Настоящее состояние больного.

Паспортная часть.

Ф. И. О. – Сорокина Екатерина Денисовна.

Возраст – 10 лет.

Домашний адрес –

Дата поступления в клинику – 09.09.13.

Диагноз направившего учреждения –

Окончательный клинический диагноз:

_ основного заболевания-

- осложнения основного заболевания

- сопутствующие заболевания

Жалобы больного.

На момент курации жалоб не предъявляет. При поступлении состояние средней степени тяжести.

История жизни.

Ребёнок от первой беременности. Срочные роды, токсикоз, угроза прерывания беременности в первой и во второй половине беременности. Вес при рождении 3, 950 кг. Рост при рождении 54 см. Находилась на естественном вскармливании 1 год и 2 месяца.

В детстве болела бронхитом, синуситом, ОРВИ. С 5 лет страдает бронхообструктивным синдромом. Была пищевая аллергия на продукты красного и оранжевого цвета, бытовая аллергия на пыль. Со слов пациентки в раннем детском возрасте был аллергический дерматит. Аллергии у родственников не наблюдается. Прививки не известны.

За день до поступления в клинику был приступ удушья. Приступы бывают один раз в месяц на фоне физической нагрузки или контакта с аллергеном. Приступ удушья проходит пока не выпьет воды или не употребит лекарство.

У пациентки насморк. На момент курации состояние удовлетворительное. Цвет кожных покровов обычный. В акте дыхания вспомогательная мускулатура не участвует, частота дыхания 20 дыхательных движений в минуту. Соотношение продолжительности вдоха и выдоха не изменено. Изменение перкуторного звука над лёгкими не наблюдается. Хрипы не выслушиваются. Состояние слизистой оболочки в норме.

Частота пульса 80 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются.

История заболевания.

Пациентка жалуется на приступы удушья, которые бывают раз в месяц после физической нагрузки или контакта с аллергеном (пыль). Приступы удушья начались в 5 лет. Диагноз бронхиальная астма поставлен в 2009 году.

Получала фликсотид 250 мг/сут. В течении 3 месяцев, далее по 100 мг/сут до 04.12. Получала серетид-мультидиск по 50/100 2 раза в сутки до 07.12.

В 09.12. поставлена инвалидность.

Настоящее состояние больного.

1. Общее состояние ребёнка средней степени тяжести. Положение больного активное. Поведение больной обычное. Сознание ясное. Выражение лица безразличное.

Вес тела 29 кг. Рост 144 см.

Кожа: цвет бледный, эластичность нормальная, умеренной влажности, тургор в норме. Сыпи, пигментации, депигментации, кровоизлияний не наблюдается. Состояние слизистых, зева, миндалин, зубов в норме.

2. Телосложение нормостеническое. Подкожножировая клетчатка не выражена. Отёки, пастозность не наблюдается.

3. Лимфатические узлы не пальпируются.

4. Мышцы: степень развития соответствует возрасту. Тонус мышц нормальный. Болезненности при ощупывании, активных и пассивных движениях нет.

5. Костно-суставная система – форма головы правильная. Состояние швов в норме. Деформация костей, периоститы, болезненность при пальпации костей не наблюдаются. Конфигурация суставов обычная. Движения активные и пассивные в полном объеме. Отёчности, флюктуации не наблюдается.

6. Органы дыхания. Форма грудной клетки правильная. Искривления грудной грудной части позвоночника, деформации, ассиметрии не наблюдаются. Положение ключиц и лопаток в норме. Эпигастральный угол примерно 90. Гаррисонова борозда, рахитические чётки отсутствуют.

Дыхание носовое. Ритм дыхания правильный, дыхание глубокое, частота дыхательных движений 18 в минуту. В дыхании участвуют обе половины грудной клетки. В акте дыхания не участвует вспомогательная мускулатура. Цианоза нет. Кашля нет.

Перкуторно: ясный лёгочный звук над всей поверхностью лёгких.

 

Линии	правое лёгкое	левое лёгкое
Окологрудинная	Ниж.кр. V ребра	не определяют
Срединно-ключичная	VI ребро	не определяют
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	ост. отр. XI гр. поз.	ост. отр. XI гр. поз.

 

При аускультации лёгких дыхание везикулярное.

 

7. Сердечно-сосудистая система: Видимой пульсации (сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен, пульсации брюшной аорты, капиллярного пульса) не наблюдается. Пульс 75 уд. в минуту, ритмичный, симметричный на обеих руках. Артериальное давление 100/60 мм. рт. ст. на обеих руках.

Верхушечный толчок удовлетворительной характеристики, при осмотре не виден, пальпируется в 5 – ом межреберье слева на 1 см кнаружи от l. medioclavicularis. Ширина – 1 см, высота 0,3см, слабой резистентности.

Верхняя – по l.medioclavicularissinistraпо нижнему краю III ребра;

Левая – слева на 0,5см кнаружи от l.medioclavicularissinistra.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая – по левому краю грудины

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая – по левому краю грудины

Верхняя – по l. medioclavicularissinistraпо нижнему краю IVребра;

Левая –на 1 см кнутри от l. medioclavicularissinistra.

При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные.

8. Система пищеварения и органы брюшной полости.

Слизистая рта и мягкого неба обычной окраски и влажности. Язык влажный, без налета. Миндалины нормальные, гнойных пробок нет. Живот правильной формы, не вздут, участвует в дыхании, при пальпации безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет.

Глубокая методическая пальпация по Образцову – Стражеско:

Определяется кишки безболезненные, обычной консистенции, эластичные, в виде цилиндров. Большая кривизна желудка в виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2см выше пупка. Край печени ровный, гладкий, консистенция его мягкая, эластичная, не выступает из-под края реберной дуги.

 

 

Перкуторно:

Размеры печени по Курлову:

- l. medioclavicularis dextra(правый) – 9см.

- l. medialis(средний) – 8см.

- по левой реберной дуге – 7см.

Поджелудочная желез, желчный пузырь не пальпируется. Стул регулярный, оформленный 1-2 раза в день.

При аускультации кишечника выслушивается перистальтика кишечника.

Селезенка не увеличена, при пальпации безболезненна, край гладкий, эластичный, подвижна.

9. Мочеполовая система: в области поясницы видимых изменений не обнаружено. Бимануальная пальпация поясничной области безболезненна. Выпячиваний над лобком, в области почек не отмечается. Поколачивание над лобком и в поясничной области безболезненное. Почки не пальпируются. Дизурические явления не выявлены

10. Нервная система.

Сознание ясное, во времени, личности и пространстве ориентируется. Адекватно реагирует на окружающих. Речь правильная. Мальчик контактен.

Объективные признаки:

-зрачки обычной формы, одинаковы, реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) живая, реакция на аккомодацию и конвергенцию живая, симметричная;

-нистагм, диплопия отсутствуют;

-тонус мимических мышц в норме, подергиваний отдельных групп мышц нет, обе половины лица симметричны;

-рефлексы с верхних и нижних конечностей (сухожильные и периостальные – карпорадиальный, брюшные, коленные, Ахиллов) живые, симметричные, зона рефлексов не расширена;

-патологических кистевых и стопных признаков нет;

-координация движений не нарушена;

-менингеальные симптомы отсутствуют.