Сценарий медицинской симуляции для ИГА
Интернов хирургов 2 года обучения,
Клинический случай: «Диагностика рака легкого. Тактика обследования» (продолжительность 20 мин)
Ситуация: На прием к врачу онкологу обратился мужчина 52 лет с направлением от врача терапевта с подозрением на рак левого легкого.
Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациента
Ø Алгоритм диагностики
Конечный результат (outcomes):
Ø Поставьте окончательный диагноз
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю «Диагностика рака легкого. Тактика обследования»
| № | Критерии оценки шагов | Эталон ответа | Оценка в баллах | ||
| Выполнил правильно | Выпол-нил с замеча-ниями | Не выполнил | |||
| 1. | Сбор жалоб Выяснен ли подробно анамнез | Уточнение жалоб, время появления симптомов (кашель, одышка, кровохарканье, боли в грудной клетке и т.д.), сопутствующие заболевания (хронический бронхит, туберкулез, профессиональные заболевания), вредные привычки | |||
| 2. | Коммуникативные навыки. | Налаживание первоначального контакта с пациентом Навык снятия эмоционального напряжения и тревожности в ходе ведения опроса пациента Умение грамотно и доступно для пациента излагать свои мысли | |||
| 3. | Общий осмотр и проведение физикального обследования | Шаг 1. обращает внимание на habitus: пониженного или нормального питания, форма грудной клетки (бочкообразная, астеничная), кожные покровы (бледность,сухость, наличие расширенных вен по передней грудной стенке) Шаг 2. Пальпация периферических лимфатических узлов (шейные, надключичные) Шаг 3. Перкуссия легких: обращает внимание на изменение перкуторного звука (притупления, тупость, коробочный звук и т.д.) Шаг 4. Аускультация легких обращает внимание на ослабление или отсутствие везикулярного дыхания на стороне поражения, наличия хрипов, характер хрипов Шаг 5. Правильная техника выполнения пальпации: обязательно при расслабленном плече для подмышечных л/узлов, подключичные и надключичные лимфатические узлы пальпация со стороны спины при опущенной голове пациента. При наличии увеличенных л/узлов дать их описание и размеры Продолжительность проведения – 7 минут | |||
| 4. | Обоснование предварительного диагноза | 1.Правильно дан предварительный диагноз с учетом локализации и объективных данных. | |||
| 5. | Выставлена клиническая группа, дополнительные методы обследования | Правильно определена клиническая группа, выставлен окончательный клинический диагноз | |||
| Всего |
Текст сценария для стандартизированного актера и описание его роли
Жалобы: на сухой кашель, утомляемость, похудание, боли в левой половине грудной клетки
| Суть вопроса | Формулировка вопроса для актера | Ответ |
| Уточнение данной симптоматики | Сколько времени вас беспокоит данная симптоматика (кашель, боли в грудной клетке, утомляемость, похудание) | В течение 3 месяца. |
| Провоцирующий фактор | Что на ваш взгляд предшествовало появлению данного состояния | Частые обострения хронического бронхита в осенне-весенний периоды |
| Уточнение локализации симптомов | Имеются ли боли в грудной клетке | Да, периодически тянущие боли в левой половине грудной клетки |
| Предопухолевые заболевания | Наличие в анамнезе хронического обструктивного бронхита, туберкулеза, абсцесса, бронхоэктатической болезни, гангрены легкого, хронической пневмонии, пневмокониозов | В течение 25 лет хронический обструктивный бронхит, лечился амбулаторно и стационарно |
| Отягощающие факторы риска | Курение, профессиональные вредности (асбестоз, антракоз, берилиоз, силикоз, нефтехимическая, горнорудная, промышленность, металлургия, работа на СТО, водители, асфальтоукладчики и пр.) | Курит в течение 30 лет, работает маляром |
| Наследственность | Болел ли кто-нибудь в семье злокачественными новообразованиями (ЗНО)? | Нет |
| Какое лечение использовали | Что-нибудь принимали для того, чтобы прошла симптоматика? | Во время обострения хронического бронхита – антибиотикотерапия, отхаркивающие, десенсибилизирующая терапия, в последнее время - аналгетики |
В анамнезе: наследственность ЗНО не отягощена,в течение 25 лет хронический обструктивный бронхит.
Объективно: Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Астенического типа телосложения, рост 174 см, вес 67 кг. Кожные покровы бледные, чистые. Дыхание везикулярное, слева в нижних отделах ослабленное, единичные хрипы. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Пульс 72 в минуту. АД 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги.
Предварительный диагноз: Suspitio c-r левого легкого
Результаты обследования:
Общий анализ крови
| Оцениваемый параметр | Результат | Норма по возрасту | |
| Гемоглобин, г/дл | 120-140 | ||
| Эритроциты х1012/л | 3,7 | 4,2-5,4 | |
| Лейкоциты, х109/л | 10,6 | 4,5-10,5 | |
| Тромбоциты, х109/л | 150-400 | ||
| Нейтрофилы % | |||
| с\я % | 40-60 | ||
| п\я % | 0-3 | ||
| Эозинофилы % | 1-4 | ||
| Базофилы % | 0,5-1 | ||
| Моноциты% | 2-8 | ||
| Лимфоциты % | 20-40 | ||
| СОЭ мм/час | 3-15 |
2. Рентгенография грудной клетки:
Заключение: Suspitio периферический c-r левого легкого
«Диагностика рака легкого. Тактика обследования»
| № | Критерии оценки шагов | Эталон ответа |
| 1. | Сбор анамнеза. Заданы ли все вопросы? | Уточнение характера заболевания, жалоб, время появления симптомов. Анамнез morbi, vitaе. Наследственность. |
| 2. | Учтены ли факторы риска развития рака легкого | Хронический обструктивный бронхит, курение, работает в сфере вредного производства. |
| 3. | Правильность проведения осмотра грудной клетки и зон регионарных лимфатических узлов (перкуссия, аускультация, пальпация) | Проведено пошаговые осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация легких и регионарных лимфоузлов согласно чек-листу Дыхание везикулярное, слева в нижних отделах ослабленное, единичные хрипы. Регионарные лимфоузлы при пальпации не увеличены |
| 4. | Предварительный диагноз | Suspitio периферический c-r левого легкого |
| 5. | Определение клинической группы онкологических больных | Ia – больные с подозрением на злокачественное новообразование (ЗНО); |
| 6. | Дополнительные методы обследования для постановки окончательного диагноза | 3. Многократный анализ мокроты на атипические клетки; 4. Боковая рентгенограмма легких с целью определения локализации очага (сегмент); 5. Компьютерная томография органов грудной клетки; 6. С целью верификации - трансторакальная пункция образования под контролем; 7. УЗИ печени с целью исключения метастазирования; 8. Онкомаркеры: SCCA, NSE, КЭА, CIFRA; 7. УЗИ надключичных лимфатических узлов |
| 8. | Интерпретация показателей ОАК | ОАК-ускоренное СОЭ. |
| 9. | Интерпретация рентгенографии органов грудной клетки | Тень с неровными контурами не связанная с корнем легкого, отсутствует гиповентиляция и ателектаз |
| 10. | Интерпретация дополнительных методов обследования | 1. Многократный анализ мокроты на атипические клетки - отрицательный 2. Боковая рентгенограмма легких с целью определения локализации очага (сегмент) – определяется тень с неровными контурами, размерами 3,0*6,0 см в 6 сегменте 3. Компьютерная томография органов грудной клетки – периферический рак левого легкого, лимфатические узлы не увеличены, тень средостения без особенностей 4. С целью верификации проведена трансторакальная пункция образования. Рез-т - плоскоклеточный рак 5. УЗИ печени с целью исключения метастазирования – метастазов не выявлено 6. Онкомаркеры: SCCA, NSE, КЭА, CIFRA – все в пределах нормы, за исключением SCCA (выше нормы) 7. УЗИ надключичных лимфатических узлов – не увеличены |
| 11. | Постановка окончательного диагноза | Периферический рак левого легкого, стадия IIA(T2bN0M0) |
Оснащение симуляции:
1.Листок с заданием, сценарий для волонтера, критерии оценки шагов
2.Результаты общего анализа крови, рентенограмма легкого.
3. Часы с секундомером
Обстановка:
Учебная комната – кабинет врача онколога
Стол, 2 стула
Используемые источники:
- Периодические протоколы Диагностики и лечения ЗНО МЗ РК, КазНИИ онкологии и радиологии, Общество онкологов и радиологов, Алматы 2015 год
Разработчики: доцент Тажибаева С.Д., доцент Джакипбаева А.К.
Рецензент: зав.кафедрой КРМУ, профессор Есентаева С.Е.
