Результаты лабораторно-инструментальных исследований. Больной поступил с жалобами на кашель, одышку,

Жалобы больного

Больной поступил с жалобами на кашель, одышку,

повышение температуры, беспокойство.

 

Anamnesis morbi

30 января, у ребенка появился кашель, повысилась температура тела до 39,2⁰С. К вечеру появилась одышка экспираторного характера. Весь день и последующую ночь ребенок вел себя беспокойно, отказывался от кормления, спал мало с периодами не более 1ч. Утром 1 февраля вызвав скорую помощь, ребенка доставили в ЯГКБ - с диагнозом острый бронхит.

 

Anamnesis vitae

Антенатальный период. Ребенок родился от 3й беременности. Роды в срок прошли без осложнений.

Характеристика новорожденного. Недоношен, родился с весом 3000г, длиной 51 см. Оценка по шкале Апгар 8/9. Выписан с роддома на 5 сутки.Остаток пуповины отпал на 5 сутки.

Вскармливание. Ребенок находится на искусственном вскармливании. Дополнительно получает яблочный сок, фруктовое пюре.

Перенесенные заболевания. До настоящего времени ничем не болела. Аллергический анамнез не отягощен.

Профилактические прививки. Все прививки (Гепатит В, БЦЖ)

Аллергических проявлений и непереносимости пищевых продуктов не наблюдалось.

В 1мес ребенок начал улыбаться, в 2мес стал следить взглядом за движущейся игрушкой

 

Status praesens

Общее состояния ребенка: средней степени тяжести. Поведенние активное, сознание ясное. В контакт с окружающими вступает неохотно, интерес к игрушкам сохранен. Шейно-тонический, рефлексы Бабинского, Моро сохранены.

Физическое развитие:

Рост: 61см (N=59-62см)L=L_н+3n,

Вес: 5.800кг (N=5.4-6.4кг)M=M_н+800n,

Окружность головы: 39см (N=39.5-41.6) -1.5_-1мес-43см_6мес-+0.5_+1мес

Окружность груди: 40см (N=38.4-42.1) -2_-1мес-45см_6мес-+0.5_+1мес

Заключение: Физическое развитие ребенка нормальное, гармоничное.

Цвет кожных покровов бледный, с цианотичным оттенком возле угла рта, кончика носа, без сыпи. Эластичность сохранена. Кожа сухая, теплая.

Развитие подкожной жировой клетчатки среднее, равномерное, тургор сохранен. Отеки отсутствуют.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Развитие мышечной системы среднее. Тонус и сила мышц сохранены. Судорог нет.

Череп округлой формы, не увеличен. Передний родничок размер которого составляют-2.5см на 3.5см. Суставы симметричны, обычной конфигурации и размеров. Движения в суставах свободные, выполняются в полном объеме.

Грудная клетка симметричная при статическом и динамическом осмотре.

 

Система дыхания

 

Тип дыхания брюшной. Частота дыхания 50мин^-1. Отмечается экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры. При пальпации грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой на симметричных участках легких. Перкуторно определяется ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия:

справа слева

Высота стояния спереди 3см над ключицей 3см

верхушек: сзади на уровне остистого отростка C7

Нижние границы легких:

Linea medioclavicularis 6 ребро ------

Linea axillaris mediana 8 ребро 9 ребро

Linea scapularis 10 ребро 10 ребро

Linea paravertebralis уровень остистого отростка Th12

 

Аускультация легких:

Над всей поверхностью легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие свистящие хрипы. В подлопаточных областях выслушиваются влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы.

 

Система кровообращения

При осмотре области сердца видимой пульсации не обнаружено.

Границы относительной сердечной тупости:

правая - 4-е м/р linea parasternalis dextra

верхняя - 2-е м/р linea parasternalis sinistra

левая - 4-е м/р на 2см кнаружи от linea medioclavicularis sinistra.

Аускультация сердца:

Деятельность сердца ритмична, тоны громкие. Расщепления тонов, шумов не отмечаются.

Пульс симметричен на обеих лучевых артериях; ритм правильный, равномерный; частота пульса - 130уд/мин; пульс достаточного наполнения и умеренного напряжения.

 

Система пищеварения

Слизистая полости рта влажная, без налета, язык чистый, влажный. Зев гиперемирован. Живот округлой формы, не увеличен, симметричен, участвует в акте дыхания. Подкожные вены не видны, пупок без особенностей. При поверхностной пальпации живот мягкий, свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидной, слепой, поперечно-ободочной кишок, желудка, привратника установлено, что форма их не нарушена, контуры четкие, урчание не отмечается. Край печени расположен на 2см ниже реберной дуги, мягкий, острый. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, обычной консистенции, желтого цвета, без крови и слизи, 1-2 раза в сутки.

При осмотре мочеполовые органы без изменений. Мочеиспускание до 10 раз/сут. Моча прозрачная, светло-желтого цвета, без примесей. Диурез ~ 350ml. Почки не пальпируются.

 

План исследования больного

1. Клинический анализ крови.

2. Клинический анализ мочи.

3. Анализ кала.

4. Анализ кала на яйца гельминтов.

5. Рентгенография органов грудной клетки.

 

Результаты лабораторно-инструментальных исследований

Показатель	03.02.14	В норме
Лейкоциты	9.4	6-12
Эритроциты	3.92	3,7-5,3
Гемоглобин		113-140
Тромбоциты		160-390
Лимфоциты	40.2	45-70
Моноциты		1-8
Базофилы		0-5
Эозинофилы		1-5
СОЭ		4-12
П/я		2-5
С/я

 

Заключение: Лейкопения, СОЭ увеличено, лимфоцит снижен

 

Общий анализ мочи от 03.02.2014года.

 

Количество	25 мл
Цвет	Светло желтый
Удельный вес
Прозрачность	Прозрачная
Реакция	Слабо-кислая
Белок	1+ 0,25г/л

 

Заключение: Патологических изменений в моче не выявлено.

 

 

Рентгенологическое исследование:

На основании жалоб больного(кашель, одышка, повышение температуры, беспокойство);); данных объективного исследования(тахипное, экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы) можно поставить диагноз: острый бронхит.