Состояние наружных половых органов

Наружные половые органы развиты правильно, слизистая малых половых губ и преддверия влагалища бледно-розовая, чистая, истонченная. Оволосенение лобка по женскому типу.

Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал

Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая. Влагалище емкое, нерожавшей, слизистая оболочка - без патологических изменений. Влагалищная часть шейки матки конической формы, слизистая оболочка розового цвета, шейка матки чистая, длиной 2.5 см. Движения за шейку безболезненные. Кондилом, и полипов не обнаружено. Наружный зев округлой формы. Выделения из канала шейки матки – умеренные, слизистого характера, без запаха.

Двуручное влагалищное исследование

Шейка матки конической формы, обычных размеров. Тело матки увеличено до 5-6 недели беременности, в гипертонусе. Придатки матки без особенностей.

Лабораторные исследования

1.ОАК: (25.11.13г.)

Гемоглобин: 117 г/л (N= 115-145 г/л)

Эритроциты: 4.06*10¹²/л (N=3.9-5*10¹²/л)

СОЭ: 9мм/ч (N=2-15мм/ч)

Заключение: показатели в пределах допустимых норм.

2.Анализ крови на группу: (25.11.13г.)

Группа крови А(II)

Rh (+)

3.Коагулограмма: (25.11.13г.)

Гематокрит: 34/66 (51%) (N=36-44%)

ПТИ: 67% (N=80% - 110%)

РФМК тест 6.5*10¹²г/л (N до 4х)

Заключение: легкая гиперхромия, показатели растворимого фибринмономерного комплекса выше нормы – повышенная вязкость крови.

4. Б/х крови

АлАТ 20 (N до 40 МЕ)

АсАТ 18 (N до 40 МЕ)

Мочевина 3.2млмоль/л (N=2.5-8.3 млмоль/л)

Билирубин общий 13.4мкмоль/л (N=8.5-20.5 мкмоль/л)

Общий белок 59г/л (N=60-78г/л)

Заключение: данные анализа в пределах допустимых норм.

5. Общий анализ мочи: (26.11.13г.)

Моча прозрачная

Цвет желтый

Относительная плотность 1012

pH мочи: 4 (кислая)

белок: 0

6.Анализ крови на RW отрицательный.

7.Анализ кала на яйца гельминтов - яйца гельминтов не обнаружены.

8.Анализ крови на прогестерон: 180 нмоль/л

Заключение: результат в пределах нормы.

9. Исследование крови на ХГЧ: 0,9 Mom

Заключение: результат в пределах нормы.

10.ЭКГ. Заключение: Ритм синусовый. ЭОС направлена горизонтально.

11.УЗИ Заключение: Эхо-признаки маточной беременности 5-6неделя, угроза прерывания.

5. Диагноз: Угрожающий выкидыш в сроке 5-6 недель.

Обоснование диагноза

На основании:

Жалоб больной на момент поступления на:постоянные, тянущие, опоясывающие боли внизу живота, появившиеся две недели назад.

Анамнеза заболевания: С 11.11.13г. в течении 2х недель – периодические, ноющие боли внизу живота. Самолечением не занималась, тепло или холод к животу не прикладывала. С 25.11.13г. больная отметила значительное усиление болей, которые отличались постоянством, тянущим и опоясывающим характером.

Данных о детородной функции: До наступления первой беременности пыталась забеременеть в течении 2х лет, обратилась в центр планирования семьи, забеременела в 24 года. На 4 неделе – самопроизвольный ранний выкидыш (без гинекологического вмешательства).

Данных гинекологического исследования: гипертонус матки.

Данных дополнительных методов исследования: УЗИ Заключение: Эхо-признаки маточной беременности 5-6неделя, угроза прерывания.

Можно поставить данный диагноз.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику состояния, имеющегося у больной, уместно провести с: • самопроизвольным абортом; • низкой плацентацией; • неразвивающейся беременностью; • пузырным заносом; • внематочной беременностью. В данных случаях более ясную картину для постоновки диагноза нам предоставят данные УЗИ и динамическое фракционное исследование ХГ и прогестерона. Дифференцировать состояние, имеющегося у больной, уместно со спаечным процессом в малом тазу. Сходным клиническим симптомом в данных случаях является тянущая боль внизу живота. Кроме того, при хроническом воспалительном процессе в общем анализе крови не всегда имеются изменения в виде увеличения числа лейкоцитов, сдвига лейкоцитарной формулы влево и ускорения СОЭ. Этих проявлений не обнаружено и у данной больной. Важнейжим дифференциальным критерием для данного случая является степень зрелости шейки матки. У больной имеются изменения, позволяющие характеризовать шейку матки как «зрелую». В сочетании с имеющимися болями внизу живота это состояние однозначно интерпретируется как угроза преждевременных родов. Этот диагноз подтверждается и анамнестическими данными. Болями внизу живота характеризуется и острый цистит. Но у данной патологии имеется много существенных отличий: боли усиливаются в конце мочеиспускания, нередко имеют режущий характер. В моче имеются признаки дизурических явлений (помутнение мочи, примесь крови в ней), характер и частота мочеиспусканий также изменяются. Данная больная жалоб на дизурические расстройства не предъявляет, в анализе мочи по Нечипоренко патологии не обнаружено, что позволяет отвергнуть данный диагноз. А наличие у больной зрелой шейки матки делает диагноз угрозы выкидыша очевидным.

Основываясь на жалобах больной, анамнезе заболевания, данных гинекологического осмотра и УЗИ, после проведенной дифференциальной диагностики можно поставить окончательный диагноз: Угрожающий выкидыш в сроке 5-6 недель.

Этиология и патогенез

Причины нередко могут оставаться неясными, тогда как возможные патогенетические факторы весьма обширны. К ним относятся инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), эндокринные дисфункции (яичников, щитовидной железы, надпочечников, гипофиза), острые и хронические инфекционные заболевания и интоксикации, половой инфантилизм, аномалии развития матки, истмико-цервикальная недостаточность, миомы и другие опухоли половой сферы, резус-конфликт крови матери и плода и пр. Могут сказаться и такие физические факторы, как ушибы, подъем значительных тяжестей, если имелись предрасполагающие моменты, в случае больной это имевшиеся в прошлом гинекологические заболевания: хронический аднексит, параовариальная киста.

Угрожающий выкидыш (abortus imminens) начинается или с разрушения отпадающей оболочки, за которым следуют схваткообразные сокращения матки, или с возникновения схваток, за которыми следуют кровяные выделения из матки — признак начинающейся отслойки плодного яйца от своего ложа. Первоначальным симптомом угрожающего выкидыша является в первом из этих вариантов небольшое кровоотделение, во втором — схваткообразные сокращения матки. Если начавшийся процесс не останавливается, он переходит в следующий этап — в состояние начинающегося выкидыша.
Таким образом, диагноз угрожающего выкидыша.ставят при наличии признаке в беременности на основании одного из упомянутых симптомов— незначительных схваткообразных болей в нижней части живота и в крестце и незначительных кровяных выделений из матки (или обоих симптомов вместе) при условии, что при этом нет укорочения шейки матки и раскрытия маточного зева. При двуручном исследовании, произведенном во время схваток, матка уплотнена, причем уплотнение удерживается еще некоторое время после того, как исследуемая перестала ощущать боль от схваток.

Лечение

1. Режимпостельный.

2. Стол№15 по Певзнеру.

3. С целью седативного действия:

Rp.: T-rae Valerianae 30 ml

D.S.: По 10 капель внутрь 2 раза в день, в течении 5 дней.

4. С целью устранения гипертонуса матки и проявления спазмолитического эффекта:

Rp.: Sol. Platyphyllini hidrotartratis 0,2%-1ml

D.t.d.N. 10 in amp.

S.: По 1 мл в/м 2 раз в сутки утром и вечером, на курс 7 дней.

Rp.: Tab. Nospani 0,04 N.50

D.S.: По 1тб внутрь 2 раза в сутки на курс 14 дней

5. Для улучшения метаболических процессов, уменьшения возбуждаемости нейронов и нормализации нейромышечной передачи:

Rp: Tab. «Magne-B6» obd. N.50

D.S.: По 2 тб внутрь во время еды 3 раза в сутки, на курс 20 дней

6. Гомеопатическая терапия для проявления противовоспалительного, седативного, анальгезирующего и спазмолитического эффекта:

Rp.: Supp. «Viburcolum» N.12

D.S.: По 1 суппозиторию во влагалище 3 раза в сутки, на курс 10дней Антигипоксическое средство, нормализующее тканевый обмен:

Rp: Sol. Tocopheroli acetatis oleosae 5% - 1 ml

D.t.d. № 10 in amp.

S: по 1 мл в/м 1 раз в сутки, на курс 10 дней

7. Физиотерапевтическое лечение для прояления токолитического эффекта и нормализации маточно-хорионального кровообращения: Электрофорез с расствором магния сульфата 25% синусоидальным модулированным током на нижние отделы живота (проекция матки), 1раз в сутки, утром, на курс 10 сеансов.

Дневник наблюдения

29.11.13г.

Т 36,7^о С, Ps=ЧСС=70 уд в мин, АД=110/70 мм рт.ст., ЧДД=21в мин

Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на слабость, вялость и тянущее чувство внизу живота. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный. Перитонеальные симптомы отрицательные. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Лечение проводится в соответствии с листом назначений.

30.11.13г.

Т 36,7^о С, Ps=ЧСС=70 уд в мин, АД=110/70 мм рт.ст., ЧДД=21в мин

Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на слабость, вялость и тянущее чувство внизу живота. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Перитонеальные симптомы отрицательные. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Прослеживается положительная динамика. Лечение проводится в соответствии с листом назначений.

01.12.13г.

Т 36,7^о С, Ps=ЧСС=70 уд в мин, АД=110/70 мм рт.ст., ЧДД=21в мин

Состояние больной удовлетворительное. Больная жалуется на слабость и вялость. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Перитонеальные симптомы отрицательные. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Лечение проводится в соответствии с листом назначений.

Прогноз

Прогноз для жизни – благоприятный

Прогноз для трудоспособности – благоприятный

Прогноз для деторождения –благоприятный

Этапный эпикриз

Этапный эпикриз Больная Мануковская Ксения Анатольевна, 26 лет, поступила 25.11.13г. в гинекологическое отделение городской клинической больницы №3 c жалобами на постоянные, интенсивные, тянущие, опоясывающие боли внизу живота, появившиеся 2 недели назад. Боли усилились, в связи, с чем 25.11.2013 г. была госпитализирована в плановом порядке. По данным анамнеза: Последняя менструация 7.10.2013 года, безболезненная. Был проведен объективный осмотр, выполнены лабораторно-инструментальные обследования. Выставлен диагноз: Угрожающий выкидыш в сроке 5-6 недель. Назначено медикаментозное лечение, направленное на сохранение беременности. Имеется положительная динамика.

Рекомендовано:

I. Продолжить назначенное лечение в режиме стационара с дальнейшим наблюдением в условиях женской консультации по месту жительства.

II. Произвести дальнейшее обследование: 1.Для уточнения причин возникновения у данной беременной угрозы прерывания беременности во всех сроках (а в данное время угрозы преждевременных родов) необходимо провести обследование беременной на группу редких генитальных инфекций: -цитомегаловирусная инфекция -токсоплазмоз -хламидиоз -герпес 2.Ультразвуковое исследование: При УЗИ можно получить подтверждение диагноза угрозы преждевременных родов: в матке может определяться участок локального утолщения эндометрия, обусловленного повышением тонуса матки. 3. Медико-генитическое консультирование и обследование для исключения генитической патологии плода.

Рекомендации для больной:

1. Физический и половой покой.

2. Психологическая и физическая подготовка к беременности и родам. 3. Ознакомление супружеской пары с небходимостью соблюдения лечебно-охранительного режима, рационального сбалансированного питания, исключения воздействия вредных факторов на беременную женщину (курение, наркотики, алкоголь, острое инфицирование, в том числе инфекций, передаваемых половым путем).

4. Если у беременной или ее мужа (в семье) имеются наследственные заболевания, необходимо решить вопрос о степени их влияния на плод. Для этого проводят генетическое консультирование и углубленное дополнительное обследование.

5. Беременная женщина должна в достаточной степени отдыхать (ночной сон не менее 8 ч, дневной отдых 1—2 ч), не заниматься тяжелым физическим трудом или напряженной работой, требующей повышенного внимания и психологического напряжения.

 

12.Список использованной литературы:

1. Айламазян Э.К. Акушерство: Учебник для медицинских вузов 4-е издание., доп./Э.К. Айламазян. – СПб.: СпецЛит, 2003. – 582 с.:ил.

2. Бодяжина В.И., Любимова А.И. и Розовский И.С. Привычный выкидыш, с. 136, М., 2001.

3. Грищенко В.И. – Гинекология: Учебник для врачей-интернов – Х.: Основа 2003.-728 с.

4. Запорожан В.М., Цегельский М.Р. – Гинекологическая патология: Атлас: Научное пособие. – Одесса: Одес.гос.мед. ун-т.,2002.-308с.

5. Кулаков В.И. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.-512 с.

6. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: Рук. для практикующих врачей / В.И. Кулаков, В.Н. Серов, П.Р. Абакарова и др.; Под общ.ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова. М.: Литтерра, 2005; XXX с. — (Рациональная фармакотерапия: сер. рук. для практикующих врачей: Т. 9).