ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1.ЖАЛОБЫ:
На боли в области коленного сустава, отек, покраснение, повышение t тела до 40C.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(ANAMNESIS MORBI)
Болеет с 04.07.12 когда в области коленного сустава появились: гиперемия кожи, локальный отек, пульсирующая боль, повышение t тела до 39 С. Обратился в поликлинику ККБ, произведена пункция коленного сустава. Получено гнойное содержимое. Направлен в п/покой. По согласованию х/о и з/о ГСЦ Степаненко А.В. госпитализирован в отделение гнойной хирургии.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
(ANAMNESIS VITAE)
Туберкулез, Гепатит, онкологические и венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Травмы и гемотрансфузи отрицает. Из операций отмечает герниопластику грыжи белой линии живота в 1971 году. Травматическая ампутация 5-го пальца правой кисти.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
(STATUS PRAESENS)
Температура тела 37.5 C, состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное. Положение активное.
Кожные покровы бледные сухие, видимо слизистые бледно-розовые.
Мышечная система: Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается. Мышечный тонус сохранен.
Костная система: при осмотре костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей, таза деформаций не выявлено. Болезненности при пальпации не отмечается.
Суставная система: при осмотре плечевые, лучезапястные, тазобедренные и голеностопные суставы обычной конфигурации, кожные покровы над ними не изменены. При пальпации суставов, их припухлости, деформации, изменений околосуставных тканей не выявлено. Пальпация суставов безболезненная. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Бурсит левого коленного сустава, в области поражения слева кожа гиперемирована, отечная, на ощупь горячая. При пальпации в области левого коленного сустава определяется болезненность.
Лимфатическая система: При осмотре и пальпации паховые и подколенные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации.
Дыхательная система.
Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носа не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и 1спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух не отмечается.
Осмотр грудной клетки: Грудная клетка обычной формы. Левая и правая половины грудной клети симметричны, выбуханий и западений нет, ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Вспомогательные мышцы не принимают участие в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены одинаково хорошо с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной стенке. Эпигастральный угол составляет 1000. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания - 17 в минуту. Ритм дыхания правильный.
Пальпация грудной клетки: пальпация грудной клетки безболезненная. Эластичность грудной клетки удовлетворительная. Голосовое дрожание в норме.
Перкуссия грудной клетки:
Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки отмечается ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
| Высота стояния верхушек | ||
| Справа | слева | |
| Спереди | 3 см выше уровня ключицы | 3 см выше уровня ключицы |
| Сзади | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка. | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка. |
Нижние границы легких:
| Топографические линии | Справа | Слева |
| Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная | 5 межреберье VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка | - - VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижних краев легких:
| Топографическая линия | Справа | Слева | ||||
| на вдох | на выд | сумм | на вдох | на выд | сумм | |
| Среднеключичная Средняя подмышечная Лопаточная | 2 см 3 см 2 см | 2 см 3 см 2 см | 4 см 6 см 4 см | - 3 см 2 см | - 3 см 2 см | - 6 см 4 см |
Аускультация легких: Дыхание проводится над всей поверхностью легких. При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание.
Сердечно-сосудистая система.
АД 140/90 мм.рт.ст.
Осмотр области сердца и крупных сосудов: При осмотре области сердца деформации не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок не определяется, сердечного горба нет. Пульсация в эпигастральной области, в области сонных артерий и яремной ямки не визуализируется.
Пальпация сердца и крупных сосудов: Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, неусиленный, нерезистентный (1 кв. см.). Пульсация в эпигастральной области умеренная.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости сердца.
1. Верхняя – на уровне третьего ребра;
2. Левая – 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье;
3. Правая – 1 см к наружи от правого края грудины в четвёртом межреберье.
Поперечник относительной сердечной тупости равен 11см.
Конфигурация сердца не изменена.
Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник пучка – 5 см.
Система органов пищеварения.
Вкусовые ощущения не изменены. Глотание свободное, безболезненное.
Осмотр полости рта: запах изо рта отсутствует. При осмотре губы розовые, сухие, изъязвлений, трещин, высыпаний нет.
При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Дёсны бледно-розовой окраски, не кровоточат.
Язык обычной величины и формы, расположен по средней линии, розовой окраски, влажный, налета нет. Сосочки языка выражены достаточно хорошо. Зев не гиперемирован. Нёбные дужки хорошо контурируются. Миндалины не увеличены, слизистая из розового цвета, налетов и гнойных пробок нет. Слизистая оболочка глотки розового цвета.
Осмотр живота: При осмотре живот округлой формы, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Пульсация в околопупочной области не визуализируется. Видимых грыжевых выпячиваний в пупочной и паховой области при глубоком дыхании и натуживании не обнаруживается.
Ориентировочная перкуссия живота: при перкуссии живота отмечается тимпанит. Асцита нет, притупления в отлогих отделах нет.
Ориентировочная поверхностная пальпация живота: живот мягкий. При исследовании "слабых мест" грыжевых выпячиваний не отмечается. Защитного напряжения передней брюшной стенки не выявляется.
Глубокая пальпация живота: Защитного напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Аускультация живота: выслушиваются характерные перистальтические кишечные шумы.
Скользящая глубокая пальпация ободочной кишки по В.П. Образцову – Н.Д. Стражеско: В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. На уровне пупка пальпируется поперечно-ободочная кишка, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит.
Желудок: большая кривизна желудка пальпируется в виде ровного, гладкого, безболезненного валика на 2 см выше пупка.
Печень и желчный пузырь: печень пальпируется по краю реберной дуги, безболезненная. Передненижний край печени закруглен, мягко-эластической консистенции.
Размеры печени по Курлову:
по правой окологрудинной линии - 9 см;
по правой среднеключичной линии – 8 см;
по левой реберной дуге - 7 см.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мюсси отрицательные.
Поджелудочная железа: Опухолевидных образований в области поджелудочной железы нет.
Селезенка: При пальпации селезенка не определяется. При топографической перкуссии селезенка занимает область 9, 10 ребер. Длинник селезенки составляет 6 см, поперечник – 4 см.
Нервно-психический статус.
Сознание ясное. Больной правильно ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Речь не нарушена, дизартрии и заикания нет. Нарушений болевой, температурной и тактильной чувствительности нет. Парезов, параличей и фибриллярных подергиваний нет. Острота зрения и слуха не снижена. Обоняние не нарушено. Ригидности затылочных мышц нет. Нарушений походки нет. Головных болей, головокружений и обмороков нет.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
(STATUS LOCALIS)
При осмотре в области коленного сустава слева кожа гиперемирована, отечная, на ощупь горячая. При пальпации в области левого коленного сустава определяется болезненность. На передней поверхности коленного сустава, на 3 см ниже надколенника имеется рана до 1 см.в d. Активные и пассивные движения в левом коленном суставе в полном объеме. Умеренно болезненны. В остальном костно-суставная система без патологий.
