Поперечник относительной сердечной тупости равен 11см. Место жительства: г. Астрахань ул

Паспортная часть

ФИО: Наврузов Ахмед Алиевич

Возраст: 1989 г. (24 года)

 

Образование: среднее.

Профессия: Водитель

Место работы: ООО «Медицина»

Место жительства: г. Астрахань ул. Мелиоративная 9 кв. 23

Дата и час поступления: 28.03.2014 г. 17:30

Диагноз при поступлении: Язвенная болезнь ДПК в фазе обострения(K.26.3)

Клинический диагноз:

1) Основное заболевание: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

2) Осложнения основного заболевания: обострение

3) Сопутствующие заболевания: поверхностный гастрит

Операция: не было.

Дата выписки: ---

 

Жалобы больного на момент курации:

Больной предъявляет жалобы на периодически возникающие боли, локализующиеся в эпигастральной области, возникающие спустя несколько часов после еды, уменьшающиеся после приема пищи, носящие режущий характер, не иррадиирующие, сопровождающиеся тошнотой без рвоты; на отрыжку кислым.

 

Anamnesis morbi.

Около недели назад пациент обратил внимание на черный цвет стула и ухудшение общего самочувствия: появилась тошнота, общая слабость, головокружение. С диагнозом «кишечное кровотечение» был доставлен бригадой скорой помощи в ГКБ №3 им. Кирова. Согласно записи дежурного врача приемного отделения, состояние больного при поступлении было удовлетворительным, кожные покровы бледные, влажные. АД – 110/70 мм.рт.ст., пульс - 80 ударов в минуту, ЧДД – 23 в минуту. Температура – 36,7⁰С. при осмотре живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области справа от средней линии. Защитного напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Перитонеальных симптомов нет. При осмотре анальной области кожа не изменена. При пальцевом исследовании прямой кишки сфинктер тоничен, на перчатке следы кала темного цвета. Геморроидальные узлы не увеличены. С диагнозом «Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, фаза обострения» больной был госпитализирован во гастроэнтерологическое отделение.

За период с 28.03.14 по 1.04.14. больной был обследован. Общий анализ крови: гемоглобин – 130,0 г/л, эритроциты – 4,0*10¹²\л, лейкоциты – 6,0*10⁹/л, палочкоядерные – 3%, сегментоядерные – 65%, эозинофилы – 1%, базофилы – 1%, лимфоциты – 27%, моноциты – 4%, тромбоциты – 279*10⁹/л, СОЭ – 2 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, реакция – кислая, белок – отс., глюкоза – отс., эпителиальные клетки полиморфные – мало, лейкоциты – единичные в поле зрения, бактерии – отс. Биохимический анализ крови: общий белок – 71,5 г/л, креатинин – 79 мкмоль/л, мочевина – 3,9 ммоль/л, общий билирубин – 11,9 мкмоль/л, АСТ – 64 ед./л, АЛТ – 62 ед/л, щелочная фосфатаза – 327 ед/л, α-амилаза – 94 ед/л.

Группа крови – 0 (1) αβ, Rh+.

RW отрицательная, антитела к ВИЧ и HB_s-антигену не обнаружены.

ЭКГ(от 30.03.14) – синусовая аритмия.

Рентгенография органов грудной полости(30.03.14) – изменений не выявлено.

ЭГДС (от 29.03.14) показала наличие язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки размером 0,6х0,4х0,3х0,2см, с налетом белого фибрина, деформацию луковицы и признаки гастрита.

УЗИ органов брюшной полости (от 29.03.14) показало наличие незначительных диффузных изменений паренхимы печени, гепатомегалию.

На основании проведенного обследования был поставлен диагноз «Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки».

За период прибывания больной получал консервативное лечение: назначен постельный режим, диета Мейленграхта, медикаментозная терапия (Но-шпа 2%-2 мл

3 раза в день, внутримышечно; Ранитидин 1,0х2 раза в день; Алмагель по 1 ч.л.х4 раза в день после еды; Трихопол 1,0х3 раза в день).

 

Anamnesis vitae

Больной родился в 1989г в городе Астрахань последним ребёнком в семье. Вскармливался молоком матери. Рос и развивался соответственно возрасту и полу, без отставания. В школу пошел в семь лет. Проблем с успеваемостью не было. В 2007 году закончил школу.

Характеристика работы: с 2012 года работает водителем. Трудовая деятельность не сопряжена со значительными физическими нагрузками. Режим труда и отдыха не выполняется.

Питание нерегулярное, диету не соблюдает.

Жилищно-бытовые условия: проживает в современном доме в однокомнатной квартире.

Перенесённые заболевания: ОРВИ (1-2 раза в год).

 

Операций, донорства не было. Контакт с больными туберкулёзом, СПИДом, гепатитом отрицает. Гемотрансфузий не было.

Семейное положение: не женат, детей не имеет.

Наследственность: ---

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты, пищевые продукты, пыльцу растений нет.

Вредные привычки: курит с 17 лет (15 сигарет в день); употребление алкоголя и наркотических средств отрицает.

Status presents

Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, выражение лица тоскливое, тип телосложения нормостенический, степень упитанности умеренная.

Температура тела 36,8°С

рост 175 см

масса тела 79 кг.

Кожные покровы бледно-розовой окраски, умеренно влажные. Конъюнктива век розового цвета, склеры белого цвета. Пигментации, кровоподтеков, красноты, сыпи, расчесов, шелушения, сосудистых "звёздочек", телеангиэктазий нет. Рубцов нет. Оволосение по мужскому типу. Тургор кожи не снижен. Ногтевые пластинки округлой формы, бледно-розового цвета.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, толщина жирового слоя у пупка составляет 1,0 см, в области угла лопатки - 1,0 см. Отёков нет.

Костная система: при осмотре костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей, таза деформаций не выявлено. Болезненности при поколачивании и пальпации не отмечается. Конечности одинаковой длины.

Суставная система: при осмотре плечевые, локтевые, лучезапястные, тазобедренные, коленные и голеностопные суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними не изменены. При пальпации суставов, их припухлости, деформации, изменений околосуставных тканей не выявлено. Пальпация суставов безболезненная. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью.

Мышечная система: Общее развитие мышечной системы хорошее. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Уплотнений в толще мышц не выявлено. Мышечный тонус удовлетворительный. Мышечная сила верхних и нижних конечностей хорошая.

Лимфатическая система: При осмотре лимфатические узлы не визуализируются, при пальпации определяются подчелюстные и паховые лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером около 0,4 см, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, бедренные, и подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Щитовидная железа: не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы – 30 см.

Грудные железы: расположены симметрично. Гинекомастии нет. Кожные покровы не изменены. Патологических образований при пальпации не выявлено.

Органы дыхания.

Жалоб нет.

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носа не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух не отмечается. Голос громкий, чистый.

Осмотр грудной клетки: Грудная клетка цилиндрической формы. Левая и правая половины грудной клети симметричны, выбуханий и западений нет, ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Вспомогательные мышцы не принимают участие в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены одинаково хорошо с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной стенке. Эпигастральный угол составляет 90⁰. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания - 16 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Пальпация грудной клетки: пальпация грудной клетки безболезненная. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон.

Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IV ребер спереди: при спокойном дыхании – 94 см, на высоте максимального вдоха – 100см, на высоте максимального выдоха – 89,5 см. максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки – 10,5см.

Перкуссия грудной клетки:

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки отмечается ясный легочный звук.

Аускультация легких: При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание; побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система:

Жалоб нет.

Осмотр области сердца и крупных сосудов: При осмотре области сердца деформации не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок не определяется, сердечного горба нет. Пульсация в эпигастральной области, в области сонных артерий и яремной ямки не визуализируется.

Пальпация сердца и крупных сосудов: Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, неусиленный, нерезистентный (1 кв. см.). Пульсация в эпигастральной области умеренная.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца.

1. Верхняя – на уровне третьего ребра;

2. Левая – 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье;

3. Правая – 1 см к наружи от правого края грудины в четвёртом межреберье.

Поперечник относительной сердечной тупости равен 11см.

Конфигурация сердца не изменена

Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник пучка – 5 см.

Аускультация сердца: тоны сердца ясные. ЧСС-78 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет. Шум трения плевры и перикарда отсутствует.

Исследование сосудов: пульсация сонных, подключичных, плечевых, бедренных, подколенных и задних большеберцовых артерий сохранена. При пальпации стенки мягкие и эластичные.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях – 78 ударов в минуту, ритмичный, правильный, твёрдый, напряженный, хорошего наполнения. Дефицит пульса отсутствует.

АД на левой руке – 130/80 мм.рт.ст., на правой – 130/80 мм.рт.ст.

При аускультации сонных, бедренных артерий и брюшной аорты шумы не выслушиваются.

При осмотре вен нижних конечностей их патологических изменений не выявлено. При пальпации по ходу подкожных вен уплотнений нет. Пальпация их безболезненная. Венозный рисунок не изменен.

Органы пищеварения

Жалобы изложены выше в разделе «жалобы на момент курации».

Аппетит снижен. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена (в сутки выпивает 1300 мл воды). Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное.

Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно, утром. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета. Отхождение газов свободное, умеренное.

Осмотр полости рта: запах изо рта отсутствует. При осмотре губы розовые, сухие, изъязвлений, трещин, высыпаний нет.

При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Дёсны бледно-розовой окраски, не кровоточат.

Язык нормальной величины и формы, расположен по средней линии, розовой окраски, влажный, обложен у корня белым налетом. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.

Зев гиперемирован. Нёбные дужки хорошо контурируются. Миндалины не увеличены, слизистая из розового цвета, налетов и гнойных пробок нет. Слизистая оболочка глотки розового цвета.

Осмотр живота: При осмотре живот округлой формы, симметричный, не вздут. Участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не отмечается.

Расширения вен передней брюшной стенки нет. Пульсация в околопупочной области не визуализируется. Видимых грыжевых выпячиваний по ходу средней линии живота, в пупочной и паховой области при глубоком дыхании и натуживании не обнаруживается. Диастаза прямых мышц живота нет. Кожа живота чистая, рубцов нет.

Окружность живота на уровне пупка: 87 см.

Ориентировочная перкуссия живота: при перкуссии живота отмечается тимпанит. В эпигастрии, справа от средней линии, имеется зона перкуторной болезненности. Асцита нет. Свободного газа в брюшной полости нет.

Ориентировочная поверхностная пальпация живота: живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области справа от средней линии. При исследовании "слабых мест" грыжевых выпячиваний не отмечается. Защитного напряжения передней брюшной стенки не выявляется.

Глубокая пальпация живота: определяется умеренно болезненный участок в эпигастральной области справа от средней линии. Защитного напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Симптомы Раздольского, Ровзинга, Бартомье, Ситковского, Образцова, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга отрицательные.

 

Аускультация живота: выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Патологических кишечных шумов нет.

Скользящая глубокая пальпация ободочной кишки по В.П. Образцову –

Н.Д. Стражеско: В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит. На уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит.

Желудок: большая кривизна желудка пальпируется в виде ровного, гладкого, безболезненного валика на 2 см выше пупка.

Печень и желчный пузырь: печень при пальпации безболезненная. Передненижний край печени закруглен, плотной консистенции.

Поджелудочная железа: Опухолевидных образований в области поджелудочной железы нет. Симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона отрицательны.

Селезенка: При пальпации селезенка не определяется.

При топографической перкуссии селезенка занимает область 9,10,11 ребер. Длинник селезенки составляет 9 см, поперечник – 6 см.

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6-7 раз в день. Припухлостей в поясничных областях нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Почки не пальпируются. Пальпация их безболезненная. Болезненности по ходу мочеточников нет. При перкуссии мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением.