Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова
Кафедра детских болезней
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Преподаватель: Лыскина Галина Афанасьевна
Выполнила: студентка 5 курса л\ф 4 группы
Кайзер Эльвира Олеговна.
Москва, 2011 г.
Паспортная часть.
ФИО: ВИД
Пол: женский.
Возраст: 6 лет
Дата поступления: 05.09.2011 г.
Занятие родителей: отец – инженер, мать не работает.
Адрес: Московская область, г. Раменское.
Посещает: детский сад
Диагноз при поступлении: Хронический гастрит, ремиссия. Кольцевидная гранулема (?)
Жалобы при поступлении в клинику:
Умеренные боли в верхних отделах живота, периодически возникающие на голодный желудок. Изменение кожи на тыле стоп.
Жалобы на момент курации: Умеренные боли в верхних отделах живота, рвота желудочным содержимым вечером 12.09.2011. Изменение кожи на тыле стоп.
Anamnes vitae
- Антенатальный период
Со слов матери, беременность протекала с осложнениями: 8-9 неделя – угроза прерывания беременности (кровотечение), 18-20 неделя – угроза прерывания беременности (кровотечение). Во время беременности был обнаружен микоплазмоз. Роды через естественные родовые пути, без осложнений.
- Характеристика новорожденного
Роды на 40 неделе беременности, доношенна. 8-9 баллов по Апгар. Масса тела при рождении 3490г., длина тела 52 см. Первое прикладывание к груди через 30 мин. после родов, сосала активно.
- Вскармливание
Грудное вскармливание до 1,5 лет.
В настоящий момент соблюдает диету (стол №5) в связи с основным заболеванием. Аппетит избирательный.
Стул устойчивый.
- Показатели физического и психомоторного развития
Массу тела набирал в соответствии с возрастными нормами. Первые зубы в 10 месяцев, к 1 году: 2/2 зубов. Сидит с 8 месяцев, ходит с 11 месяцев.
Поведение в семье: послушная. В коллективе общительная.
Перенесенные заболевания:
В 1 год –дисбактериоз кишечника, анемия 0-1 ст., острая респираторная вирусная инфекция.
В 2 года – рахит 1 ст., анемия 1 ст., ОРВИ, острый риносинусит, конъюнктивит.
Позднее – МАРС, гранулезный фарингит, острый бронхит, острый цистит, серозный менингит, острый средний отит, пролапс митрального клапана, гетерозиготная В-талассемия.
- Профилактические прививки
БЦЖ, АКДС, против полиомиелита, кори, против гепатита В – все произведены в соответствии с календарем.
Реакция Манту – результат отрицательный.
- Семейный анамнез
| Мать 38 лет, хр. пиелонефрит | Дед – инфаркт миокарда, умер | Отец 43 года, пр. здоров | Дед --- |
| Бабка – варикоз, мочекаменная болезнь, инсульт, | Бабка – онкология,умерла |
Беременностей у матери - 4:
1- Сын (22 года)
2- Аборт
3- Абор
4- Наша пациентка
- Бытовые условия и уход.
Материально-бытовые условия семьи среднестатистические. Живет в загородном доме. За ребенком ухаживает мать. Посещает детский сад.
Anamnes morbi
В раннем возрасте у девочки был дисбактериоз кишечника, получала лечение биопрепаратами с положительным эффектом. С 2-х лет (2007 год) появилась кольцевидная эритема на тыле правой стопы. Наблюдалась по м.ж., получала лечение местно НПВС. На фоне лечения динамики не было. С 4-х лет (2009год) пищевая аллергия на шоколад, проявляющаяся сыпью и зудом кожных покровов. С 5-ти лет (2010год) периодически беспокоят боли в животе на тощак. В феврале 2010 года обследована в Научном центре здоровья детей РАМН. Поставлен диагноз: Реактивный панкреатит. Дисфункция желчного пузыря. Дискинезия толстой кишки. На фоне диеты, заместительной терапии мезимом-форте, приема желчегонных, спазмолитических средств стул стал регулярным, боли в животе не беспокоили. В июне 2010года – энтеробиоз, получала лечение противогельминтными препаратами с положительным результатом. В марте 2011года, после перенесенного серозного менингита образование на тыле правой стопы увеличилось в размере, появилось пятно розового цвета с очерченными краями до 2 см в диаметре на тыле левой стопы. С июля 2011года боли в животе участились, купировали приемом спазмолитиков. В гастроэнтерологическое отделение УДКБ поступила первично для обследования и лечения.
Т.о. у больной наблюдаются следующие синдромы:
1. Болевой (боли в животе на голодный желудок).
2.Астено-вегетативный (слабость, утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке).
3.Диспепсический синдром (тошнота, рвота).
Объективное исследование (13.09.2011)
Status praesens
· общее состояние –удовлетворительное;
· интеллектуальное развитие – по возрасту;
· сознание – ясное;
· положение – активное;
· память – не нарушена
· выражение лица – спокойное;
· телосложение – астеническое;
· рост 126 см, вес 27 кг. (ИМТ = 17кг\м2)
· Пульс 90 в мин
· АД 110/60 мм рт ст
· ЧД 23 в мин
· Окружность головы = 34 см
Кожные покровы
· окраска кожных покровов: бледные;
· окраска видимых слизистых: нормальная, чистые;
· влажность кожных покровов: сухие;
· эластичность кожи нормальная;
· на тыльных поверхностях обеих стоп имеют место множество ограниченных, глубоко залегающих в дерме узелковых элементов, объединяющихся на правой стопе в кольцо размером 10х14, на левой – 1х1,5 см.
Подкожная жировая клетчатка
· степень развития ПЖК: развита умеренно, распределена равномерно;
· отеков нет.
Лимфатическая система
Тонзиллярные, подчелюстные, заднее-шейные, затылочные, подмышечные, паховые, кубитальные, торакальные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, подвижные, не спаяны с окружающими тканями, кожа над ними не изменена.
Мышечная система
Сила и тонус мышц удовлетворительные.
Расхождение прямых мышц живота – диастаз.
Костная система
Форма головы: округлая.
Роднички: закрыты.
Швы: закрыты.
Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная.
Деформаций костей, болезненности при надавливании, поколачивании нет.
Суставы
Движения в суставах не ограничены, активные, жалоб и внешних изменений не выявлено.
Нервно-психическая сфера
Жалоб нет. Больной ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память не снижена, на вопросы отвечает развернуто. Интеллектуальное развитие соответственно возрасту. Настроение ровное. Поведение адекватное обстановке. Сон нормальный. Изменений со стороны черепно-мозговых нервов нет. Менингиальных знаков нет. Нарушений чувствительности, парестезий, парезов, параличей не отмечается.
Система дыхания
Жалоб нет. Носовое дыхание не затруднено, равномерно с обеих сторон. ЧДД 23 в минуту. Тип дыхания преимущественно брюшной. Грудная клетка безболезненна, эластична, при перкуссии – ясный легочный звук.
Границы легких:
| Граница | Справа | Слева |
| Среднеключичная линия | VI ребро | ---------- |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная линия | X ребро | X ребро |
| Паравертебральная | На уровне остистого отростка XI грудного позвонка. |
При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет.
Система кровообращения
Жалобы не предъявляет. При пальпации и визуальном осмотре патологии не выявлено. Верхушечный толчок в V межреберье.
Перкуссия сердца
Границы относительной тупости сердца:
| Правая | по правому краю грудины |
| Левая | по среднеключичной линии |
| Верхняя | III ребро |
Аускультация сердца
Тоны сердца ясные, ритмичные. Выслушивается систолический шум над верхушкой; акцент II тона над легочной артерией.
Сосуды
Пульс одинаков на обеих руках, симптом Попова-Савельева отрицательный. Ритм правильный, 90ударов в мин. Наполнение удовлетворительное, ненапряженный, нормальной формы. АД на правой руке –110/60мм рт.ст., на левой –110/60мм рт.ст.
Вены ног варикозно не расширены.
Система пищеварения
Жалобы на боли в животе, в эпигастральной области, возникающие на голодный желудок. Тошнота. Рвота при нарушении диеты.
Слизистая рта чистая, не гиперемирована. Язык влажный, розового цвета. Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Избирательный аппетит.
Живот округлой формы, симметричный, не вздут. При перкуссии звук тимпанический во всех отделах, разной выраженности, притупление в области печени и селезенки. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги. При пальпации край закругленный, плотноэластической консистенции, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины не выявлено.
Стул в регулярный, оформленный, запоров нет.
Система мочеотделения
Жалобы отсутствуют.Мочеиспускание в норме. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются.
Эндокринная система
Жалобы отсутствуют. Щитовидная железа не пальпируется.
Предварительный диагноз.
Т.о., на основании данных анамнеза и физикального осмотра, можно предположить наличие у больного:
1.Хронического гастрита, эзофагита (умеренные боли в верхних отделах живота, периодически возникающие на голодный желудок).
2.Кольцевидной гранулемы (на основании данных анамнеза: с 2-х лет (2007 год) появилась кольцевидная эритема на тыле правой стопы, в марте 2011года, после перенесенного серозного менингита образование на тыле правой стопы увеличилось в размере, появилось пятно розового цвета с очерченными краями до 2 см в диаметре на тыле левой стопы.).
3.
План обследования
Лабораторные исследования
- Общий анализ крови.
- Биохимический анализ крови: определение содержания в крови трансаминаз, билирубина, ЩФ, ЛДГ, альфа-амилазы, натрия, калия, кальция, общего белка, альбумина, глюкозы, холестерина, гастрина.
- Определение рН желудочного сока.
- Анализ крови на КЩС.
- Коагулограмма.
- Общий анализ мочи.
- Анализ крови для определения группы и резус-фактора.
- Анализ крови на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис.
