АНКЕТА
Уважаемые родители, для организации наиболее эффективной работы Центра игровой поддержки ребенка нам необходимо знать некоторые особенности жизни вашего ребенка и его развития.
Пожалуйста, постарайтесь ответить на все вопросы анкеты подробно.
Адрес, контактный телефон __________________________________________________________________
ФИО ребенка _________
Дата рождения_________
ФИО матери __________
Возраст на момент заполнения анкеты ____________________________________________________
Образование (специальность)____________________________________________________________
Место работы (занимаемая должность)____________________________________________________
______________________
ФИО отца ____________
Возраст на момент заполнения анкеты ____________________________________________________
Образование (специальность)____________________________________________________________
Место работы (занимаемая должность)____________________________________________________
______________________
Состав семьи (кто постоянно проживает с ребенком) ________________________________________
______________________
Социальная среда (кем ребенок воспитывается: мамой, бабушкой и др.) _______________________
______________________
К кому из членов семьи ребенок больше привязан?__________________________________________
______________________
Есть ли в семье другие дети, Их возраст, каковы взаимоотношения с ними ______________________ ______________________ ______________________
Отнесите Вашу семью к одной из категорий (нужное подчеркнуть)
- полная
- неполная (ребенок – мать, ребенок – отец)
- многодетная (с 3-мя и более детьми)
- семья беженцев (укажите откуда приехали)
- студенческая семья
- семья опекунов и усыновителей
- семья иностранных граждан (укажите гражданство ребенка и родителей)______________________
______________________
-семья с ребенком инвалидом
-семья с родителем инвалидом
Отнесите Вашу семью к одной из категорий (нужное подчеркнуть)
- малообеспеченная
- средний уровень достатка
- высокий уровень достатка
Укажите Ваши жилищно-бытовые условия (нужное подчеркнуть)
- отдельная квартира
- комната
- общежитие
Течение беременности: какая по счету ___ возраст матери ___ возраст отца___ в начале данной беременности
Токсикоз (слабый или выраженный), анемия, нефропатия, отеки, повышенное АД, инфекционные заболевания (какие?)___________________________________________________________________
Резус-конфликт, кровотечения, угроза выкидыша (срок)_____________________________________
ОРЗ, грипп (мед лечение – амбулаторное, стационарное)_____________________________________
Роды: какие по счету_____ на каком сроке __________ (в срок, преждевременные, запоздалые)
Самостоятельные, вызваны, оперативные (плановые, вынужденные)
Родовая деятельность началась: с отхождения вод, схватки _________________________________
Родовспоможение: стимуляция, капельница, механическое выдавливание плода, щипцы, вакуум, кесарево сечение, наркоз)________________________________________________________________
Длительность родов ____________ (стремительные, быстрые, затяжные, длительные, нормальные)
Ребенок закричал: сразу, после отсасывания слизи, после похлопывания, проводилась реанимация____________
Характер крика: громкий, слабый, запищал ________________________________________________
Цвет кожи: розовый, цианотичный, синюшный, белый ______________________________________
Имели место: обвитие пуповины вокруг шеи, короткая пуповина, узловая пуповина, перелом ключицы, кефалогематома, зеленые околоплодные воды_____________________________________
Диагноз при рождении: родовая травма, асфиксия (степень _______), пренатальная энцефалопатия, гипертензионно-гидроцефальный синдром, гипертрофия (степень _____)
Первое кормление: на ___________ сутки, грудь взял вяло, активно ___________________________
Выписаны из род дома на __________ сутки. Позже из-за матери, ребенка, переведен в отделение недоношенных, больницу _______________________________________________________________
Развитие ребенка до года:
Характерно для ребенка: двигательное беспокойство, срыгивания (часто, редко), нарушение сна и бодрствования ________
Отмечались: гипер- или гипотонус, вздрагивания, тремор (ручек, подбородка ___________________
«тянул голову назад» ___________________________________________________________________
Моторные функции:
голову держит с ___________ мес.
Сидит с __________________ мес.
Ползает с ________________ мес.
Ходит самостоятельно с ____________ мес
Речевое развитие:
Гуление с ________________ мес.
Лепет с __________________ мес.
Слова с __________________ мес.
Фраза с __________________ мес.
Болезни до года: простуды, инфекционные болезни, аллергические реакции и др. __________________________________________________________________
Наблюдались ли трудности в овладении навыками: ползанием, горшком, самостоятельной ходьбой, самостоятельным приемом пищи, самостоятельным одеванием, автономным засыпанием
__________________________________________________________________Причины трудностей: госпитализация родителей, переезд, развод, рождение второго ребенка, смерть близких __________________________________________________ в возрасте ______
Перенесенные заболевания в течение жизни ________________________
Травмы головы, сотрясение головного мозга _______________________________________________
Лечение - стационарное, амбулаторное в возрасте __________________________________________
Операции ________________________________________________ в возрасте ___________________
Какое из перечисленных настроений преобладает?
- бодрое
- уравновешенное
- раздражительное
- неустойчивое
- подавленное
Засыпание
- быстрое (до 10 мин)
- медленное
Укладывание
- с дополнительными воздействиями
- без них
Характер сна:
- спокойный
- неспокойный
Навыки опрятности:
- сам просится на горшок
- не просится, но идет в туалет по просьбе или напоминанию взрослого
- не просится, ходит мокрый
Прием пищи:
- самостоятельно ест
- делает попытки самостоятельной еды
-ребенка кормят
Выбор продуктов:
- ест практически все
- очень избирателен в еде (не ест ________________________________________________________)
Отрицательные привычки:
- имеются (какие?) _____
-отсутствуют
Адекватное отношение к оценке взрослыми деятельности ребенка:
- да
- не всегда
- нет
Основные виды игр и занятий дома, какие игрушки любит, кто убирает игрушки? __________________________________________________________________
Режим дня ребенка:
Время пробуждения ___________________, завтрак______________________, обед _____________, игры __________________, дневной сон __________________, ночной сон.
Насколько часто вы ходите с ребенком куда-либо и куда? __________________________________________________________________
Ласковое имя вашего ребенка ____________________________________________________________
Какие склонности и задатки Вы заметили у вашего ребенка? ___________________________________________
Охотно ли вступает в контакты, общение с детьми своего возраста ____________________________
С детьми младшего возраста ____________________________________________________________
С детьми старшего возраста _____________________________________________________________
С незнакомыми взрослыми ______________________________________________________________
С родными ___________
Каким вы считаете своего ребенка
- спокойным
- гиперактивным
- эмоциональным
- мало эмоциональным
- агрессивным
- тревожным
- другое ______________
Как Вы наказываете своего ребенка? ______________________________________________________
Какая мера наказания наиболее действенна?________________________________________________
Как Вы поощряете своего ребенка? _______________________________________________________
Какая мера поощрения наиболее действенна?_______________________________________________
Что Ваш ребенок может делать самостоятельно? ____________________________________________
Выполнение каких режимных моментов доставляет Вам больше всего трудностей? ____________________________________________
Что Вас беспокоит в Вашем ребенке больше всего? ____________________________________________
Детские учреждения посещает с __________________________________________________________
С какой целью Вы решили посещать Центр игровой поддержки ребенка? ____________________________________________
Каких результатов ожидаете от посещения занятий ЦИПРа? __________________________________________________________________
В дальнейшем планируете ли Вы перевод Вашего ребенка в группу кратковременного пребывания (3-х часовую без родителей), в группу полного дня, укажите когда? ____________________________________________
Откуда узнали о существовании в нашем детском саду ЦИПРа? ____________________________________________
Ваше личное мнение о ЦИПРе ______________________________________________
Спасибо большое за участие в анкетировании!
