Кафедра пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета
Заведующий кафедрой: д. м. н., профессор Струтынский Андрей Владиславович
Преподаватель: к.м.н., ассистент кафедрыАвдеева Екатерина Валерьевна
История болезни.
Ф.И.О. больного: Федулова Елена Феофановна
Возраст: 75 лет Дата рождения: 02.05.1936 год.
Дата поступления: 13.04.2012 год
Дата курации: 03.05.2012 год
Основной диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения II ф. кл.
Осложнение: Хроническая сердечная недостаточность IIA стадии (III ф. кл. по NYHA)
Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь, II стадии, высокой степени риска. Распространённый остеохондроз позвоночника.
Куратор: студентка 3го курса 306 «а» группы
Москва, 2012г.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1.Ф.И.О.: Федулова Елена Феофановна.
2. Пол: женский.
3. Возраст: 75 лет.
4. Дата рождения: 02.05.1936 год
5. Постоянное место жительства: Россия г.Москва, ул.Матвеевская д.28 к.1 кв.65.
6. Профессия: Пенсионер (ранее работала начальником транспорта)
7. Дата поступления: 13.04.2012 год
8. Дата курации: 03.05.2012 год
ЖАЛОБЫ
Больная жалуется на давящие, сжимающие боли за грудиной, иррадиирущие под левую лопатку, возникающие при физической нагрузке (ходьба обычным шагом 800м. и более), проходящими в покое через 5-7 минут; одышку при физической нагрузке; на повышение АД, сопровождающееся головными болями в затылочной области; на перебои в работе сердца (ощущение нарушения ритма); слабость.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi).
Со слов больной известно, что длительное время (с 2002 года) страдает гипертонической болезнью с повышением АД до 180/100 мм рт. ст. В течении 5 лет больная отмечает у себя боли давящего характера загрудинной локализации, иррадиирущие под левую лопатку, возникающие после физической нагрузки (ходьба обычным шагом более 800м или подъем на 2-3 этаж), проходящие в покое в течении 5-7 минут. Амбулаторно регулярно принимает кардиотропные препараты: Кардикет, Энап, Атенолол, Аспирин.
Ухудшение состояния в течение 10 дней: Появились нестабильные цифры АД, понизилась толерантность к физической нагрузке, увеличилась одышка при незначительной физической нагрузке. Обратилась к кардиологу в поликлинику по месту жительства. Проведена коррекция кардиотропной терапии.
Однако, 13 апреля появилась головная боль, резко поднялось АД до 180/100. Вызвала Скорую помощь. Госпитализирована.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)
Краткие биографические данные: родилась 02.05.1936 года в сельской местности Кочугурово-Выселки Рязанской области в семье простых рабочих, 8-м ребенком по счету. В развитии не отставала от сверстников. Образование среднее.
Семейно-половой анамнез: начало менструального цикла – 13лет, по течению -систематические. В 22 года вступила в брак. Было 2 аборта,1 выкидыш,2 ребенка здоровых. Климакс начался в 47 лет, без приливов. Пациентка замужем, имеет 2 детей.
Трудовой анамнез: трудовая деятельность началась с 15 лет, в последующем работала начальником транспорта в 3 смены. В настоящее время пенсионерка. Профессиональные вредности-пыль.
Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту удовлетворительные. Проживание в экологически неблагоприятных зонах отрицает.
Питание: регулярное, полноценное.
Вредные привычки: отрицает.
Перенесенные заболевания: ИБС, в 1975 году была проведена аппендэктомия.
Эпидемиологический анамнез: ВИЧ, гепатиты, сифилис, туберкулез, контакт с инфицированными больными отрицает.
Аллергологический анамнез: аллергия на анальгин; на пыль; на пищевые продукты и запахи, а именно: цитрусовые, яйца. Проявлением вышеперечисленных аллергических реакций является крапивница. Аллергия на пыльцу – сезонная.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
Общий осмотр
Общее состояние больного: средней тяжести.
Сознание: ясное.
Положение: активное.
Конституциональный тип: гиперстенический.
Рост: 165 см. Масса тела: 73 кг.
Осанка: сутулая.
Походка: медленная.
Температура тела: 36,4°С.
Выражение лица: спокойное.
Кожные покровы, придатки кожи: кожные покровы бледно-розового цвета.
Высыпаний, рубцов, трофических изменений, видимых опухолей нет. Сосудистые изменения-телеангиоэктазии, единичные на передней поверхности грудной клетки. Кровоизлияния-на переднелатеральной поверхности верхней трети бедра после инъекций. Кожа сухая, тургор снижен. Форма ногтей обычная, не изменена, наблюдается поперечная исчерченность.
Видимые слизистые: влажные, цвет розовый, высыпаний нет.
Зев: стенки зева розового цвета, миндалины не увеличены.
Склеры: небольшая иктеричность.
Подкожно-жировая клетчатка: развитие умеренное, места наибольшего отложения жира-на животе, бедрах; симметричная отечность голеней к вечеру мягкая по консистенции (больная носит компрессионное белье)
Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные узлы. Спаянности с окружающими тканями нет, подвижные, эластичные, безболезненны.
Затылочные,задние и передние шейные, подъязычные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые,подколенные - не пальпируются.
Мышцы: степень развития удовлетворительная, тонус снижен, симметричен, безболезненны при пальпации.
Кости: деформация грудной клетки (конусовидной формы), болезненности при ощупывании и поколачивании нет.
Суставы: остеохондроз
Система органов дыхания
Жалоб на кашель, удушье больная не предъявляет. Одышка при физической нагрузке (подъем на 2-3 этаж).Болезненность в области 2-3го межреберья грудной клетки,слева, сжимающего характера, иррадиирует под левую лопатку.
Осмотр: нос: нормальной формы, дыхание через нос свободное. Отделений из носа и носовых кровотечений нет. Гортань без деформаций и припухлостей, голос громкий, чистый. Грудная клетка нормастенической формы, лопатки и ключицы выступают умеренно; соотношение переднезаднего размера к боковому 1:1. Наблюдается искривление грудной части позвоночника влево, кифосколиоз. Окружность грудной клетки- 120 см, объем на вдохе- 125 см, объем на выдохе-118 см, дыхательная экскурсия составляет 5см. Тип дыхания: грудной, наблюдается отставание в дыхании правой половины грудной клетки. Дыхание не глубокое, ритмичное. Частота дыхания 19 движ/мин.
При пальпации: болезненных участков нет, эластичность грудной клетки незначительно снижена. Голосовое дрожание не изменено, одинаковое и симметричное с обеих сторон.
При перкуссии: при сравнительной перкуссии над легкими выслушивается ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
| Верхняя граница легких | Справа: | Слева: |
| Высота стояния верхушек спереди | На 4 см выше ключицы | На 4 см выше ключицы |
| Высота стояния верхушек сзади | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
| Ширина полей Кренинга | 6 см | 6 см |
| Нижняя граница легких: | ||
| По окологрудинной линии | 6 ребро | 6 ребро |
| По передней подмышечной линии | 6 ребро | 6 ребро |
| По средней подмышечной линии | 7 ребро | 7 ребро |
| По задней подмышечной линии | 8 ребро | 8 ребро |
| По лопаточной линии | Остистый отросток 10 грудного позвонка | Остистый отросток 10 грудного позвонка |
| По околопозвоночной линии | Остистый отросток 11 грудного позвонка | Остистый отросток 11 грудного позвонка |
При аускультации: на симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. В нижних отделах легких с обеих сторон выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония ослаблена, одинакова с обеих сторон на симметричных участках.
Система органов кровообращения
Жалобы: на сжимающие, давящие загрудинные боли, возникающие при физической нагрузке (ходьба обычным шагом 800м. и более), проходящими в покое через 5-7 минут; одышку при физической нагрузке; на повышение АД; на перебои в работе сердца (ощущение нарушения ритма).
Осмотр: Патологических изменений яремных вен не выявлено, наблюдается «пляска каротид» пульс на обеих сонных артериях слабого наполнения. Выпячиваний в области сердца не выявлено, патологической пульсации не наблюдается.
При пальпации: верхушечный толчок локализован в 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, усилен, разлитой, пальпируется сердечный толчок, эпигастральной пульсации не выявлено.
При перкуссии: Границы сердца расширены влево +1 см (левая граница сердца располагается на уровне 5го межреберья на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии)
Относительная тупость сердца:
Границы: правая - на 1 см вправо от правого края грудины
левая – на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии
верхняя – на уровне 3 ребра
Поперечник относительной тупости сердца-15 см.
Ширина сосудистого пучка- 8 см
Конфигурация сердца: изменена за счет расширения сосудистого пучка
Абсолютная тупость сердца:
Границы: правая – по левому краю грудины
левая – на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
верхняя – на уровне 4 ребра
При аускультации: Пульс ритмичный. АД 140/80 мм рт. ЧСС 77 уд./мин. Пульс 77 уд./мин
- В 1й точке аускультации имеется ослабление I тона.
- Во 2й точке аускультации акцент II тона на аорте.
- В 3й точке аускультации патологии не выявлено.
- В 4й точке аускультации патологии не выявлено.
- В 5й точке аускультации патологии не выявлено.
Исследование сосудов: При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей(подключичных, подмышечных, плечевых, бедренных, подколенных) а также в проекциях височных, сонных артерий Шейные вены не набухшие, как положительной так и отрицательной пульсации не наблюдается. Вены брюшной стенки не расширены. Поверхностные вены нижних конечностей варикозно расширены, относительно безболезненны. Артериальный пульс: 77, pulsus differens не выявлен. АД: на правой руке 160/90 мм рт. ст.; на левой 155/100 мм рт. ст.
Желудочно-кишечный тракт.
Жалоб со стороны органов пищеварения больная не предъявляет. Аппетит сохранен, стул нерегулярный – запоры до 5 дней, оформленный, коричневого цвета; признаков желудочного, пищеводного, кишечного, геморроидального кровотечения не выявлено.
Осмотр: полость рта: язык розовый влажный, сосочковый слой развит хорошо, чистый. Трещины и язвы отсутствуют. Состояние зубов нормальное. Десны, мягкое и твердое небо розовые; геморрагии, изъязвления отсутствуют. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимых перистальтики, венозных коллатералей не обнаружено.
При перкуссии: кишечный тимпанит по всей поверхности брюшной стенки. Наличие в брюшной полости свободной или осумкованной жидкости не обнаружено.
При пальпации: поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий безболезненный во всех отделах. Расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии, пупочной грыжи, бедренных, паховых грыж нет. симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные. Поверхностных расположенных опухолевидных образований не обнаружено.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка-определяется в левой подвздошной области в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью, диаметром 2 см,не урчащий, редкоперистальтирующий; слепая кишка-пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной третей правой линии, в виде мягко-эластического образования, диаметром в 2 см, безболезненно, с ровной поверхностью, смещается при пальпации; поперечно-ободочная кишка: пальпируется в виде поперечно расположенного цилиндра умеренно плотной консистенции, диаметром 4 см, подвижного при пальпации, безболезненного, не урчащего; восходящая и нисходящая ободочные кишки не пальпируются; большая кривизна желудка(нижняя граница желудка)- определяется по обе стороны от средней линии тела на 2 см выше пупка, пальпируется в виде валика на протяжении 10 см; привратник –определяется в треугольнике, образованном нижним краем печени справа от средней линии и горизонтальной линией проведенной на 3 см выше пупка. Пальпируется в виде небольшого короткого цилиндра диаметром 1 см, то появляется, то исчезает при пальпации. Опухолей желудка и кишечника не обнаружено, свободной жидкости в брюшной полости нет.
При аускультации: перистальтика кишечника выслушивается. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не определяются.
Жалоб на болезненность в области печени и желчного пузыря больной не предъявляет.
Осмотр: выпячивания в области правого подреберья о ограничения в этой области в дыхании нет.
При перкуссии: границы печени по Курлову: верхняя граница абсолютной тупости печени: по средино-ключичной линии, верхний край абсолютной тупости сердца на уровне 6-ого ребра, снизу на уровне реберной дуги: по средино-ключичной линии снизу, нижняя граница абсолютной тупости печени определяется в точке разделяющей верхнюю и среднюю треть расстояния от мечевидного отростка до пупка. Граница печени по левой реберной дуге определяется на уровне парастернальной линии, размеры по правой срединно-ключичной линии 8см; по передней срединной линии 9см; по левой реберной дуге 7 см. Симптом Ортнера отрицательный.
При пальпации: нижний край печени прощупывается на 2 см ниже правой реберной дуги по срединно-ключичной линии,край печени острый, ровный, мягкий, легко подворачивается, безболезненный, эластичный, поверхность гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Кера, Георгиевского, Лепене отрицательны.
При аускультации: шум трения брюшины в области правого подреберья не выслушивается.
Селезенка:
Жалоб на болезненность в области селезенки больной не предъявляет.
Осмотр: ограниченного выпячивания в области левого подреберья не обнаружено, ограничения этой области в дыхании нет.
При перкуссии: продольный размер селезенки 7 см, поперечный размер-5 см.
При пальпации: селезенка не пальпируется.
Поджелудочная железа:
Жалобы: болей в верхних отделах живота (в области поджелудочной железы), в том числе опоясывающего характера нет. Тошноты, рвоты, увеличенного газообразования нет.
При пальпации:не пальпируется.
