Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

 

Выполнила студентка 6 курса

Лечебного факультета 45 группы

Кайзер Эльвира Олеговна.

Проверила Бирон Элла Валерьевна.

 

 

Москва 2012

ФИО: ЛЕА

Возраст: 22

Постоянное место жительства: Московская область, Люберецкий район, пос. Томилино.

Место работы, профессия или должность: не работает

Дата поступления в клинику: 15.08.2012

Дата курации: 15.10.2012

Жалобы больного на момент поступления:

Не предъявляет

Жалобы больного на момент курации

Не предъявляет

Anamnesis morbi

Последнее флюорографическое обследование в 2008 году – норма. Пациентка перенесла в начале июля 2012 года простудное заболевание, лечилась аспирином. В июле 2012 года проведении флюорографического обследования (при проф осмотре для получения водительского удостоверения) – выявлены изменения в легких, при обследовании у терапевта им была назначена терапия: 10 дней Амоксиклав, АЦЦ. После проведенного лечения, при контрольном рентгенографическом исследовании – без динамики. Назначены уколы Триаксона 10 дней. После проведенного лечения – без динамики. Был поставлен диагноз – инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого и в июле 2012 года больная была госпитализирована в УКБ ФП для лечения.

Anamnesis vitae

Больная проживает в Московской обл., в 3-х комнатной квартире с родителями, условия проживания удовлетворительные.

Прием алкоголя и курение больная отрицает.

Больная имеет диплом о высшем образовании МГУ ПП по специальности ветеринарный врач. В настоящее время больная не работает.

Контакт с туберкулезным больным не установлен.

Сведенья о последних реакциях манту – отрицательные.

Семейный анамнез: заболевание туберкулезом среди близких родственников не наблюдалось. У деда – сахарный диабет, у бабушек – онкология.

Аллергологический анамнез: пищевая аллергия на цитрусовые, шоколад, фрукты, молоко, яйца.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха.

Загранпоездки: Таиланд 2011г.

Заключение:

Больная проживает в неблагоприятном районе по туберкулезу (МО)

Данные объективного обследования.

Общее состояние удовлетворительное, положение активное.

Конституция: нормостеник

Рост 172см, вес 64кг.

Кожные покровы: влажные красно-розового цвета, на коже лица эритематозные высыпания.

На левом плече рубец после введения БЦЖ - отсутствует.

Ногти и волосы без особенностей.

Видимые слизистые: бледно-розового цвета.

Периферические лимфоузлы не увеличены.

Дыхание через нос свободное. ЧД 18 в минуту. Болезненность при пальпации грудной клетки – отсутствует.

Перкуссия легких: ясный легочный звук. Аускультация: дыхание везикулярное, без патологии.

Пульс ритмичный, ЧСС 64 в минуту, АД 100/60 мм рт ст на обеих плечевых артериях. Видимая пульсация артерий не наблюдается.

Область сердца не изменена. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, без особенностей, ритм правильный.

Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика – норма. Край печени не определяется, болезненность не определяется. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.

Нервная система и психическая сфера: жалоб на головные боли не предъявляет; чувствительность и рефлексы в норме. Больная ориентирована во времени и пространстве, на контакт идет активно.

Эндокринный аппарат: без особенностей.

Мочеполовая система: Жалоб на боли не предъявляет, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание в норме. Отеков нет.

Гинекологический анамнез: менархе с 14лет, установились сразу, продолжительность 5 дней, умеренные, Б-0, Р-0, А-0.

Заключение:

По данным физикального обследования патологии и факторов риска для заболевания туберкулезом не выявлено.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

Фибробронхография(22.08.2012)

Патологии тбд не выявлено. БАЛ.

Иммунологическое исследование (18.09.2012):

Значительно повышен ИРИ за счет относительного повышения Т-хелперов и низкого Т-цитотоксических лимфоцитов (в относит. и абсолют. показателях). Повышено относительное содержание NK-клеток. Синтез IgG резко снижен; IgA – повышен. Рекомендовано: 1 г лутоксим 3% 2,0 в/м – через день N20 раз, Ig человеческий в\в капельно 25 мл N 31 раз в 2-3 недели. Повторить исследование через 1,5 месяца.

УЗИ: небольшой изгиб в области восходящего отдела желчного пузыря.

ЭКГ (16.08.2012): Ритм синусовый, ЧСС65 уд/мин, нормальная ЭОС.

ФБС (22.08.2012): Патологии в бронхах не выявлено.

Рентгенография грудной клетки:

На рентгенограмме органов грудной клетки с участием данных R-архива слева в верхней доле участок инфильтрации легочной ткани со значительным частичным её рассасыванием (в сравнении с 9.08.12). Размеры и количество деструктивных участков значительно уменьшилось. В нижней доли правого легкого немногочисленные очаги с явлениями частичного рассасывания в динамике.

Заключение: инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения.

ОАК (16.08.12): эритропения, снижение гематокрита.

ОАК (04.10.12): в пределах нормы.

ОАМ (16.08.12): обнаружены бактерии в слизи.

ОАМ (04.10.12): в пределах нормы.

БХ крови (16.08.12): незначительное повышение АСТ (42.0)

БХ крови (04.10.12): незначительное повышение АСТ (41.1)

Микобактериологическое исследование (23.08.12): массивность роста 3КОЕ

Микроскопия: исследование на кислотоустойчивость микобактерии (21.08.12): конт

Микроскопия: исследование на кислотоустойчивость микобактерии (04.10.12): отриц.

ПЦР (22.08.12): ДНК микобактерии туберкулеза обнаружена.

ФВД (16.08.12): in 1.05, ex 1.02 (в пределах нормы)

Консультация окулиста: лечение этамбутолом не противопоказано.

Серопротеины (17.08.12): альбумин незначительно снижен, бета-глобулин повышен.

Серопротеины (05.10.12): альбумин незначительно снижен.

 

Клинический диагноз:

Основной: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого МБТ – облаковидной сегментарной формы в фазе распада и обсеменения.

Сопутствующий: Пищевая аллергия.

 

Обоснование клинического диагноза:

1. Этиология: больная проживает в неблагоприятном районе по туберкулезу (МО), иных факторов риска не обнаружено.

 

2. Обнаружены прямые и косвенные признаки туберкулеза:

- прямые: многократное микобактериологическое исследвание с обнаружением МБТ, гистология +, ПЦР +

- косвенные: по данным R-граммы локазизаця поражения верхняя доля левого легкого; отсутствие эффекта от ранее проводимой неспецифической АБ терапии (Амоксиклав, Триаксон); положительный эффект от проводимой протувотуберкулезной терапии; несоответствие между клинической картиной - отсутствие жалоб и отсутствие патологии при физикальном осмотре при наличии яркой рентгенологической картины и положительных анализах на МБТ.

 

3. Обоснование облаковидной сегментарной формы инфильтративного туберкулеза: неоднородное затемнение верхней доли левого легкого.

 

4. Обоснование фазы распада и обсеменения: наличие свжеих очагов в верхней доле правого легкого, очагов деструкции в нижней доли правого легкого в R-архиве (в данный момент большинство которых подверглось рассасыванию).

 

Лечение:

 

- Изониазид 0,3 х 2 раза - противотуберкулезное средство; действует бактерицидно, угнетает синтез миколиевых кислот, являющихся важнейшим компонентом клеточной стенки микобактерий. Особенно активен в отношении быстроразмножающихся микроорганизмов (в т.ч. расположенных внутриклеточно).

 

- Пиразинамид 1,5 – противотуберкулезное средство; действует на внутриклеточно расположенные микобактерии, хорошо проникает в очаги туберкулезного поражения. Более эффективен в кислой среде. В зависимости от дозы оказывает бактерицидный или бактериостатический эффект. В ходе лечения возможно развитие резистентности, вероятность которой снижается при сочетании с др. противотуберкулезными ЛС.

 

- Витамин B6 60 мг (30 мг х 2р) – витамин группы B6 (пиридоксин); назначается в связи с нейротоксичным побочным действием изониазида, такого как снижение синтеза данного витамина посредством угнетающего воздействия на пиридоксаловые ферменты.

 

- Канамицин 1,0 вм\м в 10:40 - антибиотик, аминогликозид; нарушает образование комплекса транспортной и матричной РНК (30S субъединицей рибосомы) и блокирует синтез протеинов, повреждает мембраны микробной клетки; эффективен в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, а также кислотоустойчивых бактерий, в т.ч. Mycobacterium tuberculosis (в т.ч. устойчивых к стрептомицину, ПАСК, изониазиду и др. противотуберкулезным ЛС, кроме виомицина).

 

- Этамбутол 1,2 в 16:30 - противотуберкулезный препарат; действует бактериостатически; проникает в активно растущие клетки микобактерий, ингибируя синтез РНК, нарушает клеточный метаболизм, вызывает прекращение размножения и гибель бактерий. Активен только в отношении интенсивно делящихся клеток. Подавляет рост и размножение микобактерий туберкулеза, устойчивых к стрептомицину, изониазиду, ПАСК, этионамиду, канамицину. При монотерапии устойчивость микобактерий развивается достаточно быстро.

 

- Эримфат 300 мг - полусинтетический антибиотик широкого спектра действия, противотуберкулезное ЛС I ряда. В низких концентрациях оказывает бактерицидное действие на Mycobacterium tuberculosis.

 

- Фтизоактив 1 таб. 3 р\сут - противотуберкулезное комбинированное средство.

Изониазид действует бактерицидно, угнетает синтез миколиевых кислот, являющихся важнейшим компонентом клеточной стенки микобактерий. Особенно активен в отношении быстроразмножающихся микроорганизмов (в т.ч. расположенных внутриклеточно).

Пиридоксин снижает риск развития периферических невритов, вызываемых противотуберкулезными ЛС.

 

Дифференциальный диагноз:

- Пневмония (локализация не та, хрипов нет, отсутствие эффекта от неспецифической терапии)

 

Прогноз: Относительно благоприятный. Учитывая анамнез, очаги деструкции могут рассосаться, однако после лечения могут остаться фиброзно-очаговые поля с деформацией легочной ткани.

Работа в очаге инфекции:
Очаг – 4, мероприятия в очаге – текущая дезинфекция без хлорсодержащих веществ (ежедневная влажная уборка, проветривание). Заключительная дезинфекция не проводится.

Режим III химиопрофилактики.

Группа IА (впервые выявленный туберкулез).