IV. Міжпредметна інтеграція.

Національний медичний університет ім. 0.0.Богомольця

Кафедра хірургії стоматологічного факультету

 

Методична розробка

До практичного заняття

для студентів ІV курсу на тему:

". Ушкодження грудної клiтки. Пневмоторакс. Гемоторакс. Забій і тампонада серця. Нестабільна грудна клітка. Класифікація. Дiагностика та лiкування на етапах медичної евакуації.”

 

 

Склав: Піотрович С.М.

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

На методичній нараді кафедри

________2012 р. протокол № ____

Зав.каф.хірургії стомат. ф-ту,

професор М.І.Тутченко

 

Київ - 2012

 

Навчальний предмет: хірургія.

Курс: четвертий.

Факультет: стоматологічний.

Кількість навчальних годин: 2 год.

І.Актуальність теми.

Пошкодження грудної клітини відносяться до розряду важких пошкоджень, які досить часто супроводжуються летальними наслідками. Вони відрізняються великою різноманітністю клінічної картини, потребують, як правило, надання невідкладної допомоги, іноді в екстремальних умовах. Зустрічаються надзвичайно часто як в мирний час, так і в військовий час. Тому, знання діагностики та загальних принципів надання допомоги хворим з пошкодженнями грудної клітини необхідно лікарю будь якого фаху,що і робить необхідність вивчення цієї теми надзвичайно актуальною.

II. Навчальні цілі заняття:

А-1. Студент повинен засвоїти методику обстеження хворих з пошкодженнями органів грудної клітки, а також познайомитись із загальними принципами лікування подібних хворих.

А-2. Студент повинен знати:

- основи діагностики різноманітних видів пошкоджень грудної клітини, використовуючи дані анамнезу, об'єктивного обстеження,
лабораторних, рентгенологічних та ендоскопічних методів дослідження;

- класифікації різних видів пошкоджень грудної клітини;

- симптоматику різних видів пошкоджень органів грудної клітини;

- основи діагностики різних видів пошкоджень грудної клітини;

- основні принципи надання невідкладної допомоги хворим з пошкодженями грудної клітки.

- А-3. Студент повинен вміти:

- володіти методами загального клінічного обстеження хірургічних
хворих (збором анамнезу, пальпацією, перкусією, аускультацією,
особливо органів грудної порожнини);

- оцінювати загальний стан хворих з урахуванням змін основних
показників гомеостазу;

- правильно оцінити рентгенологічну семіотику пошкоджень грудної
клітини та правильно читати рентгенограми;

- орієнтуватись в механізмі дії основних препаратів, які використовують
для проведення інтенсивної інфузійної терапії, препаратів, що впливають
на серцево-судинну, легеневу, сечовидільну системи, анальгетиків,
антибіотиків.

ІІІ. Виховні цілі.

Сформувати деонтологічні принципи роботи з хворими з ушкодженнями грудної клітки.

Оволодіти навиками встановлення психологічного контакту та створення атмосфери довіри між лікарем та хворим з ушкодженнями грудної клітки.

Сформувати почуття відповідальності за своєчасну діагностику данної патології, що дасть можливість попередити ускладнення та тяжкий перебіг захворювання у хворих з ушкодженнями грудної клітки.

Сформувати уявлення про основни психотерапевтичного підходу до хворих з даною патологією.

IV. Міжпредметна інтеграція.

Назва дисципліни та відповідні кафедри	Знати	Вміти
Нормальна анатомія	Будову грудної клітки та її органів	Визначати кісткові складові грудної клітки
Загальна хірургія з доглядом за хворими	Поняття про торакальну травму, її класифікацію та морфологію	Надати першу допомогу постраждалим з пошкодженням грудної клітини
	Асептика і антисептика	Вміти дотримуватись вимог щодо профілактики внутрішньолікарняної інфекції
	Догляд за хірургічними хворими	Вміти здійснювати догляд за хворими з травматичними пошкодженнями грудної клітини з урахуванням важкості загального стану
Пропедевтика внутрішніх хвороб	Методика обстеження хворих	Проводити перкусії, аускультацію, пальпацію грудної клітки
Патофізіологія	Порушення гомеостазу	Вміти дати оцінку загального стану хворого
Фармакологія	Фармакологічну дію необхідних препаратів	Вміти призначати консервативне лікування (інтенсивна терапія, корекція порушень гомеостазу) при пошкодженнях грудної клітини

V. Зміст теми заняття.

Пошкодження грудної клітини відносяться до розряду важких пошкоджень, які досить часто супроводжуються летальними наслідками. Вони відрізняються великою різноманітністю клінічної картини, потребують, як правило, надання невідкладної допомоги, іноді в екстремальних умовах. Зустрічаються надзвичайно часто як в мирний час, так і в військовий час. Загальноприйнятою класифікацією являється є класифікація за Романенко А.Є. (1982).

Перелом ребер характеризується болем в зоні пошкодження, який посилюється при диханні, кашлі та зміні положення тіла. У більшості хворих виявляється хруст ребер. При огляді спостерігається відставання пошкодженої половини грудної клітки під час дихання. При аускультації – ослаблене дихання в зв’язку з обмеженою екскурсією грудної клітки, на рентгенограмі – порушення цілості ребер.

При переломах грудини скарги на сильний біль в місці перелому, при огляді наявна деформація, а при пальпації – сильний больовий синдром. При повних переломах грудини наявне порушення цілості кортикальних пластинок із зміщенням.

Пневмоторакс- патологічний стан, що характеризується скопиченням повітря між вісцеральною та парієтальною плеврою. Виникає при пошкодженні легені або грудної стінки і супроводжується частковим, субтотальним або тотальним колапсом легені.

Класифікація.

За поширеністю процесу:

1.Однобічний.

2.Двобічний

За ступенем колапсу легені:

1. Частковий (до 1/3 обєму)

2. Субтотальний (до 2/3 обєму)

3. Тотальний (більше 2/3 обєму)

За механізмом виникнення:

1. Закритий

2. Відкритий

3. Клапанний

Закритий пневмоторакс виникає внаслідок пошкодження вісцеральної плеври або легені уламком ребра, за умови, що отвір, через який повітря проникало в плевральну порожнину закрився.

Відкритий пневмоторакс виникає внаслідок дефекту грудної стінки і супроводжується вільним надходженням повітря у плевральну порожнину під час вдиху, а при видиху - назовні.

Клапанний пневмоторакс виникає при пошкодженні легеневої тканини з утворенням клапана, коли повітря надходить в плевральну порожнину під час вдиху, а під час видиху не виходить назовні, що призводить до повного колапсу легені, зміщення середостіння, перегину великих судин.

Основні клінічні симптоми: біль, задишка в спокої, при огляді відставання ураженої половини в диханні, відсутність голосового тремтіння при пальпації, при перкусії наявний коробковий звук, при аускультації – ослаблення або відсутність дихальних шумів, іноді амфоричне дихання. Рентгенологічна картина дає можливість встановити остаточний діагноз.

Клапанний пневмоторакс супроводжується розвитком підшкірної емфіземи, що проявляється типовим хрустом при пальпації.

Підшкірна емфізема-накопичення повітря в підшкірній клітковині. Виділяють: обмежену, поширену, тотальну.

Симптоми: Збільшення в обємі грудної клітки, потовщення шиї, одутловатість обличчя, підшкірна крепітація

При розвитку медіастінальної емфіземи наростають симптоми здавлення верхньої порожнистої вени – ціаноз та набряк обличчя та шиї, пульсація вен шиї, 0прогресуюча тахікардія з падінням систолічного та ростом діастолічного тиску.

ГЕМОТОРАКС - патологічний стан, що характеризується скопиченням крові між вісцеральною та парієтальною плеврою. Виникає при пошкодженні легені або грудної стінки.

Класифікація:

За поширеністю процесу:

1.Однобічний.

2.Двобічний

За величиною крововтрати:

1. Малий (до 10% обєму ОЦК)

2. Середній (від 10% до 20% обєму ОЦК)

3. Великий (від 20% до40% обєму ОЦК)

4. Тотальний (більше 40% обєму ОЦК)

За тривалістю кровотечі:

1. Із кровотечею яка продовжується

2. Із зупиненою кровотечею

Гемоторакс проявляється загальною слабкістю, задишкою, кашлем. Шкірні покриви бліді, тахікардія, зниження АТ. При перкусії укорочення перкуторного звуку, при аускультації дихання не прослуховується. На рентгенограмі інтенсивне гомогенне затемнення на боці ураження з косим верхнім контуром (лінія Дамуазо), при тотальному гемотораксі – повне затемнення плевральної порожнини та зміщення органів середостіння у здоровий бік. Пункція плевральної порожнини – наявність крові.

Відкриті пошкодження в діагностичному плані більш прості, так як локалізація рани, її характер і клінічні прояви зі сторони серцево-судинної системи та органів дихання дозволяють вирішити питання про наявність їх травми, і в залежності від цього використати допоміжні методи діагностики (рентгенографія, пункція плевральної порожнини).

До особливо небезпечних травм грудної клітки відносяться рани серця з розвитком тампонади, відриви трахеї та бронхів, що призводять до обструкції дихальних шляхів з порушенням дихання та зупинкою серця.

Лікування травм грудної клітки повинно бути невідкладним з госпіталізацією травмованих в торакальне відділення.

Невідкладна допомога на догоспітальному етапі:

1) При переломах ребер та грудини – введення знеболюючих та накладання фіксуючих пов’язок.

2) При закритому пневмотораксі – введення знеболюючих, при тотальному – відсмоктування повітря із плевральної порожнини, особливо при довготривалій транспортировці в тора кальне відділення.

3) При відкритому пневмотораксі – введення знеболюючих та кардіотонічних препаратів, і основне – накладання оклюзійної герметичної пов’язки.

4) При клапанному пневмотораксі – знеболюючі та пункція плевральної порожнини в 2 міжребірї по середньоключичній лінії з залишенням голки, профілактичні заходи по попередженню шока.

5) При гемотораксі – поряд із знеболюванням необхідне введення гемостатичних препаратів (хлорид кальцію, вікасол, гемофобін).

6) При тампонаді серця по можливості проведення пункції перикарду з залишенням голки на період траспортировки.

Інші важкі травми органів грудної клітки потребують проведення профілактичних заходів з метою попередження шоку на період транспортировки.

Госпітальний етап:

З метою ліквідації болю застосовують:

- ваго-симпатичну блокаду за Вишневським;

- спирт-новокаїнову блокаду місць переломів;

- паравертебральну блокаду.

При флотуючих переломах ребер і грудини виконують зовнішню їх фіксацію, або використовують остеосинтез ребер і грудини за допомогою танталових скріпок.

При закритому пневмотораксі застосовують плевральну пункцію з введенням антибіотиків.

При відкритому пневмотораксі виконують ПХО рани з ревізією плевральної порожнини з подальшим закритим дренуванням плевральної порожнини.

При клапанному пневмотораксі застосовується торакоскопічна операція або торакотомія з дренуванням плевральної порожнини. Хворим призначають антибактеріальну та знеболюючу терапію, слідкують за ліквідацією колапсу легені.

При медастінальній емфіземі виконують передню медіастінотомію.

При гемотораксі призначається консервативна гемостатична терапія. Проводиться в 7-8 міжребірї по задній аксілярній лінії пункція плевральної порожнини з видаленням крові. При продовженні кровотечі виконують торакскопічну її зупинку, а при згорненому гемотораксі виконують торакотомію з видаленням згортків.

Хворі після операції знаходяться в палаті інтенсивної терапії, де по показам проводиться ШВЛ, корекція обмінних порушень, детоксикація організму, антибактеріальна терапія.

 

Слід звернути увагу лікарів, що вірна та своєчасна діагностика травм грудної клітки залежить від уміння фізикального обстеження постраждалого та використання допоміжних методів діагностики грудної клітки (рентгенографія, плевральна пункція, торакоскопія).

VI. План та організаційна структура заняття

№ п.ч.	Основні етапи заняття та їх зміст	Учбові цілі в рівнях засвоєння	Методи контролю і навчання	Матеріали методичного забезпечення контролю, наочності, інструкцій, професійні алгоритми)	Час
І.   ІІ.     ІІІ.   IV.   V.   VI.     VII.	Підготовчий етап Організація заняття   Визначення навчальної мети та мотивації   Контроль вихідного рівня знань, вмінь та навичок 1. Загальні визначення здавлення грудної клітини, перелому ребер, гемотораксу, пневмотораксу   2.Особливості клінічного перебігу та основні симптоми при гемотораксі, тампонажі серця.   3. Навести сучасні класифікації перелому ребер, гемотораксу, пневмотораксу, пошкоджень грудної клітини.   Основний етап (формування професійних вмінь та навичок)   1. Під час курації хворих навчитися правильно збирати скарги та анамнез захворювання (механізму травми)   2. Оволодіти навичками та методиками загально-клінічного обстеження хворого з закритою травмою грудної клітини   3. Вміти дати клінічну інтерпретацію виявлених симптомів і зформулювати клінічний діагноз   4. Вміти обгрунтувати план та обсяг інтенсивної терапії у хворих з плевропульмональним шоком   5. Визначити план та обгрунтувати обсяг надання першої медичної допомоги при переломі ребер, пневмотораксі, гемготораксі   6. Планувати лікувальні заходи щодо боротьби з ускладненнями пошкоджень грудної клітини   Заключний етап Контроль та корекція практичних навичок   1. Оволодіти методами пальпації при обстеженні хворого з пошкодженнями грудної клітини   2. Оволодіння методикою визначення ознак закритого, відкритого та клапанного пневмотораксу   3. Оволодіти методикою обстеження хворого із закритою травмою грудної клітки при наявності клінічної картини пошкодження внутрішніх органів грудної порожнини   4.Оволодіти методиками діагностики пошкоджень ребер, серця, легенів 5. Надання медичної допомоги на епапах евакуації хворим з пошкодженням грудної клітки. Підведення підсумків заняття Домашнє завдання	А І і ІІ     І   І   ІІ     ІІ     А-3     ІІ   ІІ     ІІ     ІІ   ІІ   ІІ   ІІІ   ІІІ     ІІІ     ІІІ	Фронтальна теоретична співбесіда     Фронтальна теоретична співбесіда, опитування     Фронтальна теоретична співбесіда, опитування   Індивідуальна теоретична співбесіда, опитування, тестовий контроль, задачі     Практичний тренінг в присутності викладача в палатах хірургічних відділень     Обговорення фронтальне, практичний тренінг   Обговорення фронтальне, практичний тренінг     Обговорення фронтальне, практичний тренінг   Практичний тренінг. Обговорення фронтальне     Практичний тренінг. Обговорення фронтальне     Практичний тренінг. Обговорення індивідуальне     Практичний індивідуальний тренінг   Практичний індивідуальний тренінг   Рішення нетипових задач. Тестовий контроль   Індивідуальна оцінка результатів клінічної роботи студентів	ІІ.1. „Актуальність теми”.   ІІ.2. „Навчальні цілі”     Питання 1 рівня, таблиці, логічні схеми     Питання 1 рівня, таблиці, логічні схеми   Питання ІІ рівня, таблиці, логічні схеми   Хворі, історії хвороби     Хворі, історії хвороби, ситуаційні типові задачі, стандарти якості     Хворі, історії хвороби, ситуаційні типові задачі, стандарти якості   Хворі, історії хвороби     Хворі, історії хвороби, ситуаційні типові задачі, стандарти якості   Тематичний хворий, тест ІІІ рівня     Тематичний хворий, тести ІІІ рівня   Тематичний хворий   Задачі ІІІ рівня, тести ІІІ рівня     Тематичний хворий   Задачі ІІІ рівня, тести ІІІ рівня   Основна та додаткова література	2-3 хв.   45 хв.   40 хв.   30 хв.   15 хв.