ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Шабельская Екатерина Андреевна
ДИАГНОЗ
Вторичный деформирующий остеоартроз ВНЧС справа
Куратор: студентка 5 курса 7 группы
стоматологического факультета
Чупринина Н. В.
Воронеж - 2015
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. ФИО: Шабельская Екатерина Андреевна
2. Возраст: 14 лет, 30.06.2000 г.р.
3. Пол: женский.
4. Домашний адрес: Воронежская область, с. Петропавловка, ул. Ленина 4
5. Место учебы: Петропавловская СОШ
6. Дата поступления в стационар: 25.03.15г.
7. Дата курации: начало 13.04.15г., окончание 15.04.15г.
ЖАЛОБЫ
Жалобы больной на момент поступления: на асимметрию лица, отставание в росте нижней челюсти справа, ограниченное открывание рта.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Со слов больной, в возрасте 2х лет попала в ДТП, где получила травму нижней челюсти. После травмы стали отмечать отставание в росте правой половины лица после чего, обратились в Петропавловскую ЦРБ. Больная была направлена в ДОКБ №2 г. Воронежа, куда и была планово госпитализирована для обследования и лечения.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Больная является первым ребенком в семье, роды были без патологии. Перенесенные заболевания, аллергические реакции, травмы, операции отрицает. Прививки делались соответственно возрасту.
ОБЩИЙ СТАТУС
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение больной активное. Температура 36,6о С.
Конституциональный тип - нормостенический. Телосложение правильное
Сердечно-сосудистая система
Артериальное давление 120/80 мм рт. ст., ЧСС 72 ударов в мин. Пульс симметричный, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения.
Границы относительной тупости сердца:
Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье;
Левая - в V-ом межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии;
Верхняя - в III межреберье (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).
Дыхательная система
Грудная клетка симметрично, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания – грудной, ритм правильный, ЧДД – 18 в мин.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка при пальпации безболезненна, резистентная, эластичная, голосовое дрожание не изменено.
Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхность легких отмечается ясный легочный звук.
При топографической перкуссии границы лёгких соответствуют возрастной норме.
Пищеварительная система
Губы бледно-розовые, влажные. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка обложена белесоватым налетом, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет.
Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается.
При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Живот не напряжен. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. Болезненности при пальпации не отмечается. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.
Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система
Визуально припухлости в почечной области не выявляется. Почки бимануально не пальпируются, болезненности при пальпации нет. Симптом поколачивания отрицательный. Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.
Нервно-психическая сфера
Настроение спокойное.Сон беспокойный. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Парезов, параличей конечностей нет. Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию нормальная. Менингиальные симптомы не определяются. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранены в полном объёме.
СПЕЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС
Отмечается асимметрия нижнего отдела лица: выявлено укорочение ветви и тела нижней челюсти справа, подбородок смещен вправо, контуры лица справа округлые. Левая половина тела челюсти уплощена, мягкие ткани растянуты. Ротовая щель располагается косо, угол рта слева смещен вниз.
Открывание рта затруднено. При вертикальных движениях рот открывается на 4 см; отмечаются небольшие движения в сагиттальной и трансверсальных плоскостях. Осмотр полости рта затруднен. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Прикус открытый; премоляры и моляры нижней челюсти наклонены в язычную сторону. Имеется частичное смыкание в боковом отделе слева. Речевой аномалии не выявлено.
Зубная формула:
| нп | нп | ||||||||||||||
| нп | П | нп |
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании:
жалоб больной: на асимметрию лица, отставание в росте нижней челюсти справа, ограниченное открывание рта.
данных анамнеза: в возрасте 2х лет попала в ДТП, где получила травму нижней челюсти. После травмы стали отмечать отставание в росте правой половины лица после чего, обратились в Петропавловскую ЦРБ. Больная была направлена в ДОКБ №2 г. Воронежа, куда и была планово госпитализирована для обследования и лечения.
данных объективного обследования: отмечается асимметрия нижнего отдела лица: выявлено укорочение ветви и тела нижней челюсти справа, подбородок смещен вправо, контуры лица справа округлые. Левая половина тела челюсти уплощена, мягкие ткани растянуты. Ротовая щель располагается косо, угол рта слева смещен вниз. Открывание рта затруднено. При вертикальных движениях рот открывается на 4 см; отмечаются небольшие движения в сагиттальной и трансверсальных плоскостях. Осмотр полости рта затруднен. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Прикус открытый; премоляры и моляры нижней челюсти наклонены в язычную сторону. Имеется частичное смыкание в боковом отделе слева.
Можно поставить предварительный диагноз: вторичный деформирующий остеоартроз ВНЧС справа.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные методы исследования
1.Общий анализ крови.
2.Общий анализ мочи.
Инструментальные методы
1. Томография ВНЧС
2. Телерентгенография головы в прямой проекции
3. Ортопантомография
Общий анализ крови.
| Параметр | Показатель | Норма |
| Hb | 12 г/л.130-160*10 | |
| Эритроциты | 5,5 | 12/ л.4-5*10 |
| Цв.п. | 0,85-1,5 | |
| Лейкоциты | 7,3 | 9 л.4-9*10 |
| Нейтрофилы: ПЯ СГ | 4 61 | 1-6% 47-72% |
| Эозинофилы | 0,5-5% | |
| Лимфоциты | 19-37% | |
| Моноциты | 4,5 | 3-10% |
| СОЭ | 2-10мм/ч |
Заключение: показатели в пределах нормы
Биохимическое исследование крови:
| Показатель | Результаты исследования | |
| В норме | У больной | |
| Общий белок | 60 - 80 г/л | 73 г/л |
| Билирубин общ. | 8-20,5 мкмоль/л | 11,2 мкмоль/л |
| АлАТ | 1-40 Е/л | |
| АсАТ | 1-40 Е/л | |
| Мочевина | 2,5-8,3 ммоль/л. | 3,9 ммоль/л |
| Креатинин | 44-124 Е/л | 64 ммоль/л |
| Холестерин | 3,6-6,5 ммоль/л. | 4,4 ммоль/л |
| Амилаза | 23-100 Е/л | |
| Глюкоза | 3,5-5,5 ммоль/л. | 5,1 ммоль/л. |
Вывод: патологии не выявлено.
Общий анализ мочи:
| Показатель | Результаты исследования | |
| в норме | у больной | |
| удельный вес | 1012 – 1024 | |
| Цвет | светло-желтый | светло-желтый |
| реакция | нейтр./сл. кисл. | слабокислая |
| прозрачность | прозрачная | прозрачная |
| белок | ||
| эпителий переходный | 0 - 3 | В значительном количестве |
| лейкоциты | До 3 | |
| эритроциты | ||
| глюкоза | ||
| слизь | Одиночная | + |
Томограмма ВНЧС: выявлено сглаживание суставного бугорка справа, мыщелковый отросток уплощен.
На ТРГ: асимметрия нижней челюсти.
На ОПТГ: прослеживается неравномерная непрерывная линия суставной щели.
