Сестринская история
стационарного
больного
Выполнил: студент____________________________________________________
Ф.И.О.
Группа __________________
Преподаватель _________________________________
г. Норильск
Титульный лист
Наименование лечебного учреждения______________________________________________
_______________
Дата поступления ________________________________________________________________
Отделение____________________________________палата_____________________________
Ф.И.О.__________________________________________
Возраст__________ Дата рождения _________________________________________________
Постоянное место жительство______________________________________________________
________________
Место работы, профессия, должность _______________________________________________
________________
________________
Телефон экстренной связи_________________________________________________________
Кем направлен___________________________________________________________________
________________________________
Непереносимость лекарственных препаратов_________________________________________
________________________________________________________________
Перенесенные заболевания: вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, прочие__________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Клинический диагноз
________________________________________________________________________________
I. Лист первичного сестринского обследования
Жалобы_________________________
_________________
_____________________________________________________________________________________
| Субъективные данные: | Объективные данные: | Проблемы: |
| ДЫХАНИЕ Одышка: Да нет Кашель: Да нет Мокрота: Да нет Требуется ли специальное положение в постели: Да нет Дополнения/замечания сестры______________________ ____________________________ ____________________________________________________________________ | Окраска кожных покровов и слизистых_______________________________________________ ____________________________ Частота дыхания_____________________ Глубина дыхания_____________________ Одышка: экспираторная, инспираторная, смешанная. Мокрота: гнойная, кровянистая, серозная, пенистая. Запах: Да нет Пульс_______ в мин: ритмичный, аритмичный. АД________________ мм. рт. ст. | Проблема выявлена: |
| Питание и питье Жажда: Да нет Аппетит: сохранено, повышен, понижен, отсутствует. Что предпочитает_______________ ____________________________ Погрешности в диете: Да нет Диспепсия: изжога, отрыжка, тошнота, рвота. Сухость во рту: Да нет Способность самостоятельно питаться: Да нет Дополнения/замечание сестры______________________ ____________________________ ____________________________ | Диета №_____________________ Рост________________________ Вес_________________________ Должный вес_________________ Суточное потребление жидкости____________________ Характер рвотных масс________ ____________________________ Зубные протезы: Да нет Нарушение жевания: Да нет Нарушение глотания: Да нет Гастростома: Да нет | Проблема выявлена: |
| Выделение Кратность стула________________ Характер стула: жидкий оформленный. Патологические примеси____________________ Недержание кала: Да нет Мочеиспускание: нормальное, болезненное, затруднено, недержание. Суточное количество____________ Способность самостоятельно пользоваться туалетом: Да нет Дополнения/замечания сестры ____________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________ | Колостома, илеостома. Вздутие живота: Да нет Характер мочи: обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев. Катетер______________________ Цистостома: Да нет___________ Отеки: Да нет______________ ____________________________ | Проблема выявлена: |
| Сон Сон: не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница. Постельный комфорт: Да нет Дополнения/замечания сестры______________________ ________________________________________________________ | Спит ночью: Да нет Спит днем: Да нет | Проблема выявлена: |
| Гигиена и смена одежды Зуд: Да нет Локализация_________________ Заботится ли о своей внешности__________________ ____________________________ Способность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться________________ ____________________________ Дополнения/замечания сестры ____________________________ ____________________________ ____________________ | Состояние кожи и слизистых: нормальная, сухая, влажная. Цвет кожи: обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность. Тургор______________________ Пролежни___________________ Другие дефекты: расчесы, опрелости____________________ ____________________________ Слизистые оболочки________________________________________________ Запах изо рта: Да нет Белье: чистое, грязное. Санитарная обработка: полная, частичная. | Проблема выявлена: |
| Поддержание температуры тела Озноб: Да нет Чувство жара: Да нет Дополнения/замечания сестры ________________________________________________________ ____________________________ | Температура_________________ | Проблема выявлена: |
| Безопасность Фактор риска: Аллергия____________________ Курение____________________ Алкоголь (избыточно)_________ Падения: Да нет Частые стрессовые ситуации: Да нет Другие______________________ ____________________________ Отношение к болезни _________ ____________________________ Способность самостоятельно принимать лекарства___________________ Потребность в информации ____________________________ Боль________________________ Что дает облегчение______________________________________________ Дополнения/замечания сестры | Ориентация во времени и пространстве, собственной личности: Да нет, бывают эпизоды дезориентации. Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы, трость, другие ___________________________ Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: Да нет_____________________ | Проблема выявлена: |
| Движение Передвигается самостоятельно: Да нет Передвигается с помощью ____________________________ ____________________________ Ходит до туалета: Да нет Дополнения/замечания сестры ____________________________ ____________________________ ____________________________ | Двигательный режим: общий, палатный, постельный, строгий постельный. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное, специальное. | Проблема выявлена: |
| Общение Семейное положение__________________ ____________________________ Поддержка семьи ____________________________ Поддержка вне семьи ____________________________ Трудности при общении ____________________________ Дополнения/замечания сестры ____________________________ ____________________________ ______________________________ | Сознание____________________ Речь: нормальная, нарушена, отсутствует. Память ____________________________ Зрение: нормальное, нарушено. Слух: нормальный, снижен. | Проблема выявлена: |
| Отдых и труд Досуг_______________________ ____________________________ Трудоспособность: Да нет Дополнения/замечания сестры ___________________________ ____________________________ | Проблема выявлена: |
