Основу клинической картины алкоголизма составляют три синдрома — патологическое влечение к алкоголю, алкогольный абстинентный синдром и алкогольная деградация личности.
Эти основные синдромы относятся к общим признакам, объединяющим все клинические варианты алкоголизма. Они последовательно формируются в процессе развития заболевания. Рассмотрим каждый из основных, синдромов.
Патологическое влечение к алкоголю
Термин «патологическое влечение к алкоголю» предполагает существование непатологического влечения. Понятие «непатологическое», или «нормальное», влечение к алкоголю означает, что потребление спиртного является психологически понятным (оно служит целям наладить социальные контакты, преодолеть застенчивость, расслабиться, успокоиться и т. п.) и закреплено обычаями и традициями.
В отличие от нормального патологическое влечение к алкоголю является самодовлеющим и господствующим мотивом поведения. Потребление спиртного в этом случае не служит каким-либо определенным целям, кроме одной — достигнуть состояния опьянения, т. е. алкогольное опьянение становится самоцелью. Следовательно, патологическое влечение к алкоголю нельзя постигнуть с позиций здравого смысла, оно психологически непонятно, к нему неприложимы различные «мотивационные» объяснения. Речь идет о доминантной природе патологического влечения к алкоголю, которая определяет вытеснение прочих интересов и существенных мотивов человеческой активности. Патологическое влечение, обусловливающее неконтролируемое избыточное употребление алкоголя, сопряжено с токсическим поражением мозга и организма больного в целом. Следствием алкогольного поражения мозга, естественно, является ослабление мозговых функций, в первую очередь высших психических, что неизбежно ведет к усилению патологической доминанты со всеми свойственными алкоголизму последствиями.
Патологическое влечение к алкоголю и утрата контроля. Важнейший клинический признак алкоголизма — утрата количественного и ситуационного контроля над приемом алкоголя. Утрата количественного контроля выражается характерной фразой: «Первую рюмку беру я сам, вторая хватает меня». Это означает, что больной, начав пить, не волен вовремя остановиться и неминуемо напивается допьяна. Утрата ситуационного контроля проявляется в «сужении репертуара потребления» (определение, содержащееся в МКБ-10), когда человек продолжает потреблять алкоголь в обычном для себя стиле, не обращая внимание на разные обстоятельства — неподходящее окружение, рабочий день, возможные негативные последствия и т. д.
На пути к подобным крайним проявлениям утраты контроля эпизодически наблюдаются вполне приемлемые формы потребления спиртного, которые со временем становятся более редкими. По мнению A. M. Ludwig (1981), патологическое влечение надо рассматривать как необходимое, но не абсолютное условие утраты контроля, ибо благоприятствующие или препятствующие этому обстоятельства до поры продолжают играть свою роль, определяя характер «алкогольного» поведения. Здесь многое зависит от силы влечения и от упроченности патологической алкогольной доминанты: на начальных этапах болезни влечение обостряется в большей степени под влиянием внешних факторов, но в дальнейшем оно становится относительно автономным, подчиняясь внутренним закономерностям.
Первичное и вторичное патологическое влечение к алкоголю. С середины 50-х годов в клинической практике постепенно утвердилась тенденция различать две разновидности патологического влечения к алкоголю — первичное и вторичное.
Первичное влечение, или «психическая зависимость», появляется на фоне более или менее продолжительного воздержания от спиртного, когда уже миновали последствия алкогольной интоксикации; оно «ответственно» за возобновление потребления алкоголя. Вторичное влечение, или «физическая зависимость», возникает под влиянием выпитого алкоголя — в периоде алкогольного опьянения или в периоде похмелья; оно определяет неспособность больного удержаться от дальнейшего потребления спиртного.
Дифференциация первичного и вторичного влечения к алкоголю отражает разные механизмы его обострения, но абсолютизировать такого рода различия было бы неправильно, так как природа самого влечения в любом случае одна и та же — патологическая доминанта, которая может оживляться через внешнюю рецепцию, т. е. под влиянием окружающей среды, или через внутреннюю рецепцию, т. е. под влиянием алкоголя и связанных с ним изменений внутренней среды. В доказательство последнего A. M. Ludwig (1981) вызывал обострение патологического влечения к алкоголю путем назначения малых доз тетрагидроканнабинола, который действует на те же интероцепторы, что и алкоголь.
Феноменология и компоненты патологического влечения к алкоголю. Патологическое влечение к алкоголю представляет собой многокомпонентную структуру, в которой можно выделить все составляющие психической деятельности — идеаторную (мысленную), поведенческую (волевую, деятельностную), эмоциональную, сенсорную и вегетативную.
К идеаторным проявлениям патологического влечения к алкоголю относятся разнообразные точки зрения, убеждения и размышления больных, появление и содержание которых тесно связаны с возникновением, силой и динамикой влечения к алкоголю. Они всегда достаточно ярко отражены в высказываниях пациентов. С одной стороны, мнения и суждения больных по вопросам приема алкоголя, пьянства, лечения, весьма переменчивы, будучи «продиктованы» влечением меняющейся интенсивности, а с другой стороны, в результате личностной переработки и усвоения они могут существовать и относительно автономно, формируя «алкогольное мышление» [Thiebout H., 1945].
Примером идеаторных проявлений патологического влечения к алкоголю являются защита больным «права» употреблять алкоголь как одного из неотъемлемых прав личности, его убежденность в необходимости употреблять алкоголь — для наиболее полного удовлетворения духовных и физических потребностей, отрицание или преуменьшение собственного пьянства, игнорирование очевидных фактов, противоречивость суждений о сложившейся ситуации, тенденция к смешению причины и следствия, сомнения, колебания, поиски компромиссов по вопросам пьянства и трезвости, размышления о неизбежности пьянства, пассивное и покорное отношение к нему, горькое осознание своей неспособности противостоять тяге к спиртному.
Поведенческие проявления патологического влечения к алкоголю индивидуальны. И тем не менее они очень типичны и весьма однозначны. Входя в состав симптомокомплекса влечения, поведенческие проявления имеют большую диагностическую ценность, так как несут в себе значительную долю нозологической специфичности.
Поведенческая компонента влечения — едва ли не самый чувствительный показатель состояния конкретного больного в данное время. Смакование алкогольной тематики в беседах, стремление уклониться от лечения, недовольство больничным режимом, враждебность и оппозиционность к лицам, навязывающим трезвость, «эксперименты» с алкоголем, непоседливость, суетливость, рассеянность, просьбы о дополнительном лечении, показной пафос в осуждении пьянства — это далеко не полный перечень поведенческих признаков влечения к алкоголю у больных алкоголизмом (речь идет, разумеется, о признаках влечения в периоде более или менее длительного воздержания от алкоголя; в противном случае вполне достаточным и очевидным признаком влечения к алкоголю является само пьянство).
Эмоциональная составляющая патологического влечения к алкоголю характеризуется двумя особенностями: с одной стороны, она наиболее облигатна и обычно находится как бы на «фасаде» всего симптомокомплекса влечения, а с другой стороны (как и близкая к ней вегетативная компонента), в отличие от идеаторных и поведенческих проявлений относительно малоспецифична и диагностически неоднозначна.
Как известно, в патологии человека, в том числе и в психической, ни один из взятых в отдельности симптомов не обладает достаточной нозологической специфичностью [Снежневский А. В., 1969; Морозов Г. В., 1988], так как не может отражать многокомпонентность патогенетического механизма. Это положение касается всех перечисленных составляющих патологического влечения к алкоголю, но особенно — эмоциональной. Определить природу эмоциональных нарушений, в частности их принадлежность к патологическому влечению к алкоголю, можно только при наличии всего симптомокомплекса влечения.
Самым частым эмоциональным проявлением патологического влечения к алкоголю являются дисфорические расстройства разной тяжести — от ворчливости, недовольства, угрюмости до напряженности, подавленности, ощущения внутреннего дискомфорта, взрывчатости, агрессивности. Нередки нарушения, более близкие к депрессии: хмурый вид, необщительность, бездеятельность, неряшливость, жалобы на скуку и однообразие жизни, безразличие к окружающему. Однако от типичной депрессии они отличаются отсутствием заторможенности и характерных суточных колебаний настроения, а также экстрапунитивными тенденциями, т. е. склонностью винить во всем окружающих и судьбу, но не себя, а также отсутствием характерных для депрессии соматических расстройств.
В ряде случаев, при определенных клинических вариантах патологического влечения к алкоголю, эмоциональная компонента выражается преимущественно тревогой. При этом больного тяготят мрачные предчувствия, пугающая неопределенность будущего, ощущение беспомощности, напряженное ожидание надвигающегося «срыва»; больной не находит себе места, беспокоен, назойлив, капризен, сомневается в эффективности лечения, плохо спит.
Влечение к алкоголю у больных алкоголизмом, особенно у женщин, нередко проявляется эмоциональной лабильностью — обидчивостью, слезливостью, чувством жалости к себе, одиночества, обостренной восприимчивостью к неприятным разговорам и беседам на темы, касающиеся алкогольных и других проблем, которые вызывают волнение, сердцебиение, различные тягостные ощущения вегетативного характера. Спустя некоторое время такая реакция обычно проходит, и настроение отчасти нормализуется.
Возможны смешанные состояния, включающие тоскливость, тревожность, раздражительность и неустойчивость эмоций.
Сенсорная компонента патологического влечения к алкоголю является свидетельством активности болезненного процесса и отражает высокую интенсивность влечения. Свои ощущения больные передают в выражениях типа «зубы сводит», «сосет под ложечкой», «спазмы во рту», «раздирает», «сердце трепещет» и др. Поскольку в таких случаях интенсивность влечения не вызывает трудностей в его обнаружении, то сенсорная компонента большого диагностического значения не имеет. Тем не менее она может стать основой своеобразного клинического варианта влечения.
Вегетативное сопровождение обострений патологического влечения к алкоголю столь же разнообразно и малоспецифично, как и эмоциональное. Среди обилия вегетативных сдвигов в качестве относительно специфичных для этих состояний можно выделить «алкогольные» сновидения, которые нарушают сон, будоражат, оставляют сильное впечатление у больного, вызывают у него волнение при их воспроизведении. Они могут появляться среди полного благополучия, задолго до манифестации патологического влечения к алкоголю; затем, обычно по истечении недели, ухудшается настроение, возникают сомнения в необходимости продолжать лечение, меняется поведение и др.
Вегетативным проявлением влечения служат также мимические реакции — заметное оживление, блеск глаз, покраснение или побледнение лица, саливация, глотательные движения, облизывание губ при достаточно конкретном упоминании или разговоре о спиртных напитках.
Возможны и неспецифичные вегетативные сдвиги, представляющие собой нарушение баланса между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы; они могут быть выявлены специальными тестами (вариационная пульсометрия и др.), служат самой устойчивой составляющей синдрома патологического влечения к алкоголю и в процессе стабилизации ремиссии затухают в последнюю очередь [Дубинина Л. А., 1996].
Психопатология влечения к алкоголю. Существуют две основные формы влечения к алкоголю — тотальная (генерализованная) и парциальная (локализованная).
Тотальная (генерализованная) форма патологического влечения к алкоголю характеризуется наличием у больного довольно прочной и эмоционально насыщенной системы взглядов на роль и место алкоголя, определяющей его поведение и даже формирующей его жизненные принципы. Влечение к алкоголю владеет интересами, мыслями и представлениями больного, детерминирует круг его общения, симпатии и антипатии, оценку человеческих достоинств, тематику воспоминаний, разговоров, сновидений и т. д. «Позитивное» отношение к алкоголю порой приобретает «мировоззренческий» характер: попытки лишить его возможности употреблять алкоголь больной расценивает как покушение на его права и свободу и активно им противится. При этом нередко даже те больные, которые в прочих отношениях обнаруживают довольно высокий интеллектуальный уровень, проявляют странную неспособность разобраться в ситуации, созданной злоупотреблением алкоголем, противоречивость и однобокость суждений по этим вопросам, беспомощность при необходимости объяснить причины «срывов», поразительную непроницаемость к доводам рассудка. Больные путают причины и следствия пьянства, игнорируют очевидные факты. Следовательно, имеется искаженное и не поддающееся коррекции отражение в их сознании реальной действительности.
В стационаре, т. е. при вынужденном воздержании от алкоголя, больные часто конфликтуют, не подчиняются режиму, не участвуют в общих делах, отказываются от лечения, настойчиво, под разными предлогами стремятся к выписке. Преобладают дисфорическая окраска настроения, чувство дискомфорта, внутренней напряженности.
Все вышеперечисленное дает основание считать, что данная форма патологического влечения к алкоголю очень близка к сверхценным и паранойяльным расстройствам.
Парциальная (локализованная) форма влечения отличается тем, что оно отделено и противопоставлено личности больного. Такое влечение встречает сопротивление личности, причиняет страдание или переживается как помеха, как нечто чуждое интересам больного, служит источником внутренней напряженности и утомительной борьбы за сохранение трезвости При этом больной, как правило, осознает наличие тяги к алкоголю, способен ее предметно описать в самых живых подробностях, жалуется на нее, просит помочь, применить радикальные методы лечения. В эмоциональной сфере преобладают тревога, эмоциональная лабильность или своеобразная взбудораженность. Чем интенсивнее влечение к алкоголю, тем больше оно приобретает сенсорную окраску; при малой интенсивности влечения (например, в продромальном периоде рецидива заболевания) оно имеет форму размышлений, сомнений, представлений и воспоминаний. При очень небольшой интенсивности влечение становится неосознаваемым и проявляется лишь в усилении контрастных переживаний — горячего желания излечиться, гневного осуждения пьянства, прокламирования достоинств будущей трезвости
Итак, парциальная форма патологического влечения к алкоголю в психопатологическом отношении очень близка к навязчивым состояниям.
Кроме двух основных клинических форм, есть и промежуточные, переходные.
Феномен «сенсоризации» патологического влечения к алкоголю, связанный с увеличением его интенсивности, в некоторых случаях достигает уровня галлюцинаторных расстройств. При этом больные изредка или регулярно ощущают явственный запах и вкус водки или вина с характерным пощипыванием по краям и на кончике языка, сопровождающиеся обильным слюноотделением, чувством дискомфорта, подавленностью и тревогой.
В некоторых случаях, особенно на поздних этапах тяжело протекающего алкоголизма, влечение к алкоголю возникает в виде приступов, которые развиваются остро, внезапно, без каких-либо предваряющих или провоцирующих событий, сопровождаются бурными вегетативными колебаниями (побледнение, головокружение, сердцебиение, «спазмы» в животе и др), малодифференцированным мучительным чувством, похожим на тревогу, некоторым сужением сознания, иногда даже частичной амнезией периода максимальных расстройств При этом в поведении больного прослеживается безотчетное, слепое и властное стремление к спиртному, напоминающее автоматические действия в рамках психических эквивалентов эпилептических приступов. Характерной особенностью синдромальной структуры подобного пароксизма влечения к алкоголю является полная или почти полная редукция идеаторной компоненты, что выражается в отсутствии у больного во время приступа каких-либо размышлений, сомнений, планирования и критической оценки своих действий. Наоборот, резко усиливаются эмоциональная и вегетативная компоненты, которые, тесно переплетаясь друг с другом, приобретают ярко выраженную сенсорную окраску. Симптоматика таких приступов влечения к алкоголю сближает их с диэнцефальными пароксизмами, что говорит о заинтересованности межуточного мозга.
Помимо вышеописанных манифестных приступов патологического влечения к алкоголю, которые, как было сказано, наблюдаются сравнительно редко и на поздних этапах алкоголизма, гораздо чаще и раньше отмечается стертая и малозаметная пароксизмальная симптоматика влечения. При этом влечение имеет форму рудиментарных приступов, которые, как и манифестные, характеризуются безотчетностью, незапланированностью, внезапностью, т. е. отсутствием идеаторной составляющей, но отличаются отсутствием также и заметных эмоционально-вегетативных сдвигов. Из этого вытекает сходство с импульсивностью (по типу «короткого замыкания»): при самом искреннем и серьезном желании больные не в состоянии объяснить, как и почему, находясь в полном психическом и физическом благополучии, когда ничто не предвещало «срыв», они неожиданно для себя вдруг приняли спиртное и тут же погрузились в тяжелый запой.
Отмечавшееся сходство тотальной (генерализованной) формы патологического влечения к алкоголю с паранойяльными расстройствами (ошибочные суждения, возникающие на болезненной основе, не поддающиеся коррекции, эмоционально заряженные, монотематичные, систематизированные, определяющие поведение) не означает идентичности этим расстройствам Всякий паранойяльный бред, несмотря на его монотематичность, вырастает на базе определенных общих патологических свойств психики, нарушающих ее «созвучие» с окружающим миром («бред делает человека одиноким», по А В Снежневскому) В приведенном случае этого нет, ибо, определяясь природой ее материального носителя — патологического влечения к алкоголю, «паранойяльность» у больных алкоголизмом отличается инкапсулированностью и меньшим постоянством Напротив, она изменчива и обратима, не обладает тенденцией к саморазвитию Паранойяльность при патологическом влечении к алкоголю не коренится в психической структуре человека, являясь по отношению к ней чисто экзогенным образованием Поэтому было бы ошибочным считать больного алкоголизмом бредовым больным, с вытекающими правовыми и организационными следствиями
Сходство другой основной формы — парциальной — с навязчивыми состояниями тоже не абсолютно У больных алкоголизмом сам предмет и содержание навязчивости — употребление алкоголя имеет свойства соблазна, и переживание его чуждости интересам личности формируется лишь по мере накопления отрицательного опыта пьянства В отличие от этого подлинные навязчивости характеризуются, как правило, неприятным содержанием или нелепостью, изначально отвращающими и пугающими больного.
Сходство симптоматики патологического влечения к алкоголю с паранойяльными, навязчивыми, галлюцинаторными и пароксизмальными расстройствами свидетельствует о близости патогенетических механизмов и подсказывает пути возможного терапевтического воздействия.
