Обоснование клинического диагноза. Ярославский государственый

Ярославский государственый

Медицинский университет

Кафедра госпитальной хирургии

 

Заведующий кафедрой

Профессор В. В. Рыбачков

Преподаватель

Доцент А. К. Уткин.

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Калугиной Елены Николаевны, 39 лет

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНО3

ОСНОВНОЙ: Приобретенная вправимая пупочная грыжа

ОСЛОЖНЕНИЯ: Нет.

СОПУТСТВУЮЩИЙ: Нет.

 

Куратор - студент

6 курса 3 группы

лечебного факультета

А. В. Голицын

 

Ярославль 2016 год

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

 

1. Ф.И.О.: Калугина Елена Николаевна.

2. Возраст: 39 лет (22.12.76)

3. Пол: женский

4. Время поступления: 03.10.16 12:20

5. Профессия: ведущий экономист

6. Место работы: Ярославский филиал РУ им. Г.В. Плеханова

7. Место постоянного жительства: г.Ярославль, ул. Серго Орджоникидзе д. 24 кв. 51

8. Диагноз направившего лечебного заведения: Пупочная грыжа без непроходимости или гангрены.

9. Диагноз, с которым больной поступил: Омфалит.

10. Основное заболевание, установленное куратором: Приобретенная вправимая пупочная грыжа

11. Осложнения основного заболевания: нет.

12. Операция 10.10.16 – Грыжесечение с пластикой по Мейо

13. Группа крови: A(IV); Rh(+).

14. Время курации: 04.10.16. - 6.10.16.

15. Фамилия куратора: А. В. Голицын

 

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ

 

Обратилась с жалобами на боль в области пупка, тупого характера, усиливающуюся при переходе в вертикальное положение и ходьбе, локальное повышение температуры и гиперемию кожи околопупочной области.

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ

Предъявляет жалобы на боль в области пупка, тупого характера, усиливающуюся при переходе в вертикальное положение и ходьбе.

ANAMNESIS MORBI

 

Заболевание возникло 29.09.16 когда впервые возникла тупая ноющая боль в животе без чёткий локализации. Связывает появление боли с предшествующей погрешностью в диете. Больная обратилась в отделение УЗ диагностики, было проведено УЗИ брюшной полости, которое не выявило патологических отклонений. Боли сохранялись, больная принимала НПВС, обрабатывала область пупка раствором хлоргексидина. 03.10.16 больная обратилась к хирургу в поликлинику по месту жительства, который предположил ущемление пупочной грыжи и больная была экстренно госпитализирована в хирургическое отделение КБ №9.

ANAMNESIS VITAE

Больная родилась в 1976 году в городе Ярославле в семье рабочих. Развивалась нормально. В школу пошла с 7 лет. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Замужем, имеет 2 детей. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Алкоголь не употребляет, курение прием наркотических средств отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, ветрянку, грипп. Наличие травм, операций отрицает. Наследственность не отягощена. Наличие венерических, психических, туберкулеза, вирусного гепатита и других заболеваний у себя и близких родственников не отмечает. Отмечает аллергические реакции на пенициллин и ампициллин. Группа крови: A(IV); Rh(+). Гемотрансфузий не было. Вредных привычек не имеет.

STATUS PRAESENS

Общее состояние больного

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост - 158 см, вес – 66 кг, температура тела — 37,0 градусов.

Кожные покровы

Кожные покровы бледно-розовые, чистые, умеренно влажные. Кожа эластична, тургор тканей сохранен.

Видимые слизистые

Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, чистые.

Подкожно-жировая клетчатка

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно (толщина складки ниже угла лопатки 2,5 см). Видимых отеков нет.

Лимфатические узлы

Лимфатические узлы затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, задние шейные, передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные не пальпируются, безболезненны. Кожа над данными группами лимфатических узлов не изменена, легко смещается.

Опорно-двигательный аппарат

Кости

Форма костей правильная. Форма черепа округлая, правильная. Искривлений позвоночника нет. Болезненности при пальпации и постукивании нет. Утолщений и неровностей костей нет.

Суставы

Суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними бледной окраски. Соотношение суставных концов правильное. Пальпации над областью суставов безболезненна. Движения в суставах (активные и пассивные) в полном объеме, безболезненны.

Мыщцы

При осмотре мышцы развиты умеренно, симметрично с обеих сторон. Атрофия, гипертония, фибриллярные и фасцикулярные подергивания отсутствуют. Активные движения в суставах рук и ног в полном объеме. Пассивные движения в полном объеме. Контрактур нет. Мышечный тонус сохранен, одинаков с обеих сторон.

Система дыхания

Дыхание свободное через нос, придаточные пазухи безболезненны при пальпации и перкуссии. Изменении голоса нет. Тип дыхания грудной, дыхание поверхностное, ритмичное, 18 в минуту; обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, ширина межреберных промежутков 1,5 см. Направление ребер умеренно косое. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Эпигастральный угол 90⁰.

Пальпация грудной клетки безболезненна, голосовое дрожание в симметричных участках ощущается с одинаковой силой. Грудная клетка умеренно резистентная.

При проведении сравнительной перкуссии лёгких над всей поверхностью грудной клетки выслушивается ясный лёгочный звук.

1. Высота стояния верхушек лёгких.

спереди	на 4.5см выше ключицы.
сзади	Proc. Styloideus CVII

2. Ширина полей Кренинга.

Справа	6 см
Слева	6.5см

3. Подвижность нижних краёв лёгких.

Топографические линии	Подвижность нижнего края, см
Справа	Слева
вдох	выдох	сумма	вдох	выдох	сумма
Срединноключичная				-	-	-
Сред. подмышечная
Лопаточная

4. Нижняя граница легких

Топографические линии	Слева	Справа
Парастернальная	-	IV
Срединноключичная	-	V
Пер. подмышечная	V	V
Сред. подмышечная	VI	VI
Зад. подмышечная	VII	VII
Лопаточная	VIII	VIII
Паравертебральная	IX	IX

 

При проведении аускультации лёгких над всеми лёгочными полями выслушивается везикулярное дыхание, одинаковое с обеих сторон. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не обнаружено. Усиления бронхофонии нет.

Система кровообращения

Исследование сосудов. При осмотре области проекции височных, сонных, подключичных, плечевых артерий видимой пульсации не обнаружено. Симптомы «червячка» и «пляски каротид» отрицательны. При пальпации артерии мягкие, пульсация сохранена. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаковый, частота 62 в минуту, равномерный, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения. Пульс на височных, сонных, плечевых, бедренных артериях определяется и соответствует частоте сердечных сокращений. Пульс на аорте, верхней брыжеечной, почечных и подвздошных артериях не определяется. При осмотре шейных вен видимой пульсации не обнаружено. Венный пульс не выражен. «Шум волчка» на яремной вене не определяется. При осмотре и пальпации вен нижних конечностей варикозных изменений не выявлено.

При осмотре области проекционных височных, сонных, подключичных и плечевых артерий видимой пульсации не выявлено. Верхушечный толчок локализован.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, ритмичный, умеренного наполнения, площадью 1,5см.

Артериальное давление на обеих руках: систолическое-110 мм.рт.ст,

диастолическое-70 мм.рт.ст. Перкуссия области сердца: ширина сосудистого пучка 7см. Конфигурация сердца нормальная. Поперечник сердца 13 см.

При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений – 64 в мин.

При аускультации сонных артерий, брюшной аорты сосудистые шумы не выявляются.

Система пищеварения

Аппетит хороший, жажды нет. Прохождение пищи по пищеводу не затруднено.

Слизистая оболочка полости рта бледно-розовой окраски, без патологических изменений.

При осмотре полости рта язык розового цвета, бледно-розовой окраски, влажный, не обложен, сосочки не выражены. Слизистая розовая, умеренной влажности, десны не изменены.

Живот симметричен, не вздут; участвует в акте дыхания. Видимых грыжевых выпячиваний, расширенных вен передней брюшной стенки, диастаза прямых мышц живота, видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не выявлено.

Поверхностная пальпация болезненна в области пупочного кольца, защитного напряжения мышц живота нет.

Глубокая пальпация в области пупка затруднена из-за возникновения боли, в боковых отделах живота напряжения мыщц, нообразований, инфильтратов не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Аускультативно: кишечная перистальтика нормальная, патологических кишечных шумов нет.

При скользящей глубокой методической пальпации ободочной кишки по Образцову-Стражеско: восходящая, нисходящая и сигмовидная ободочная кишка пальпируются в виде безболезненных подвижных тяжей 4см в диаметре, эластической консистенции, с ровными контурами. Шума плеска нет.

Размеры печени по Курлову: 9-8-7см. При пальпации передне-нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательны.

Пальпация по ходу поджелудочной железы безболезненна????? инфильтраты, опухолевидные образования не определяются. Симптомы Воскресенского, Шоффара/??, Дежардена, Мейо-Робсона отрицательны.

Селезенка не пальпируется.

 

Мочеполовая система

При осмотре поясничной области взбуханий и гиперемии не наблюдается. Почки не пальпируются. При поколачивании в поясничной области болезненности нет. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 раза в сутки.

 

Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется. Вторичные половые признаки выражены достаточно по женскому типу, соответственно возрасту.

Нервная система

Сознание ясное. В контакт вступает легко. Мышление логичное, активное. Обоняние, вкус сохранены. Зрачки округлой формы, одинаковой величины, анизокории нет. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) сохранена, живая и одинаковая с обеих сторон. Реакция на конвергенцию, аккомодацию правильные, живые. Ширина глазных щелей одинакова. Движение глазных яблок в полном объеме. Пареза взора и нистагма нет. Слух и речь сохранены. Координация движений не нарушена. Дермографизм быстро проявляющийся розовый, ограниченный, стойкий.

 

STATUS LOCALIS

При обследовании в вертикальном положении в области пупка выявляется болезненность, умеренное мышечное напряжение.

При переходе в горизонтальное положение болезненность уменьшается, пальпируется дефект апоневроза, пропускающий кончик указательного пальца. При натуживании дефект не увеличивается, выпячивания не образуется. Имеется легкая гиперемия околопупочной области, целостность кожи не нарушена.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Приобретенная вправимая пупочная грыжа

 

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО И РЕЗУЛЬТАТЫ СПЕЦИАЛЬНЫХ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

1. Общий анализ крови. Для исключения воспалительной реакции, которая могла бы проявиться лейкоцитозом и повышением СОЭ.

 

2. Анализ крови на время свертываемости. Исключение патологии со стороны свертывающей системы крови, которая потребовала бы коррекции перед оперативным вмешательством.

 

3. Общий анализ мочи. Для оценки состояния печени и почек при поступлении.

 

4. ЭКГ. Для выявления патологии со стороны сердечной мышцы.

5. Рентгеноскопия органов брюшной полости — для исключения кишечной непроходимости

6. УЗИ органов брюшной полости и пупочной области. Для уточнения размера и характера дефекта, выявление сопутствующей патологии.

 

04.10.16 Общий анализ крови:

Лейкоциты – 6,02×10⁹/л, из них в процентном соотношении

Палочкоядерных – 3%

Сегментоядерных – 53,7%

Моноцитов – 6,6%

Лимфоцитов – 35%

Эозинофилов — 1,2%

Базофилов — 0,5%

Эритроциты – 6,76×10¹²/л

Гематокрит — 40,8

Гемоглобин - 139 г/л

Тромбоциты – 222×10⁹/л

СОЭ - 20 мм/ч

Заключение: Увеличение скорости оседания эритроцитов.

 

04.10.16 Общий анализ мочи:

Цвет – желтый.

Реакция - кислая

Удельный вес - 1025

Белок отсутствует

Сахар отсутствует

Эпителиальные клетки - единичные в поле зрения

Лейкоциты – 1-2 в п/з

Заключение: моча без патологических нарушений

 

04.10.16 ЭКГ

Ритм синусовый, частота сердечных сокращений 76 в минуту

Заключение: патологических изменений не выявлено.

 

3.10.16 Рентгенография органов брюшной полости

На рентгенограмме ОБП в прямой проекции определяется: данных за наличие горизонтальных уровней жидкости, свободного газа в брюшной полости нет.

Заключение: данных за ОКН не определяется.

 

3.10.16 УЗИ органов брюшной полости и органов малого таза

Печень: не увеличена, ПЗР правой доли 11,4 см, контуры ровные, структура однородная, эхогенность средняя. Сосудистый рисунок не изменен, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Воротная вена 0,8 см, холедох 0,6 см.

Желчный пузырь: не увеличен 5.1*1,6 см, стенка 0,2 см, полость аеэхогенна

Поджелудочная железа: не увеличена, контуры ровные, структура однородная, эхогенность умеренно повышена.

Селезенка: не увеличена, S 33 кв.см., контуры ровные, эхогенность средняя, структура однородная.

Почки: не увеличены, умеренно подвижны, расположены в типичном месте, без признаков нарушения оттока.

Свободной жидкости в брюшной полости, увеличенных висцеральных и забрюшинных лимфоузлов не определяется.

При исследовании пупочной области на глубине 0,5 см, лоцируется эхопозитивное образование без признаков васкуляризации размером 1,2*1,9 см, не связанное с брюшной полостью.

Заключение: Умеренные диффузные изменения поджелудочной железы. Омфалит.

04.10.16 УЗИ органов малого таза и пупочной области

Матка: 5,2*4,8*6,3 см. Миометрий пятнистый с чередующими участками пониженной и повышенной эхогенности без четких контуров. В передней стенке нельзя исключить мелкий субсерозный узел 7,0*6,0 мм, с нечетким контуром. Субэндометриальная зона нечеткая, гипоэхогенная в виде ободка 4,0 мм. В полости ВМС. Шейка однородная.

Левый яичник: 3,6*1,8 см, содержит один крупный фолликул 13,0 мм и до 4 мелких в срезе до 4,0 мм.

Правый яичник: 2,7*1,4 см, содержит до 3 фолликулов в срезе до 5,0 мм.

Мочевой пузырь:???????

Кист в проекции урахуса нет

При исследовании пупочной области: в пупке определяются грыжевые ворота, лежа менее заметные, 7,0 мм, стоя при пробах в них выбухает часть петли кишечника и сальника.

Заключение: УЗИ картина леченного?????. Скользящая пупочная грыжа малого размера.

 

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

На основании:

Жалоб на:

· боль в области пупка, тупого характера, усиливающуюся при переходе в вертикальное положение и ходьбе, локальное повышение температуры и гиперемию кожи околопупочной области.

Локального статуса:

· При обследовании в вертикальном положении в области пупка выявляется болезненность, умеренное мышечное напряжение.

· При переходе в горизонтальное положение болезненность уменьшается, пальпируется дефект апоневроза, пропускающий кончик указательного пальца. Имеется легкая гиперемия околопупочной области

Данных УЗИ:

· в пупке определяются грыжевые ворота, лежа менее заметные, 7,0 мм, стоя при пробах в них выбухает часть петли кишечника и сальника.

 

Ставлю диагноз: пупочная грыжа

Приобретенная т. к. ранее не выявлялась

Вправимая т. к. на момент обследования отсутствует грыжевое выпячивание

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

 

 

 

ЛЕЧЕНИЕ ДАННОЙ ПАТОЛОГИИ

Только хирургическое лечение — аутопластика брюшной стенки по методу Сапежко или Мейо.

Метод Сапежко. Отдельными швами, захватывая с одной стороны край апоневроза белой линии живота, а с другой — заднемедиальную часть вла­галища прямой мышцы живота, создают дубликатуру из мышечно-апонев-ротических лоскутов в продольном направлении. При этом лоскут, распо­ложенный поверхностно, подшивают к нижнему в виде дубликатуры.

Метод Мейо. Двумя поперечными разрезами иссекают кожу вместе с пупком. После выделения и иссечения грыжевого мешка грыжевые ворота расширяют в поперечном направлении двумя разрезами через белую линию живота и переднюю стенку влагалища прямых мышц живота до их внутрен­них краев. Нижний лоскут апоневроза П-образными швами подшивают под верхний, который в виде дубликатуры отдельными швами подшивают к нижнему лоскуту.

 

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

04.10.16 Состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Жалобы на боль в области пупка, тупого характера, усиливающуюся при переходе в вертикальное положение и ходьбе. Температура тела в подмышечной впадине 37°С, число дыхательных движений 18 в минуту, артериальный пульс 62 ударов в минуту, артериальное давление 110/70 мм рт ст. Кожа и слизистые оболочки обычного цвета и влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, болезненный в пупочной области. Стул регулярный, оформленный. Диурез не нарушен. Стол ВБД, режим общий.

 

1. Стол ОВД, режим общий.

2. Медикаментозная терапия.

Rp.: Sol. Cefotaximi 1.0

D.t.d. N 10 in amp.

S: в/м 2 раза в день.

Rp: Sol. Analgini 50% - 2 ml

D.t.d. N 10 in amp.

S. по 2 мл при болях.

 

Rp: Sol.Dimedroli 1% - 1 ml

D.t.d. N 10 in amp.

S. по 1 мл при болях.

5.10.16 Состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Жалобы на боль в области пупка, тупого характера, усиливающуюся при переходе в вертикальное положение и ходьбе. Температура тела в подмышечной впадине 37°С, число дыхательных движений 16 в минуту, артериальный пульс 80 ударов в минуту, артериальное давление 120/80 мм рт ст. Кожа и слизистые оболочки обычного цвета и влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, болезненный в пупочной области. Стул регулярный, оформленный. Диурез не нарушен. Стол ВБД, режим общий.

Рекомендовано плановое оперативное лечение

 

3. Стол ОВД, режим общий.

4. Медикаментозная терапия.

Rp.: Sol. Cefotaximi 1.0

D.t.d. N 10 in amp.

S: в/м 2 раза в день.

Rp: Sol. Analgini 50% - 2 ml

D.t.d. N 10 in amp.

S. по 2 мл при болях.

 

Rp: Sol.Dimedroli 1% - 1 ml

D.t.d. N 10 in amp.

S. по 1 мл при болях.

 

6.10.16 Состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выполнено плановое грыжесечение с пластикой по Мейо. Жалобы на умеренную боль в области операционной раны. Температура тела в подмышечной впадине 36,6°С, число дыхательных движений 18 в минуту, артериальный пульс 79 ударов в минуту, артериальное давление 120/70 мм рт ст. Кожа и слизистые оболочки обычного цвета и влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, болезненный в пупочной области. Стул регулярный, оформленный. Диурез не нарушен. Стол ВБД, режим общий. Повязка сухая.

 

1. Стол ОВД, режим общий.

2.Медикаментозная терапия.

Rp.: Sol. Cefotaximi 1.0

D.t.d. N 10 in amp.

S: в/м 2 раза в день.

 

Rp: Tab. Sibazoni 0.5

D.t.d. N 20

S. по?????????????????.

 

Rp: Sol.Dexalgini 1 ml

D.t.d. N 4 in amp/

S. по 1 мл при болях в/м.

 

Rp.:Sol.Ketamini 1%-5ml.

D.t.d.N. 2 in amp.

S. Вводить внутривенно струйно

Rp.: Tab. Etamsylate???????

D.t.d. N 30

S. по? таб. 4 р/д

Rp:Sol. "Ketoroli" 3% - 1 ml

D.t.d.10 in amp.

S.Вводить внутримышечно по 1 мл при болях

07.10.16 Состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Жалобы на умеренную боль в области операционной раны. Температура тела в подмышечной впадине 37,2°С, число дыхательных движений 18 в минуту, артериальный пульс 83 ударов в минуту, артериальное давление 120/80 мм рт ст. Кожа и слизистые оболочки обычного цвета и влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, болезненный в пупочной области. Стул регулярный, оформленный. Диурез не нарушен. Стол ВБД, режим общий.

Перевязка: швы без воспаления.Повязка незначительно промокла сукровицей.

1. Стол ОВД, режим общий.

2.Медикаментозная терапия.

Rp.: Sol. Cefotaximi 1.0

D.t.d. N 10 in amp.

S: в/м 2 раза в день.

 

Rp:Sol. "Ketoroli" 3% - 1 ml

D.t.d.10 in amp.

S.Вводить внутримышечно по 1 мл при болях

 

10.10.16 Состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Жалоб нет. Температура тела в подмышечной впадине 36,6°С, число дыхательных движений 18 в минуту, артериальный пульс 72 ударов в минуту, артериальное давление 110/80 мм рт ст. Кожа и слизистые оболочки обычного цвета и влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный, оформленный. Диурез не нарушен.

Перевязка: швы без воспаления. Повязка сухая.

1. Стол ОВД, режим общий.

2.Медикаментозная терапия.

Rp.: Sol. Cefotaximi 1.0

D.t.d. N 10 in amp.

S: в/м 2 раза в день.

 

 

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ

Наличие у больной пупочной грыжи, эпизод ее ущемления на догоспитальном этапе, опасность рецедива ущемления являются показаниями к оперативному лечению.