Оценка физического развития

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. ребенка: Величкина Алиса Андреевна
Возраст: 1 месяц 4 дня
Дата поступления в стационар: 20.10.2015

Дата курации: 24.11.2015
Основной диагноз: бронхопневмония неизвестной этиологии
Осложнения основного заболевания: ДН 2 ст.

 

 

Куратор: студент 5 курса

544Б группы

Колпаков Дмитрий Александрович

 

 

Паспортная часть
1) Фамилия, имя, отчество ребёнка - Величкина Алиса Андреевна

2) Дата рождения: 20.10.2015
3) Возраст - 1 месяц 4 дня.
4) Пол женский
5) Постоянное место жительства: г. Москва. ЗАО улица Коцюбинского, д. 10, кв 88.
6) Мать: Величкина Юлия Павловна, 11.06.1980, работает в детской поликлинике № 50, тел:89160337692
7) Аллергические реакции на амбробене, сумамед
8) Дата поступления: 21.11.2015
9) Дата курации: 24.11.2015

 

 

Клинический диагноз

1) Основное заболевание: Бронхопневмония неизвестной этиологии

2) Осложнения основного заболевания: ДН 2 ст.

 

Жалобы на момент поступления
На момент поступления сопровождающий ребенка предъявлял жалобы на кашель в течение пяти последних дней, не приносящий ребёнку облегчения, с 18.11.2015, гиперемия зева, слизистое отделяемое из носа и повышение температуры до 38C, сыпь на лице.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
19 30 21.11.2015 доставлена бригадой СМП, в сопровождении матери. Мать считает ребёнка больным с 16.11.2015, когда на фоне полного здоровья у ребёнка появился малопродуктивный кашель, со второго дня болезни появилась температура 37,5-37,6, отдышка; В результате опроса было выяснено, что имелся контакт со старшим ребенком, который болел ОРВИ. На фоне этих жалоб, ребенок стал раздражителен, плаксив, отмечалось снижение аппетита, гиподинамия. Мать вызвала бригаду СМП. Ребенок был осмотрен врачом СМП и госпитализирован в ДГП №9 им. Г.Н. Сперанского, с диагнозом ОРВИ, гипертермия. На момент поступления в стационар состояние ребенка тяжелой степени тяжести за счёт дыхательной недостаточности и интоксикации, ребенок был сонлив, гиподинамичен, на осмотр реагировал плачем, аппетит снижен. Отмечалась гипертермия до 38С, кожа бледная, сухая, видимые слизистые обычной окраски, цианоз носогубного треугольника, зев гиперемирован, миндалины рыхлые, налетов нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены, подвижны, безболезненны. Дыхание через нос затруднено, редкий малопродуктивный кашель, ЧД - 40 в минуту, вспомогательная дыхательная мускулатура участвует в акте дыхания, выдох удлинен. Аускультативно дыхание жесткое, проводится равномерно во все отделы, влажные мелкопузырчатые хрипы. наблюдается втяжение уступчивых мест, эпигастрия; дыхание прерывистое, периферическое апноэ. ЧСС - 150 в 1 мин., границы относительной тупости расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Одышка смешанная. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы. Диурез и стул в норме. Со стороны нервной системы патологии не выявлено.

Заключение по анамнезу заболевания: на основании вышеописанных жалоб (насморк, заложенность носа, приступообразный кашель с отделением, повышение температуры до 38) и данных первичного осмотра ребенка при поступлении ребенка в стационар (температура тела 37.5, дыхание через нос затруднено, зев гиперемирован. Аускультативно дыхание жесткое, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких,, одышка, чдд 40, цианоз носогубного треугольника, тахикардия) можно предположить поражение системы органов дыхания., ОРВИ, бронхопневмония, дыхательная недостаточность 2ст.

Анамнез жизни

Девочка от матери 28 лет, ОСА - герпес 1 тип, тонзиллит. ОАГА (ЭШМ - прижигали, ВПЧ). Ребенок от 4-й беременности (1-я замершая га 7 нед 2007 г, 2-я с/в 2009 г, 3-я 2011 г - мальчик, атопический дерматит, поллиноз) протекавшая с токсикозом легкой степени в 1 триместре, тонзиллит в 1 (повышение Т) и 2 тр, анемией в 3 тр. - препараты железа. Обострение герпеса 1 типа за 1 нед до родов. Была угроза выкидыша в 13 недель. От вторых самостоятельных родов на 39 нед., абсолютная короткая пуповина. Состояние околоплодных вод неизвестно. Продолжительность родов 4 часа.

При рождении: масса - 3580 г., длины - 52 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. В р\д гнойное отделяемое из глаз (гнойный конъюнктивит).

Вскармливание: на грудном.

Вакцинация: отказ от БЦЖ, ВГВ.

Аллергоанамнез: отягощен (у матери аллергия на шерсть, поллиноз; у брата атопический дерматит, поллиноз).

Эпид.анамнез: болел старший ребенок (не привит от коклюша) - кашель, повышение Т.

ST. Praesens

Температура тела 37, ЧСС 150 в мин, ЧД 66 в мин, вес 4580

На момент осмотра состояние ребенка тяжелое за счет дыхательной недостаточности и интоксикации

Самочувствие страдает, вялый

Телосложение нормостеническое, питание повышенное

Катаральные явления умеренно выражены.

Кожные покровы ярко-розовые за счет мелкоточечной сыпи.

Отмечается брюшной тип дыхания, вытяжение уступчивых мест грудной клетки.
Дыхание через нос затруднено, слизистое отделяемое.
В легких дыхание жесткое, проводные хрипы с двух сторон.
Тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные. Систолический шум над областью сердца прежней интенсивности.
Живот гипотоничный, безболезненный. Печень +2 см, селезенка не увеличена. Стул кашицеобразный, без патологических примесей. Мочится хорошо.
Менингеальной и очаговой симптоматики нет.

Состояние ребенка при рождении

Оценка по шкале Апгар:8/9баллов. Закричала сразу, к груди приложена сразу.
Вес при рождении 3580г., длина 52см., окр.головы 34 см, окр.груди 33 см.

Оценка физического развития

1. Определение возрастной группы.

На момент осмотра календарный возраст ребенка составляет 1 месяц и 4 дня; Возраст ребенка попадает в интервал от 16 дней до 1 мес 15 дней., поэтому ребенок относится к возрастной группе 1 месяц.

2. Визуально физическое развитие соответствует календарному возрасту, развитие подкожно жирового слоя умеренное, масса соответствует росту; Пропорциональное и правильное телосложение.

3. Антропометрия: рост 55см, масса 4580 г, окружность головы 35,5 см, окружность груди 34 см.

Оценка антропометрических показателей по таблицам стандартов перцентильного типа.

Показатели	Результаты измерения	Центильный интервал, номер коридора	Оценка показателя
Рост,см		75-90 центилей (6-й коридор)	выше среднего
Масса, кг		75-90 центилей (6-й коридор)	выше среднего
Окр. головы, см		25-50 центилей (4-й коридор)	средний
Окр. груди, см		25-50 центилей (4-й коридор)	средний

 

Заключение. Физическое развитие выше среднее т.к. рост выше среднего; гармоничное, т.к. разница коридоров не превышает 1, т.е. масса соответствует росту.

Определение соматотипа: 6(рост)+6(масса)+4(окр.груди)=16. Мезосоматотип, т.е. темпы роста средние. Оценочная группа основная (вариант нормы).

Оценка антропометрических показателей по эмпирическим формулам.

Показатели	Результаты измерения	Расчет по формуле	Отклонение от расчетного показателя (в см, г)	Оценка отклонения в возрастных интервалах	Оценка показателя
Рост,см		52+(3*1)=55		Допускается до 4 см	В пределах допустимого
Масса, кг		3580+(800*1)=4380	+200	Отклонение 4,6%, т.е. не выходит за пределы 10%	В пределах допустимого
Окр. головы, см		34+(2*1)=36		Допускается до 2,5см	В пределах допустимого
Окр. груди, см		33(1,5*1)=34,5	+0,5	Допускается до 3-4см	В пределах допустимого

 

Заключение. Все показатели находятся в пределах допустимого. Оценочная группа основная, вариант нормы.

 

Индексы физического развития: ИМТ Тура (Кетле-1) 3580/52=68 внутриутробной гипотрофии нет.

Модифицированный индекс Тура (разность между окружностями груди и головы) 35см-36см=-1 см (соответствует возрасту т.к. у новорожденных окружность головы больше окружности груди до 2-4 месяцев)

Итоговое заключение: развитие выше среднего т.к. рост выше среднего, гармоничное т.е. масса соответствует росту и находятся в одном коридоре, телосложение правильное, пропорциональное. Мезосоматотип, т.е. темпы роста средние. Оценочная группа основная (вариант нормы). Требуется контроль массы тела в динамике.