Спасибо большое за участие в анкетировании!

АНКЕТА

 

Уважаемые родители, для организации наиболее эффективной работы Центра игровой поддержки ребенка нам необходимо знать некоторые особенности жизни вашего ребенка и его развития.

Пожалуйста, постарайтесь ответить на все вопросы анкеты подробно.

Адрес, контактный телефон __________________________________________________________________

 

ФИО ребенка _________

Дата рождения_________

ФИО матери __________

Возраст на момент заполнения анкеты ____________________________________________________

Образование (специальность)____________________________________________________________

Место работы (занимаемая должность)____________________________________________________

______________________

ФИО отца ____________

Возраст на момент заполнения анкеты ____________________________________________________

Образование (специальность)____________________________________________________________

Место работы (занимаемая должность)____________________________________________________

______________________

 

 

Состав семьи (кто постоянно проживает с ребенком) ________________________________________

______________________

Социальная среда (кем ребенок воспитывается: мамой, бабушкой и др.) _______________________

______________________

К кому из членов семьи ребенок больше привязан?__________________________________________

______________________

 

Есть ли в семье другие дети, Их возраст, каковы взаимоотношения с ними ______________________ ______________________ ______________________

Отнесите Вашу семью к одной из категорий (нужное подчеркнуть)

- полная

- неполная (ребенок – мать, ребенок – отец)

- многодетная (с 3-мя и более детьми)

- семья беженцев (укажите откуда приехали)

- студенческая семья

- семья опекунов и усыновителей

- семья иностранных граждан (укажите гражданство ребенка и родителей)______________________

______________________

-семья с ребенком инвалидом

-семья с родителем инвалидом

Отнесите Вашу семью к одной из категорий (нужное подчеркнуть)

- малообеспеченная

- средний уровень достатка

- высокий уровень достатка

Укажите Ваши жилищно-бытовые условия (нужное подчеркнуть)

- отдельная квартира

- комната

- общежитие

 

Течение беременности: какая по счету ___ возраст матери ___ возраст отца___ в начале данной беременности

Токсикоз (слабый или выраженный), анемия, нефропатия, отеки, повышенное АД, инфекционные заболевания (какие?)___________________________________________________________________

Резус-конфликт, кровотечения, угроза выкидыша (срок)_____________________________________

ОРЗ, грипп (мед лечение – амбулаторное, стационарное)_____________________________________

Роды: какие по счету_____ на каком сроке __________ (в срок, преждевременные, запоздалые)

Самостоятельные, вызваны, оперативные (плановые, вынужденные)

Родовая деятельность началась: с отхождения вод, схватки _________________________________

Родовспоможение: стимуляция, капельница, механическое выдавливание плода, щипцы, вакуум, кесарево сечение, наркоз)________________________________________________________________

Длительность родов ____________ (стремительные, быстрые, затяжные, длительные, нормальные)

Ребенок закричал: сразу, после отсасывания слизи, после похлопывания, проводилась реанимация____________

Характер крика: громкий, слабый, запищал ________________________________________________

Цвет кожи: розовый, цианотичный, синюшный, белый ______________________________________

Имели место: обвитие пуповины вокруг шеи, короткая пуповина, узловая пуповина, перелом ключицы, кефалогематома, зеленые околоплодные воды_____________________________________

Диагноз при рождении: родовая травма, асфиксия (степень _______), пренатальная энцефалопатия, гипертензионно-гидроцефальный синдром, гипертрофия (степень _____)

Первое кормление: на ___________ сутки, грудь взял вяло, активно ___________________________

Выписаны из род дома на __________ сутки. Позже из-за матери, ребенка, переведен в отделение недоношенных, больницу _______________________________________________________________

Развитие ребенка до года:

Характерно для ребенка: двигательное беспокойство, срыгивания (часто, редко), нарушение сна и бодрствования ________

Отмечались: гипер- или гипотонус, вздрагивания, тремор (ручек, подбородка ___________________

«тянул голову назад» ___________________________________________________________________

Моторные функции:

голову держит с ___________ мес.

Сидит с __________________ мес.

Ползает с ________________ мес.

Ходит самостоятельно с ____________ мес

Речевое развитие:

Гуление с ________________ мес.

Лепет с __________________ мес.

Слова с __________________ мес.

Фраза с __________________ мес.

Болезни до года: простуды, инфекционные болезни, аллергические реакции и др. __________________________________________________________________

Наблюдались ли трудности в овладении навыками: ползанием, горшком, самостоятельной ходьбой, самостоятельным приемом пищи, самостоятельным одеванием, автономным засыпанием

__________________________________________________________________Причины трудностей: госпитализация родителей, переезд, развод, рождение второго ребенка, смерть близких __________________________________________________ в возрасте ______

Перенесенные заболевания в течение жизни ________________________

Травмы головы, сотрясение головного мозга _______________________________________________

Лечение - стационарное, амбулаторное в возрасте __________________________________________

Операции ________________________________________________ в возрасте ___________________

 

 

Какое из перечисленных настроений преобладает?

- бодрое

- уравновешенное

- раздражительное

- неустойчивое

- подавленное

Засыпание

- быстрое (до 10 мин)

- медленное

Укладывание

- с дополнительными воздействиями

- без них

Характер сна:

- спокойный

- неспокойный

Навыки опрятности:

- сам просится на горшок

- не просится, но идет в туалет по просьбе или напоминанию взрослого

- не просится, ходит мокрый

Прием пищи:

- самостоятельно ест

- делает попытки самостоятельной еды

-ребенка кормят

Выбор продуктов:

- ест практически все

- очень избирателен в еде (не ест ________________________________________________________)

Отрицательные привычки:

- имеются (какие?) _____

-отсутствуют

Адекватное отношение к оценке взрослыми деятельности ребенка:

- да

- не всегда

- нет

Основные виды игр и занятий дома, какие игрушки любит, кто убирает игрушки? __________________________________________________________________

Режим дня ребенка:

Время пробуждения ___________________, завтрак______________________, обед _____________, игры __________________, дневной сон __________________, ночной сон.

Насколько часто вы ходите с ребенком куда-либо и куда? __________________________________________________________________

Ласковое имя вашего ребенка ____________________________________________________________

Какие склонности и задатки Вы заметили у вашего ребенка? ___________________________________________

Охотно ли вступает в контакты, общение с детьми своего возраста ____________________________

С детьми младшего возраста ____________________________________________________________

С детьми старшего возраста _____________________________________________________________

С незнакомыми взрослыми ______________________________________________________________

С родными ___________

Каким вы считаете своего ребенка

- спокойным

- гиперактивным

- эмоциональным

- мало эмоциональным

- агрессивным

- тревожным

- другое ______________

Как Вы наказываете своего ребенка? ______________________________________________________

Какая мера наказания наиболее действенна?________________________________________________

Как Вы поощряете своего ребенка? _______________________________________________________

Какая мера поощрения наиболее действенна?_______________________________________________

Что Ваш ребенок может делать самостоятельно? ____________________________________________

Выполнение каких режимных моментов доставляет Вам больше всего трудностей? ____________________________________________

Что Вас беспокоит в Вашем ребенке больше всего? ____________________________________________

Детские учреждения посещает с __________________________________________________________

С какой целью Вы решили посещать Центр игровой поддержки ребенка? ____________________________________________

Каких результатов ожидаете от посещения занятий ЦИПРа? __________________________________________________________________

В дальнейшем планируете ли Вы перевод Вашего ребенка в группу кратковременного пребывания (3-х часовую без родителей), в группу полного дня, укажите когда? ____________________________________________

Откуда узнали о существовании в нашем детском саду ЦИПРа? ____________________________________________

 

Ваше личное мнение о ЦИПРе ______________________________________________

 

 

Спасибо большое за участие в анкетировании!