ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
БОЛЬНОГО Галимова Гульназ Рамилевна
Куратор: студент Нгуен Нам Хай гр. 304б стомат. факультет, 6-й семестр
Преподаватель: Доцент, к.м.н. Бадретдинов А.Ф.
Начало курации: 10.05.2013
Окончание курации: 20.05.2013
Отметка преподавателя о зачёте:
уфа 2013
I. Общие сведения о больном:
1. Ф.И.О.: Галимова Гульназ Рамилевна
2. Возраст: 02.09.1980 (32)
3. Пол: женский
4. Место жительства: г.Уфа, Калининский р-н, ул. Черниковская
50/1-55
5. Место работы: Не работает
6. Дата, время поступления в клинику: 09.05.13 (14:55)
7. Дата выписки из клиники: 17.05.13
8. Диагноз направившего учреждения: Жел. кишеч. кровотечение.
9. Диагноз при поступлении: Синдром Меллори-Вейсса, осл. кровотечением.
10. Клинический диагноз: Синдром Меллори-Вейсса, осл. кровотечением.
11. Окончательный диагноз: Синдром Меллори-Вейсса, осл. кровотечением.
12. Группа крови и резус-принадлежность: А (II), Rh (+) пол.
13. Трудоспособность: восстановлена.
II. ЖАЛОБЫ:
Больная жалуется на рвоту с кровью, черный стул, слабость, головокружение.
III. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ (Anamnesis morbi).
Со слов больной, появилась тошнота и последующая рвота пищей, а затем с примесью алой крови и «кофейной гущей». Рвота повторялась многократно, боли усиливались. В течение нескольких часов симптомы не купировались. Была погрешность в употреблении алкоголя.
IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae).
Родилась в срок; находилась на естественном вскармливании; второй по счёту ребенок в семье; возраст отца и матери – 50 и 46 лет соответственно; в школе училась хорошо; в развитии не отставала. Среди перенесенных ранее заболеваний отмечает: апендэктомия (1999), ОРВИ, простудные заболевания.
Аллергоанамнез не отягощён. Непереносимость лекарственных средств отрицает. Семейное положение: замужем. Вредные привычки: алкоголем не злоупотребляет, не курит, употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает. Наследственность отягощена сахарным диабетом, хроническим бронхитом. Жилищно-бытовые условия нормальные.
V. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
А. Объективное исследование общего состояния (Status praesens communis).
Общее состояние больной – средней тяжести. Сознание ясное. Положение в постели пассивное. Выражение лица – страдальческое. Температура 38оС. Конституциональный тип – астенический; рост – 173 см., вес – 51 кг. Кожные покровы и видимые слизистые – бледные. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность, тургор и эластичность кожи соответствуют норме. Сыпи, расчесов, рубцов, видимых опухолей нет. Конъюнктива глаз розовая. Волосяной покров – развит соответственно возрасту. Оволосение по женскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Повышенной ломкости ногтей не отмечено. Подкожно – жировой слой развитслабо, распределен равномерно. Отёков не выявлено. Наличия крепитации не выявлено. При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Грудные железы симметричны, безболезненны и однородны при пальпации. Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц сохранен. Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют.
Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Деформаций грудной клетки нет. Углы лопаток направлены вниз. Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет. Кости не деформированы, при пальпации безболезненны. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены.
красный. Умственное развитие соответствует возрасту.
Система органов дыхания
Дыхание затруднено, поверхностное, инспираторная одышка. Грудная клетка правильной формы (астеническая), симметричная, межреберные промежутки втянуты, ширина – 2 см. Лопатки прилегают к спине неплотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены умеренно, выражены одинаково справа и слева. Тип дыхания смешанный. Движение грудной клетки при дыхании равномерное. Частота дыхания 16 в минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Высота стояния верхушек легких
| слева | справа |
| спереди: 3 см над ключицами | |
| сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
Топографическая перкуссия легких. Нижние границы
| линия | справа | слева |
| l.parasternalis | 6 межреберье | - |
| l.medioclavicularis | 6 ребро | - |
| l.axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| l.axillaris media | 8 ребро | 8 ребро |
| l.axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| l.scapularis | 10 ребро | 10 ребро |
| l.paravertebralis | остистый отросток 11 гр. позвовонка |
Подвижность нижних краев легких по задней подмышечной линии – слева и справа по 6 см. Ширина полей Кренига слева и справа по 5 см. Дыхание бронхиальное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.
Сердечнососудистая система
Область сердца, крупных сосудов не изменена. Пульс симметричный, ритмичный, обычного напряжения и наполнения. ЧСС 132 удара в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренных, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется. Артериальное давление 100/70 мм рт. ст. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1, 5 см кнутри от срединно-ключичной линии, локализованный (шириной 1 см), низкий, не усиленный, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, «кошачьего мурлыканья» не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено. Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные, раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено, шумов нет.
Перкуссия сердца. Границы относительной тупости
| Правая | IV межреберье по правому краю грудины |
| Левая | V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии |
| Верхняя | III ребро (на 1 см кнаружи от левого края грудины) |
Границы абсолютной тупости сердца
| Правая граница | по левому краю грудины |
| Левая граница | на 2 см кнутри от среднеключичной линии на уровне V ребра |
| Верхняя граница | IV ребро |
Поперечник сердца – 12 см. Конфигурация сердца нормальная. Ширина сосудистого пучка 5 см на уровне II межреберья.
Пищеварительная система
Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка обложена у корня беловатым налетом, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Кариозных зубов нет. Слюнные железы не увеличены, безболезненны.
Живот нормальной формы, симметричен, напряжен, болезненный в эпигастральной области. Вздутия живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Грыжи не выявлены. Живот участвует в дыхании. Подкожные вены на животе не видны. При перкуссии отмечается резкая болезненность в области эпигастрия. Поверхностная ориентировочная пальпация: Симптомы Щёткина – Блюмберга, Воскресенского отрицательные. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено. При аускультации живота определяются отдельные перистальтические волны. Поджелудочная железа Болезненности при поверхностной пальпации и напряжение мышц брюшного пресса в области проекции поджелудочной железы (симптом Керте) не выявлено. Асцита нет.
Исследование печени и желчного пузыря: при пальпации печень мягкая, гладкая, безболезненная, край острый, расположен у края реберной дуги. При аускультации шума трения брюшины не отмечается.
Перкуторное определение границ абсолютной печеночной тупости по Образцову – Стражеско
| линии | верхняя граница | нижняя граница | высота печеночной тупости (см) |
| parasternalis dextra | у верхнего края VI ребра | на 2 см ниже края реберной дуги | |
| medioclavicularis dextra | VI ребро | на нижем крае реберной дуги | |
| axillaris anterior dextra | VII ребро | на X ребре |
Перкуторное определение границ абсолютной печеночной тупости и размеров печени по Курлову
| линии | верхняя граница | нижняя граница | высота печеночной тупости (см) |
| mediana anterior | - | на границе верх. и сред. трети от пупка до мечевидного отростка | |
| medioclavicularis dextra | VI ребро | на уровне реберной дуги | |
| по левой реберной дуге | - | На ур-не левой парастернальной линии |
Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Симптомы Ортнера, Георгиевского-Мюсси, Мерфи, Керра отрицательные.
Селезенка не пальпируется. При перкуссии селезенки (по методу Образцова) по линии, соединяющей грудино – ключичное сочленение со свободным концом XI ребра (она проходит на 4 см латеральнее левой реберно – суставной линии), определены следующие границы селезеночной тупости:
верхняя граница – на уровне ІX ребра,
нижняя граница – на уровне XІ ребра.
Размеры: поперечник – 6 см; длинник – 7 см.
Мочеполовая система
Жалоб нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Визуально припухлости в почечной области не выявляется. При пальпации в положении на спине, на боку, в положении стоя болезненность не выявляется. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.
Половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.
Эндокринная система
Жалоб нет. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.
