Система органов кровообращения. Кафедра пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета

Кафедра пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета

Заведующий кафедрой: д. м. н., профессор Струтынский Андрей Владиславович

Преподаватель: к.м.н., ассистент кафедрыАвдеева Екатерина Валерьевна

История болезни.

 

Ф.И.О. больного: Федулова Елена Феофановна

 

Возраст: 75 лет Дата рождения: 02.05.1936 год.

 

Дата поступления: 13.04.2012 год

 

Дата курации: 03.05.2012 год

 

 

Основной диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения II ф. кл.

Осложнение: Хроническая сердечная недостаточность IIA стадии (III ф. кл. по NYHA)

Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь, II стадии, высокой степени риска. Распространённый остеохондроз позвоночника.

 

Куратор: студентка 3го курса 306 «а» группы

Москва, 2012г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1.Ф.И.О.: Федулова Елена Феофановна.

2. Пол: женский.

3. Возраст: 75 лет.

4. Дата рождения: 02.05.1936 год

5. Постоянное место жительства: Россия г.Москва, ул.Матвеевская д.28 к.1 кв.65.

6. Профессия: Пенсионер (ранее работала начальником транспорта)

7. Дата поступления: 13.04.2012 год

8. Дата курации: 03.05.2012 год

 

 

ЖАЛОБЫ

Больная жалуется на давящие, сжимающие боли за грудиной, иррадиирущие под левую лопатку, возникающие при физической нагрузке (ходьба обычным шагом 800м. и более), проходящими в покое через 5-7 минут; одышку при физической нагрузке; на повышение АД, сопровождающееся головными болями в затылочной области; на перебои в работе сердца (ощущение нарушения ритма); слабость.

 

 

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi).

Со слов больной известно, что длительное время (с 2002 года) страдает гипертонической болезнью с повышением АД до 180/100 мм рт. ст. В течении 5 лет больная отмечает у себя боли давящего характера загрудинной локализации, иррадиирущие под левую лопатку, возникающие после физической нагрузки (ходьба обычным шагом более 800м или подъем на 2-3 этаж), проходящие в покое в течении 5-7 минут. Амбулаторно регулярно принимает кардиотропные препараты: Кардикет, Энап, Атенолол, Аспирин.

Ухудшение состояния в течение 10 дней: Появились нестабильные цифры АД, понизилась толерантность к физической нагрузке, увеличилась одышка при незначительной физической нагрузке. Обратилась к кардиологу в поликлинику по месту жительства. Проведена коррекция кардиотропной терапии.

Однако, 13 апреля появилась головная боль, резко поднялось АД до 180/100. Вызвала Скорую помощь. Госпитализирована.

 

 

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные: родилась 02.05.1936 года в сельской местности Кочугурово-Выселки Рязанской области в семье простых рабочих, 8-м ребенком по счету. В развитии не отставала от сверстников. Образование среднее.

Семейно-половой анамнез: начало менструального цикла – 13лет, по течению -систематические. В 22 года вступила в брак. Было 2 аборта,1 выкидыш,2 ребенка здоровых. Климакс начался в 47 лет, без приливов. Пациентка замужем, имеет 2 детей.

Трудовой анамнез: трудовая деятельность началась с 15 лет, в последующем работала начальником транспорта в 3 смены. В настоящее время пенсионерка. Профессиональные вредности-пыль.

Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту удовлетворительные. Проживание в экологически неблагоприятных зонах отрицает.

Питание: регулярное, полноценное.

Вредные привычки: отрицает.

Перенесенные заболевания: ИБС, в 1975 году была проведена аппендэктомия.

Эпидемиологический анамнез: ВИЧ, гепатиты, сифилис, туберкулез, контакт с инфицированными больными отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергия на анальгин; на пыль; на пищевые продукты и запахи, а именно: цитрусовые, яйца. Проявлением вышеперечисленных аллергических реакций является крапивница. Аллергия на пыльцу – сезонная.

 

 

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Общий осмотр

Общее состояние больного: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Конституциональный тип: гиперстенический.

Рост: 165 см. Масса тела: 73 кг.

Осанка: сутулая.

Походка: медленная.

Температура тела: 36,4°С.

Выражение лица: спокойное.

Кожные покровы, придатки кожи: кожные покровы бледно-розового цвета.
Высыпаний, рубцов, трофических изменений, видимых опухолей нет. Сосудистые изменения-телеангиоэктазии, единичные на передней поверхности грудной клетки. Кровоизлияния-на переднелатеральной поверхности верхней трети бедра после инъекций. Кожа сухая, тургор снижен. Форма ногтей обычная, не изменена, наблюдается поперечная исчерченность.

Видимые слизистые: влажные, цвет розовый, высыпаний нет.

Зев: стенки зева розового цвета, миндалины не увеличены.

Склеры: небольшая иктеричность.

Подкожно-жировая клетчатка: развитие умеренное, места наибольшего отложения жира-на животе, бедрах; симметричная отечность голеней к вечеру мягкая по консистенции (больная носит компрессионное белье)

Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные узлы. Спаянности с окружающими тканями нет, подвижные, эластичные, безболезненны.

Затылочные,задние и передние шейные, подъязычные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые,подколенные - не пальпируются.

Мышцы: степень развития удовлетворительная, тонус снижен, симметричен, безболезненны при пальпации.

Кости: деформация грудной клетки (конусовидной формы), болезненности при ощупывании и поколачивании нет.

Суставы: остеохондроз

 

Система органов дыхания

Жалоб на кашель, удушье больная не предъявляет. Одышка при физической нагрузке (подъем на 2-3 этаж).Болезненность в области 2-3го межреберья грудной клетки,слева, сжимающего характера, иррадиирует под левую лопатку.

Осмотр: нос: нормальной формы, дыхание через нос свободное. Отделений из носа и носовых кровотечений нет. Гортань без деформаций и припухлостей, голос громкий, чистый. Грудная клетка нормастенической формы, лопатки и ключицы выступают умеренно; соотношение переднезаднего размера к боковому 1:1. Наблюдается искривление грудной части позвоночника влево, кифосколиоз. Окружность грудной клетки- 120 см, объем на вдохе- 125 см, объем на выдохе-118 см, дыхательная экскурсия составляет 5см. Тип дыхания: грудной, наблюдается отставание в дыхании правой половины грудной клетки. Дыхание не глубокое, ритмичное. Частота дыхания 19 движ/мин.

При пальпации: болезненных участков нет, эластичность грудной клетки незначительно снижена. Голосовое дрожание не изменено, одинаковое и симметричное с обеих сторон.

При перкуссии: при сравнительной перкуссии над легкими выслушивается ясный легочный звук.

 

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких	Справа:	Слева:
Высота стояния верхушек спереди	На 4 см выше ключицы	На 4 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Ширина полей Кренинга	6 см	6 см
Нижняя граница легких:
По окологрудинной линии	6 ребро	6 ребро
По передней подмышечной линии	6 ребро	6 ребро
По средней подмышечной линии	7 ребро	7 ребро
По задней подмышечной линии	8 ребро	8 ребро
По лопаточной линии	Остистый отросток 10 грудного позвонка	Остистый отросток 10 грудного позвонка
По околопозвоночной линии	Остистый отросток 11 грудного позвонка	Остистый отросток 11 грудного позвонка

 

При аускультации: на симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. В нижних отделах легких с обеих сторон выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония ослаблена, одинакова с обеих сторон на симметричных участках.

 

Система органов кровообращения

Жалобы: на сжимающие, давящие загрудинные боли, возникающие при физической нагрузке (ходьба обычным шагом 800м. и более), проходящими в покое через 5-7 минут; одышку при физической нагрузке; на повышение АД; на перебои в работе сердца (ощущение нарушения ритма).

Осмотр: Патологических изменений яремных вен не выявлено, наблюдается «пляска каротид» пульс на обеих сонных артериях слабого наполнения. Выпячиваний в области сердца не выявлено, патологической пульсации не наблюдается.

При пальпации: верхушечный толчок локализован в 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, усилен, разлитой, пальпируется сердечный толчок, эпигастральной пульсации не выявлено.

При перкуссии: Границы сердца расширены влево +1 см (левая граница сердца располагается на уровне 5го межреберья на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии)

Относительная тупость сердца:

Границы: правая - на 1 см вправо от правого края грудины

левая – на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии

верхняя – на уровне 3 ребра

Поперечник относительной тупости сердца-15 см.

Ширина сосудистого пучка- 8 см

Конфигурация сердца: изменена за счет расширения сосудистого пучка

Абсолютная тупость сердца:

Границы: правая – по левому краю грудины

левая – на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

верхняя – на уровне 4 ребра

При аускультации: Пульс ритмичный. АД 140/80 мм рт. ЧСС 77 уд./мин. Пульс 77 уд./мин

- В 1й точке аускультации имеется ослабление I тона.

- Во 2й точке аускультации акцент II тона на аорте.

- В 3й точке аускультации патологии не выявлено.

- В 4й точке аускультации патологии не выявлено.

- В 5й точке аускультации патологии не выявлено.

 

Исследование сосудов: При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей(подключичных, подмышечных, плечевых, бедренных, подколенных) а также в проекциях височных, сонных артерий Шейные вены не набухшие, как положительной так и отрицательной пульсации не наблюдается. Вены брюшной стенки не расширены. Поверхностные вены нижних конечностей варикозно расширены, относительно безболезненны. Артериальный пульс: 77, pulsus differens не выявлен. АД: на правой руке 160/90 мм рт. ст.; на левой 155/100 мм рт. ст.

 

Желудочно-кишечный тракт.

Жалоб со стороны органов пищеварения больная не предъявляет. Аппетит сохранен, стул нерегулярный – запоры до 5 дней, оформленный, коричневого цвета; признаков желудочного, пищеводного, кишечного, геморроидального кровотечения не выявлено.

Осмотр: полость рта: язык розовый влажный, сосочковый слой развит хорошо, чистый. Трещины и язвы отсутствуют. Состояние зубов нормальное. Десны, мягкое и твердое небо розовые; геморрагии, изъязвления отсутствуют. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимых перистальтики, венозных коллатералей не обнаружено.

При перкуссии: кишечный тимпанит по всей поверхности брюшной стенки. Наличие в брюшной полости свободной или осумкованной жидкости не обнаружено.

При пальпации: поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий безболезненный во всех отделах. Расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии, пупочной грыжи, бедренных, паховых грыж нет. симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные. Поверхностных расположенных опухолевидных образований не обнаружено.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка-определяется в левой подвздошной области в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью, диаметром 2 см,не урчащий, редкоперистальтирующий; слепая кишка-пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной третей правой линии, в виде мягко-эластического образования, диаметром в 2 см, безболезненно, с ровной поверхностью, смещается при пальпации; поперечно-ободочная кишка: пальпируется в виде поперечно расположенного цилиндра умеренно плотной консистенции, диаметром 4 см, подвижного при пальпации, безболезненного, не урчащего; восходящая и нисходящая ободочные кишки не пальпируются; большая кривизна желудка(нижняя граница желудка)- определяется по обе стороны от средней линии тела на 2 см выше пупка, пальпируется в виде валика на протяжении 10 см; привратник –определяется в треугольнике, образованном нижним краем печени справа от средней линии и горизонтальной линией проведенной на 3 см выше пупка. Пальпируется в виде небольшого короткого цилиндра диаметром 1 см, то появляется, то исчезает при пальпации. Опухолей желудка и кишечника не обнаружено, свободной жидкости в брюшной полости нет.

При аускультации: перистальтика кишечника выслушивается. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не определяются.

Жалоб на болезненность в области печени и желчного пузыря больной не предъявляет.

Осмотр: выпячивания в области правого подреберья о ограничения в этой области в дыхании нет.

При перкуссии: границы печени по Курлову: верхняя граница абсолютной тупости печени: по средино-ключичной линии, верхний край абсолютной тупости сердца на уровне 6-ого ребра, снизу на уровне реберной дуги: по средино-ключичной линии снизу, нижняя граница абсолютной тупости печени определяется в точке разделяющей верхнюю и среднюю треть расстояния от мечевидного отростка до пупка. Граница печени по левой реберной дуге определяется на уровне парастернальной линии, размеры по правой срединно-ключичной линии 8см; по передней срединной линии 9см; по левой реберной дуге 7 см. Симптом Ортнера отрицательный.

При пальпации: нижний край печени прощупывается на 2 см ниже правой реберной дуги по срединно-ключичной линии,край печени острый, ровный, мягкий, легко подворачивается, безболезненный, эластичный, поверхность гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Кера, Георгиевского, Лепене отрицательны.

При аускультации: шум трения брюшины в области правого подреберья не выслушивается.

 

Селезенка:

Жалоб на болезненность в области селезенки больной не предъявляет.

Осмотр: ограниченного выпячивания в области левого подреберья не обнаружено, ограничения этой области в дыхании нет.

При перкуссии: продольный размер селезенки 7 см, поперечный размер-5 см.

При пальпации: селезенка не пальпируется.

 

Поджелудочная железа:

Жалобы: болей в верхних отделах живота (в области поджелудочной железы), в том числе опоясывающего характера нет. Тошноты, рвоты, увеличенного газообразования нет.

При пальпации:не пальпируется.