Настоящее состояние больного. Ф.И.О.: Гришанов Виктор Алексеевич;

Паспортная часть.

Ф.И.О.: Гришанов Виктор Алексеевич;

Возраст: 71 лет;

Образование: высшее;

Пенсионер;

Домашний адрес: г. Рязань, ул. Семашко, д.54, кв. 27

Дата и время поступления: 25.10.07 8:45

 

Жалобы (на момент курации, на момент поступления)

Жалобы на наличие безболезненного уплотнения в области шеи справа. Затруднение дыхания.

 

Анамнез заболевания.

Около года назад больной заметил затруднение дыхания. Через 6 месяцев отметил появление безболезненного образования в области шеи, осиплость голоса, редкий кашель. Обратился к участковому терапевту. Обследован в поликлинике РОКОД. Диагностирован cancer гортани T₁N_xM₀. Поступил для проведения лучевой терапии.

 

Анамнез жизни.

Родился в Рязанской области. Рост и развитие в детстве в пределах нормы. Бытовые условия соответствуют гигиеническим нормам. Условия труда: преподавателем. Профессиональных вредностей не отмечает.

Заболевания злокачественными новообразованиями у родственников отрицает.

Перенесённые заболевания: ОРВИ, грипп, фарингит.

Повышенную чувствительность к лекарственным или пищевым веществам отрицает.

 

Режим питания и характер пищи.

Питание регулярное.

Вредные привычки.

Алкоголь не употребляет.

Курение отрицает.

 

Настоящее состояние больного.

Рост 168 см, вес 60 кг.

 

Общее состояние больного:

Сознание – ясное. Положение больного в момент обследования – активное. Телосложение – нормостеник.

 

Кожа: нормальной окраски, тургор снижен, оволосение по мужскому типу.

 

Слизистые оболочки – влажные, бледно-розовые. Состояние полости рта: слизистая бледная, суховатая, зубы без патологических изменений, дёсны розовые, неизъязвлённые.

 

Костно-мышечная система: Деформации позвоночника: не выявлены. Болезненность при перкуссии и пальпации различных отделов позвоночника не отмечается. Череп при перкуссии безболезненный. Деформация суставов, контрактуры, анкилозы не выявлены. Мышечная система: развитие мышечной ткани умеренное, тонус мышц в пределах нормы.

 

Лимфатические узлы: Подчелюстные – менее 1 см, эластичные, мягкие, безболезненные, подвижные. Подбородочные, шейные, над- и подключичные лимфоузлы нормальных размеров. Подмышечные лимфоузлы: пальпируются слева и справа, не увеличены, безболезненны, эластичные, мягкие. Локтевые, паховые, бедренные лимфоузлы не пальпируются.

 

Пульс: 76 уд/мин, нормального наполнения, частоты, напряжения, симметричен на обеих руках.

Артериальное давление: 125/80 мм.рт.ст.

 

Сердце:

* перкуссия:

Границы относительной тупости сердца: правая – в IV межреберье, на 1-1,5 см выступает за пределы правого края грудины, верхняя – в III межреберье по левой окологрудинной линии, левая – в V межреберье на расстоянии 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Поперечник относительной тупости сердца равен 12 см, длинник – 17 см. Границы абсолютной тупости сердца: правая – по левому краю грудины в IV межреберье, верхняя – по левой окологрудинной линии на уровне IV ребра, левая – в V межреберье на расстоянии 2 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Перкуссия сосудистого пучка: поперечный размер сосудистого пучка во II межреберье равен 4 см.

 

* аускультация:

Тоны сердца приглушены. Ритм сердца правильный. Патологических тонов и шумов не выслушивается.

 

Отёки не обнаружены.

 

Форма грудной клетки – нормостеническая.

 

Лёгкие:

* частота дыхательных движений: 19 в минуту.

 

* перкуссия:

- сравнительная перкуссия:

звук лёгочный, одинаковый над симметричными участками лёгких.

- топографическая перкуссия:

Верхняя граница: высота стояния верхушек лёгких спереди над ключицей – 3 см с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига 6 см.

Нижняя граница:

справа по окологрудинной линии – VI ребро;

по среднеключичной линии – VI ребро;

справа и слева по переднеподмышечной линии – VII ребро;

по среднеподмышечной линии – VIII ребро;

по заднеподмышечной линии – IX ребро;

по лопаточной линии – X ребро;

по околопозвоночной линии – остистый отросток XI грудного позвонка.

- экскурсия лёгочных краёв:

по среднеключичной линии – 6 см;

по среднеподмышечной – 6 см;

по лопаточной линии – 4 см.

 

* аускультация:

Дыхание везикулярное. Хрипы отсутствуют. Крепитация, шум трения плевры отсутствуют. Бронхофония нормальная, на симметричных уровнях грудной клетки одинакова.

 

Печень и желчный пузырь: ограниченное или диффузное выбухание при осмотре не выявлены. Перкуторно: верхняя граница печени по правой срединно-ключичной линии – в V межреберье, нижний край печени из-под рёберной дуги не выступает. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии – 9 см, по передней срединной линии – 8 см, по левой рёберной дуге – 7 см. Пальпация: нижний край печени не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется.

 

Селезёнка: диффузное или ограниченное выбухания при осмотре не выявлены. Перкуссия: длинник – 8 см, поперечник – 6 см. Не пальпируется.

 

Кишечник: при топографической методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско по ходу толстого кишечника болезненность не определяется. Над всей границей живота притупленно-тимпанический звук. Нижняя граница желудка на 4 см выше пупка по передней срединной линии, на 5 см выше пупка по левой окологрудинной линии, на 5,5 см выше пупка по левой срединно-ключичной линии.

 

Исследование прямой кишки: стенка кишки мягкая, без участков уплотнения и выбухающих в просвет кишки образований.

 

Жидкость в брюшной полости: методом перкуссии не выявлена.

 

Почки: не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание нормальное, безболезненное.

Характер стула: стул нормальный, частота – 1 раз в 2 дня.

 

Органы чувств:

Функция обоняния сохранена, справа и слева симметрична. Обонятельные галлюцинации отсутствуют.

Зрение сохранено, выпадения каких-либо полей зрения нет. Реакция зрачков на свет прямая, содружественная; на конвергенцию и аккомодацию выражена хорошо.

Органы слуха: шёпотную речь слышит с расстояния 5 м справа и слева. Шума в ушах нет. Гиперакузии нет. Головокружений нет. Нистагм отсутствует.

Вкус сохранён, расстройств не выявлено.

Функция осязания сохранена.

 

Патологические рефлексы: не обнаружены.

 

 

Местный статус.

В средней трети шеи обнаруживается видимое уплотнение, безболезненное при пальпации округлой формы и плотной консистенции около 4.5 – 5 см в диаметре. Периферические лимфоузлы не увеличены.

 

Предварительный диагноз.

На основании anamnesis morbi:Около года назад больной заметил затруднение дыхания. Через 6 месяцев отметил появление безболезненного образования в области шеи, осиплость голоса, редкий кашель. Обратился к участковому терапевту. Обследован в поликлинике РОКОД. Диагностирован cancer гортани T₁N_xM₀. Поступил для проведения лучевой терапии.

На основании анамнеза жизни:

Режим питания и характер пищи.

Питание регулярное.

Вредные привычки.

Курение отрицает.

При оценке местного статуса: В средней трети шеи обнаруживается видимое уплотнение, безболезненное при пальпации округлой формы и плотной консистенции около 4.5 – 5 см в диаметре. Периферические лимфоузлы не увеличены.

 

На основании этих данных можно поставить предварительный диагноз: «C-r гортани T₁N_xM₀».

 

План обследования.

Обязательные процедуры:

1. осмотр ЛОР-хирурга.

2. пункция опухолевого образования

3. радионуклидное исследование скелета

4. ФЛГ

5. ЭКГ стандартная

 

Факультативные процедуры:

1. рентгенография костей

 

Лабораторные исследования:

1. исследование крови на резус-фактор

2. исследование крови на австралийский антиген

3. определение группы крови

4. реакция Вассермана

5. определение антител к ВИЧ

6. анализ крови общий

7. анализ крови общий при лучевом лечении и химиотерапии – не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения

8. анализ крови биохимический

9. цитологическое исследование пунктата опухоли гортани