I. Лист первичного сестринского обследования

Сестринская история

стационарного

больного

 

 

Выполнил: студент____________________________________________________

Ф.И.О.

Группа __________________

 

Преподаватель _________________________________

 

г. Норильск

Титульный лист

 

Наименование лечебного учреждения______________________________________________

_______________

 

Дата поступления ________________________________________________________________

Отделение____________________________________палата_____________________________

Ф.И.О.__________________________________________

Возраст__________ Дата рождения _________________________________________________

Постоянное место жительство______________________________________________________

________________

Место работы, профессия, должность _______________________________________________

________________

________________

Телефон экстренной связи_________________________________________________________

Кем направлен___________________________________________________________________

________________________________

 

Непереносимость лекарственных препаратов_________________________________________

________________________________________________________________

 

Перенесенные заболевания: вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, прочие__________________________________________________________

________________________________________________________________________________

 

 

Клинический диагноз

________________________________________________________________________________

I. Лист первичного сестринского обследования

Жалобы_________________________

_________________

_____________________________________________________________________________________

 

 

Субъективные данные:	Объективные данные:	Проблемы:
ДЫХАНИЕ Одышка: Да нет Кашель: Да нет Мокрота: Да нет Требуется ли специальное положение в постели: Да нет   Дополнения/замечания сестры______________________ ____________________________ ____________________________________________________________________	Окраска кожных покровов и слизистых_______________________________________________ ____________________________ Частота дыхания_____________________ Глубина дыхания_____________________ Одышка: экспираторная, инспираторная, смешанная. Мокрота: гнойная, кровянистая, серозная, пенистая. Запах: Да нет Пульс_______ в мин: ритмичный, аритмичный. АД________________ мм. рт. ст.	Проблема выявлена:
Питание и питье Жажда: Да нет Аппетит: сохранено, повышен, понижен, отсутствует. Что предпочитает_______________ ____________________________ Погрешности в диете: Да нет Диспепсия: изжога, отрыжка, тошнота, рвота. Сухость во рту: Да нет Способность самостоятельно питаться: Да нет Дополнения/замечание сестры______________________ ____________________________ ____________________________	Диета №_____________________ Рост________________________ Вес_________________________ Должный вес_________________ Суточное потребление жидкости____________________ Характер рвотных масс________ ____________________________ Зубные протезы: Да нет Нарушение жевания: Да нет Нарушение глотания: Да нет Гастростома: Да нет	Проблема выявлена:
Выделение Кратность стула________________ Характер стула: жидкий оформленный. Патологические примеси____________________ Недержание кала: Да нет Мочеиспускание: нормальное, болезненное, затруднено, недержание. Суточное количество____________ Способность самостоятельно пользоваться туалетом: Да нет Дополнения/замечания сестры ____________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________	Колостома, илеостома. Вздутие живота: Да нет Характер мочи: обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев. Катетер______________________ Цистостома: Да нет___________ Отеки: Да нет______________ ____________________________	Проблема выявлена:
Сон Сон: не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница. Постельный комфорт: Да нет Дополнения/замечания сестры______________________ ________________________________________________________	Спит ночью: Да нет   Спит днем: Да нет	Проблема выявлена:
Гигиена и смена одежды Зуд: Да нет Локализация_________________ Заботится ли о своей внешности__________________ ____________________________ Способность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться________________ ____________________________ Дополнения/замечания сестры ____________________________ ____________________________ ____________________	Состояние кожи и слизистых: нормальная, сухая, влажная. Цвет кожи: обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность. Тургор______________________ Пролежни___________________ Другие дефекты: расчесы, опрелости____________________ ____________________________ Слизистые оболочки________________________________________________ Запах изо рта: Да нет Белье: чистое, грязное. Санитарная обработка: полная, частичная.	Проблема выявлена:
Поддержание температуры тела Озноб: Да нет Чувство жара: Да нет   Дополнения/замечания сестры ________________________________________________________ ____________________________	Температура_________________	Проблема выявлена:
Безопасность Фактор риска: Аллергия____________________ Курение____________________ Алкоголь (избыточно)_________ Падения: Да нет Частые стрессовые ситуации: Да нет Другие______________________ ____________________________ Отношение к болезни _________ ____________________________ Способность самостоятельно принимать лекарства___________________ Потребность в информации ____________________________ Боль________________________ Что дает облегчение______________________________________________ Дополнения/замечания сестры	Ориентация во времени и пространстве, собственной личности: Да нет, бывают эпизоды дезориентации. Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы, трость, другие ___________________________   Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: Да нет_____________________	Проблема выявлена:
Движение Передвигается самостоятельно: Да нет Передвигается с помощью ____________________________ ____________________________ Ходит до туалета: Да нет   Дополнения/замечания сестры ____________________________ ____________________________ ____________________________	Двигательный режим: общий, палатный, постельный, строгий постельный.   Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное, специальное.	Проблема выявлена:
Общение Семейное положение__________________ ____________________________ Поддержка семьи ____________________________ Поддержка вне семьи ____________________________ Трудности при общении ____________________________   Дополнения/замечания сестры ____________________________ ____________________________ ______________________________	Сознание____________________ Речь: нормальная, нарушена, отсутствует.   Память ____________________________ Зрение: нормальное, нарушено.   Слух: нормальный, снижен.	Проблема выявлена:
Отдых и труд Досуг_______________________ ____________________________ Трудоспособность: Да нет   Дополнения/замечания сестры ___________________________   ____________________________		Проблема выявлена: