Информированное добровольное согласие на процедуру ЭЛЕКТРОЭПИЛЯЦИИ
на основании федерального закона n 323-фз от 21 ноября 2011 года "об основах охраны здоровья граждан в российской федерации"
Я,___________________________________________________________
добровольно прошу ___________________________________________
провести процедуру ЭЛЕКТРОЭПИЛЯЦИИ.
Я даю согласие на проведение процедуры, методом, способом и с применением препаратов по усмотрению мастера. Я понимаю, что могут возникать побочные реакции на средства, используемые при проведении процедуры. В этом случае я не буду иметь претензий к мастеру.
Я сообщаю:
об известных мне аллергических реакциях на:________________________________
о своих вредных привычках: _______________________________________________
о применяемых медицинских препаратах:____________________________________
о наличии у меня хронических заболеваний:__________________________________
о применяемых ранее косметических препаратах и находящихся в коже до сегодняшнего дня препаратах типа «Ботокс» или других длительного действия гелей и растворов в зоне эпиляции_____________________________________________________
Мне объяснено действие прибора и я понимаю, что электроэпиляция - это способ удаления волос с помощью небольших разрядов тока, направленных прямо в область фолликула. С помощью слабого, но эффективного электрического заряда в нижней части фолликула создается высокая температура, которая как бы расплавляет его без возможности восстановления.
Я осознаю, что возможны ощущения во время процедуры - ТЕПЛА, покалывания, другие неприятные ощущения, а также реакции на процедуру в виде временной отечности, образование временной гиперемии, аллергических реакций.
Я планирую свои дела после процедуры с учетом возможных реакций (покраснение, отечность, а также индивидуальных реакций на самочувствие).
Мне предоставлена возможность задать любые вопросы относительно запланированных процедур, риска и опасности для здоровья, связанных с проведением предстоящей процедуры.
Я ознакомлен(а) с обязательным уходом за кожей после процедуры:
-не рекомендуется мочить обработанную зону в течении 24 часов
-не трогать обработанную зону немытыми руками
- не распаривать кожу (горячий душ, баня, сауна, бассейн, тренажерный зал в течении недели)
- носить более свободную одежду избегая трения с кожей
-не наносить на обработанную зону в течении нескольких дней различные косметические средства (дезодоранты, крема, косметику)
- ЗАПРЕЩАЕТСЯ загорать (солярий, пляж, автозагар) в течении 2х недель после процедуры
- во время проведения курса электроэпиляции и после него нежелательно использовать другие методы эпиляции и депиляции
- около недели несколько раз в день обрабатывать зону (также после душа) суспензией "Циндол"
- корочки, которые могут образоваться после процедуры нельзя расчесывать и сдирать (иначе могут образоваться рубцы), как только сходят корочки следует применять ранозаживляющие мази: Бепантен, Десетин, Спасатель, Левомеколь, Контрактубекс, для лица Дермазин и Д-пантенол
Мне достаточно полученной информации, чтобы дать данное информированное и осознанное согласие на проведение процедуры ЭЛЕКТРОЭПИЛЯЦИИ.
Я подтверждаю, что данный документ был мной прочитан и мне разъяснен и его содержание мне понятно.
Я предупреждена, что противопоказаниями для ЭЛЕКТРОЭПИЛЯЦИИ являются:
- непереносимость обезболивающих препаратов
- непереносимость электро - процедур, металлов и сплавов
- инфекционные заболевания
- эпилепсия и психические отклонения
- кардиостимуляторы, заболевания сердца и сосудов, в том числе перенесенные инфаркты миокарда и инсульты
- злокачественные образования кожи (+ опухоли)
- беременность и лактация
- склонность к образованию келоиднных и гиперпластических рубцов
- декомпенсированные формы гипертонии, сахарного диабета
- варикозная болезнь в зоне проведения эпиляции
- внутриматочные спирали (при электроэпиляции в зоне бикини)
- металлические импланты (золотые нити, стоматологические штифты - при электроэпиляции на лице)
- временные локальные нарушения целостности кожного покрова и воспаления (раны, раздражения, дерматиты, экземы, герпес и др)
Кроме этого могут быть выявлены другие индивидуальные медицинские противопоказания, этот вопрос рекомендуется решать со своим лечащим врачом в поликлинике.
Я понимаю, что перечисленные, а также не упомянутые здесь возможные противопоказания могут повлечь осложнения и привести к дополнительным хирургическим, лечебным, диагностическим процедурам, что может потребовать от меня денежных и временных затрат, возможного освобождения от работы и мастер не несет ответственности в случае возникновения осложнений, если я не сообщила или не знала о своих противопоказаниях, но дала свое согласие на процедуру.
Дата «____»_____________2016 г.
_____________/__________________
(Подпись/ расшифровка)
