Кафедра акушерства и гинекологии N1

Климова Елена Георгиевна

1978 года рождения

20 лет

Поступила в стационар 8.02.99 в 9 ⁰⁰

Семейное положение – замужем.

Профессия – архивариус АО СКДМ.

Место жительства – Чекистов 219.

Посещала поликлиническое отделение №2 ЦП №2, начиная со срока 10 недель (13.07.98), регулярно – раз в 2 недели.

Направительный диагноз: беременность 38 недель, головное предлежание, сочетанный гестоз второй половины беременности лёгкой степени, нейроциркуляторная дистония.

Жалобы – отсутствуют.

Перенесённые заболевания.

Наследственность не отягощена.

Вредные привычки у отца и матери отрицает.

За границу не выезжала.

Перенесённые заболевания отрицает.

Венерические заболевания, туберкулёз, болезнь Боткина - отрицает.

Гинекологические заболевания отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез.

Переливание крови не проводились.

Аллергологический анамнез.

Непереносимость к антибиотикам пенецеллинового ряда. Отмечает аллергическую реакцию на шерсть животных.

Группа крови II (А) резус положительная.

Менструальная функция.

Первая менструация в 14 лет. Цикл установился сразу, продолжительность 28 дней, по 4-5 дней. Количество теряемой крови – умеренное. Отмечает боли в низу живота, боль купируется приёмом Но-шпы. Последнюю менструацию отметила с 8 по 12 мая 1998 года.

Половой жизнью живёт с 17 лет, первый брак, зарегистрированный.

Последнее половое сношение со слов больной 8 февраля 1999.

Муж - 24 года, штукатур. Вредных привычек у мужа со слов больной – нет. Группа крови – I (0), резус положительная.

Первое шевеление 29 сентября 1998.

Детородная функция.

Первая беременность – через 3 года после начала половой жизни. Контрацептивов не использовала.

Первая беременность.

Особенности течения данной беременности.

Впервые обратилась 13. 07. 98.

Прибавила в весе за беременность 12 кг.

11 августа 1998 года в мазке обнаружены трихомонады и уроплазмы, в связи с чем поставлен диагноз хроническая генитальная инфекция (ХГИ). В 31-32 недели поставлен диагноз – нейроциркуляторная дистония, сочетанный гестоз лёгкой степени. 8,02,99 при сроке беременности 39 недель была госпитализирована в плановом порядке с

направительным диагнозом - беременность 38 недель, головное предлежание, сочетанный гестоз второй половины беременности лёгкой степени, нейроциркуляторная дистония.

Status praesens communis.

Общее состояние удовлетворительное. Положение больной активное, сознание ясное, телосложение правильное, вес - 72 кг., рост - 182 см. Конституция – нормостеническая.

Кожные покровы и слизистые бледные. Кожа эластичная, обычной влажности и напряжённости, сыпей нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита средне.

Толщина кожной складки на уровне пупка – 2 см. Под лопаткой – 1 см. Отёков нет. Варикозно изменённых вен не обнаружено.

Лимфатические узлы (поднижнечелюстные, затылочные, заушные, боковые лимфатические узлы шеи, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные): не пальпируются.

Степень развития мускулатуры средняя, тонус мышц – сохранён, контрактуры отсутствуют, мышцы безболезненные.

Видимых изменений со стороны костно-суставной системы не выявлено. Конфигурация суставов – правильная. Движения в суставах активные. Изменений температуры и флюктуации – нет. Симптома пружинящего сопротивления нет. Ромб Михаэлиса – выражен, квадратной формы. 12 на 12 см.

Нервная система.

Сознание – ясное. Интеллект – соответствует образованию. Контактность сохранена. Обоняние и вкус сохранены, глазные щели округлые, глазные яблоки подвижны. Косоглазия, двоения, нистагма не выявлено. Реакция зрачков на свет – сохранена. Слух сохранён. Речь понятная. Парезов мимической мускулатуры нет. Глотание – сохранено. Походка - обычная. Координация движений не нарушена. Гиперкинезы отсутствуют. Кожные и сухожильные рефлексы – симметричны. Патологические рефлексы отсутсвуют. Нарушений чувствительности не выявлено. Менингиальные симптомы – отсутствуют.

В позе Ромберга устойчива.

Эндокринная система.

Вторичные половые признаки – выражены по женскому типу, соответствуют полу и возрасту. Щитовидная железа не пальпируется.

Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Симптом Штельвага - отрицательный, симптом Грефе - отрицательны, симптом Мёбиуса - отрицательны. Тремора не выявлено.

Органы дыхания.

Форма грудной клетки цилиндрическая, ассимметрии не обнаружено.

Дыхание ритмичное, 18 в одну минуту. Болезненности при пальпации грудной клетки не выявлено. Трения плевры на ощупь нет. Голосовое дрожание одинаково в симметричных участках.

При сравнительной перкуссии – легочный тон в симметричных участках.

Топографическая перкуссия лёгких:

Опознавательные линии	Правое лёгкое	Левое легкое
Linea parasternalis	Верхний край 5 ребра	Нижний край 3 ребра
Linea medioclavicularis	Нижний край 5 ребра	Нижний край 5 ребра
Linea axillaris anterior	Нижний край 6 ребра	Нижний край 6 ребра
Linea axillaris medialis	Нижний край 7 ребра	Нижний край 7 ребра
Linea axillaris posterior	Нижний край 8 ребра	Нижний край 8 ребра
Linea scapularis	Нижний край 9 ребра	Нижний край 9 ребра
Linea paravertebralis	На уровне остистого отростка Th₁₀	На уровне остистого отростка Th₁₀

Аускультация лёгких - дыхание везикулярное, хрипов нет.

Шума трения плевры не обнаружено. Шума плеска не обнаружено. Бронхофония одинакова с обеих сторон.

Органы кровообращения:

Симптомы артериальной ишемии нижних конечностей отсутствуют. Пульсация a. femoralis, a. Poplitea, a. Tibialis posterior, a. Dorsalis pedis - сохранена и одинакова с обеих сторон, пульс 68 в минуту удовлетворительного напряжения и наполнения.

Систолического шума, тона Траубе, шума Виноградова - Девуазье на сонных, бедренных, подвздошных, почечных артериях и аорте не выявляются.

Пульс регулярный, одинаков на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения. Пульс – 68 в одну минуту, ритм регулярный, дефицита пульса не выявлено.

Видимой пульсации сонных артерий не обнаружено. Симптом Мюссе – отрицательный. Симптом «червячка» – отрицательный. Набухания шейных вен, их пульсации, шума «волчка» - не обнаружено. АД – 95 и 60 мм рт. ст.

Видимых изменений со стороны сердца не обнаружено.

Левожелудочковый толчок – определяется в 5 межреберье на 1 см кнутри от срединоключичной линии. Сердечное дрожание не определяется. Границы относительной сердечной тупости: Правая граница в 4 м/р – на 0,5 см кнаружи от края грудины. Верхняя граница – проходит по парастернальной линии на уровне нижнего края 3 ребра.

Левая граница - проходит в 5 м/р на 1 см кнутри от срединоключичной линии. Ширина сосудистого пучка – 5,0 см, за пределы грудины не выходит. Тоны сердца – ясные, шумов не выявлено. Ритм сердца – правильный, частота сердечных сокращений – 68 в одну минуту. Варикозных расширений вен, трофических язв, индураций подкожной клетчатки, гиперпигментаций нижних конечностей нет.

Функциональные пробы.

Проба Штанге – 30с.

Проба Сообразе – 15с.

Органы пищеварения и другие органы брюшной полости..

Полость рта санирована. Слизистая – бледнорозовой окраски. Язык – влажный,.обложен белесоватым налётом. Акт глотания не изменён. Проходимость пищевода сохранена.

Живот – округлый, симметричный в акте дыхания участвует. Метеоризма, расширенных подкожных вен, грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики – не выявлено. Аускультация живота – перистальтические шумы единичные, одинакового характера и интенсивности над симметричными участками. Нижняя граница желудка – на 2 см выше пупка. При перкуссии свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Живот при поверхностной пальпации – мягкий, безболезненный, мышцы живота не напряжены. Глубокая пальпация не проводилась в связи с перенесённой операцией (8.12.98).

Нижний край печени не пальпируется. Размеры печени по Курлову:

Первый – 9 см., Второй – 8 см., Третий - 7 см. Селезёнка не пальпируется.

Желчный пузырь не пальпируется. Точка Мак Бурнея – безболезненна. Точка Ланца – безболезненная. Точка желчного пузыря и холедохопанкреатическая зона безболезненны.

Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Аппендикулярные симптомы – Ровзинга, Ситковского, Образцова, Воскресенского – отрицательные. Френикус-симптом (Симптом Мюсси-Георгиевского), симптом Ортнера-Грекова, симптом Мерфи, симптом Мейо-Робсена.

Стул регулярный, обычный.

Органы мочеотделения.

Видимых изменений – не обнаружено. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки – безболезненны. Симптом Пастернацкого – отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, без затруднения, примеси крови в моче нет. Мочевой пузырь не пальпируется.

Специальное исследование

Исследование молочных желез.

Форма – правильная. Величина – средняя. Конситенция – мягкоэластическая. Соски – правильной формы, диаметр околососкового поля 60 мм, гиперпигментировано. Выделения – коричневатого цвета, густрой консистенции, без запаха.

Пельвиометрия

Distantia spinarum - 26 см

Distantia cristarum - 30 см

Distantia trochanterica - 33 см

Conjugata vera - 22 см

Индекс Соловьёва – 16см.

Ромб Михаэлиса – 12см на 12см.

Исследование живота.

Живот овальной формы, пупок втянут. Белая линия пигментирована.

Окружность живота – 94см.

Дно матки отстоит на 33 см от лона.

При пальпации:

1 приёмом Леопольда - в дне матки пальпируется крупное, слегка угловатое, не очень плотное образование, не баллотирующее. В дне матки - тазовая часть плода.

2 приёмом Леопольда - в левой части матки и слегка кпереди – широкое, слегка изогнутое образование, в правой и слегка кзади – множество мелких, подвижных органов, реагирующих движениями на пальпацию. Т.о. плод расположен в 1 позиции, переднем виде.

3 приёмом Леопольда - предлежащая часть – небольшая, плотная, гладкая, не баллотирует, плотно прилегает ко входу в малый таз. Предлежащая часть – головка.

4 приёмом Леопольда - предлежащая часть – небольшая, плотная, гладкая, не баллотирует, плотно прилегает ко входу в малый таз. Предлежащая часть – головка..

При аускультации плода – ритм ясный, правильный, ЧСС - 152 в минуту

Длинна овоида – 30 см.

Лобно-затылочный размер плода – 9 см.

Вычисление предполагаемого веса плода:

1. По Жорданиа: 94×33 = 3102 г

2. По Якубовой: (94+33):4×100 = 3175 г

3. По Джонсону: (33-11)×155 = 3410 г

4. По Ланковицу: (94+33+182+72)×10 = 3810 г

5. По Бубличенко: 72000:20 = 3600 г

6. По Стройковой: (94×33+72000:20)\2 = 3351 г

Определение срока беременности:

1. По Жорданиа: 30+9 = 39 нед.

2. По Скульскому: (30×2-5):5 = 11 ак. мес.

Определение предполагаемого срока родов:

1. По дате последней менструации:

8 мая – 3 календарных месяца + 1 неделя = 15 февраля

2. С учетом овуляции: 5 июня - 3 календарных месяца – 2 недели = 19 февраля

3. По дате первого шевеления плода:

29 сентября + 20 недель = 16 февраля

4. По первой явке в женскую консультацию:

13 июля + 30 недель = 8 февраля

Осмотр шейки матки на зеркалах.

Шейка матки цилиндрической формы,эрозирована, выделения слизистые.

Влагалищное исследование.

Наружные половые органы развиты правильно, влагалище узкое, шейка матки отклонена кзади, укорочена до 2,5 см, частично размягчена, наружный зев закрыт, через своды пальпируется головка, фиксирована во входе в малый таз. Плодный пузырь цел. Мыс не достижим. Деформаций таза нет. Выделения молочного цвета, скудные. Влагалище обработано раствором фурацилина 1:5000

Общий анализ крови

Дата 9.02.99

Ф.И.О. больной Климова Елена Георгиевна

Наименование исследования	Результат исследования	Единицы измерения
1. Эритроциты	3,48	*10¹²
2. Гемоглобин		Г\л
3. СОЭ		Мм\ч
4. Гематокрит		%
5. Лейкоциты	4,7	*10⁹
6. Глюкоза	3,9	Ммоль\л
7. Тромбоциты		*10⁹
8. Время свертывания		Мин

Общий анализ мочи

Дата 9.02.99

Ф.И.О. больного Климова Елена Георгиевна

1. Цвет	С\ж
2. Прозрачность	Мутноватая
3. Удельный вес
4. Реакция	Нейтр.

Микроскопия осадка

1. Эпителиальные клетки: · Плоские · Полиморфные · Почечный эпителий
0-1-2

0-1
2. Лейкоциты	1-2
3. Эритроциты	0-1
4. Цилиндры: · Гиалиновые · Зернистые


5. Соли	Единичные фосфаты

Биохимический анализ крови

Общий белок 75,9 г\л

Фибриноген 3,8 г\л

Мочевина 5,2 ммоль\л

Общий билирубин 15,6 ммоль\л

Протромбин 94%

Кафедра акушерства и гинекологии N1

Микроскопия мазка per vaginam

Ф.И.О. Климова Елена Георгиевна Возраст 20

Дата 9.02.99

Лейкоциты 5-10 в поле зрения

Эпителиальные клетки много в поле зрения

Neisseria honorroeae не обнар.

Trichomonas vaginalis не обнар.

Микрофлора обильная кокковая

УЗИ.

Тонус матки повышен, положение плода продольное. Предлежание головное.

БПР- 99 мм. (беременность – более 40 недель)

Длинна бедра – 74 см - беременность – 40 недель.

Окружность живота – 365 - беременность – 40 недель.

Масса плода – 3.700

Органы плода – без видимой патологии.

Лоцируется петля пуповины в области шеи плода.

Количество околоплодных вод – в норме.

Сердечная деятельность плода – ритмичная – 135 в минуту.

Двигательная активность плода – достаточная.

Плацента – передней, правой боковой стенки матки и дне.

III степени зрелости., толщиной – 28 мм. Нижний край – высоко от внутреннего зева. Выражена дольчатость плаценты. Беременность доношенная.

Почки расположены обычно, контуры ровные, ЧЛС не расширена.