Лабороторные и другие дополнительные исследования

Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество: Партнова Нина Сергеевна

2. Возраст: 14.12.1977, 28 лет.

3. Пол: женский.

4. Место жительства: г.Владивосток, ул. Героев Варяга 5а/63

5. Семейное положение: не замужем

6. Социальное положение: временно не работает.

7. Дата и час поступления в клинику:04.10.2011г.

8.Дата курации:11.10.2011г.

9. Диагноз:

а) Направившего лечебного учреждения: Желчнокаменная болезнь, хронический холецистит, обострение.

б) При поступлении: Желчнокаменная болезнь, хронический холецистит, обострение.

Основное заболевание: Желчнокаменная болезнь, хронический холецистит, обострение..

10. Название операции: лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости.

11. Обезболивание: общий наркоз, в/в.

12. Группа крови-II, резус-принадлежность (+).

13. Исход болезни: выздоровление, улучшение.

 

ЖАЛОБЫ

Больная, поступил в плановом порядке, с жалобами на боли в эпигастрии, в области правого подреберья, тошноту, сухость, горечь во рту, отрыжку пищей, общую слабость.

 

Анамнез болезни

Больной себя считает в течение 2-х часов начало заболевания связывает с погрешностью в диете и выявленными ранее (15 лет назад) конкрементами в желчном пузыре принимала спазмолитики, обезболивающие препараты - без эффекта. В связи с усилением,госпитализирована хирургическое отделение.

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась в 1977 году в благополучной семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. Временно не работает.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Питание регулярное.

Вредные привычки отрицает.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, простудные заболевания, пневмония. Оперативные вмешательства: не отмечает.

Туберкулез, венерические заболевания, гемотрансфузии отрицает. Аллергические реакции не отмечает.

Наследственность не отягощена.

 

ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние

Общее состояние средней степени тяжести. Правильного телосложения. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное.

Кожа и видимые слизистые оболочки нормальной эластичности и окраски.

Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита, безболезненна. Отеков не наблюдается. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы умеренной степени развития, при пальпации безболезненные. Тонус сохранен. Кости правильной формы, без деформаций, при ощупывании безболезненные.

Суставы правильной конфигурации, безболезненные, движения в суставах в полном объеме.

В легких везикулярное дыхание, ЧСС 64/мин, АД 120/80 мм рт.ст.

Симптом поколачивания отрицательный.

Почки пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, не учащено. Моча светлая.

Органы дыхания

Осмотр. Дыхание через нос свободное. Голос не изменен, соответствует возрасту и полу. Грудная клетка правильной формы, симметричная.

Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены.

Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 18 в минуту. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено.

Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.

Пальпация. При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный звук.

Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония отрицательна с обеих сторон.

Органы кровообращения

Осмотр. Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.

Пальпация. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 74 в минуту, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье по срединно-ключичной линии и совпадает по времени с пульсом на лучевой артерии. Невысокий, умеренной силы, шириной 2 см. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зоны гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено.

Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.

Аускультация. При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Ритм правильный. ЧСС = 78 в мин. Тоны сердца приглушены, не расщеплены, чистые во всех точках выслушивания. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого. На периферических артериях и луковицах яремных вен шумы не определяются.

Артериальное давление на момент осмотра 140/80 мм рт ст.

Органы пищеварения

Осмотр. Язык суховат, обложен белым налетом. Губы не изменены. Зубы устойчивы к расшатыванию, кариозно измененных и разрушенных зубов нет. Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Миндалины не выступают из-за небных дужек, однородные, с чистой поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого. Акт глотания не нарушен.

При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяется.

Пальпация. При поверхностной пальпации живот умеренно напряжен, болезненный в правом подреберье, эпигастрии, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга отрицательные. Кожных зон гиперестезии не обнаружено.

При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки; она безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластического, несколько расширенного книзу цилиндра диаметром в два пальца; она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках живота. В виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров диаметром около 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см; она безболезненна, легко смещается вниз и вверх. На 2-4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него. На 3 см вправо от пупка пальпируется пилорический жом желудка. Тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы и поджелудочная железа не прощупываются. Пальпация в зоне Шоффара безболезненна.

При пальпации печени ее край не выступает за пределы реберной дуги; край острый, ровный, мягкой консистенции, безболезненный. Дно желчного пузыря пальпируется. Селезенка в положениях на спине и на боку не пальпируется. Симптом Рагозы отрицательный.

Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются.

Перкуссия.

Перкуссия печени по Курлову:

по правой серединно-ключичной линии – 9 см.

по передней серединной линии – 8 см.

по краю левой реберной дуги – 6 см.

Перкуссия селезенки:

ширина притупления 5 см.

длина притупления 7 см.

Признаки скопления свободной жидкости методами перкуссии и зыбления не определяются.

Аускультация. При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины, а также систолический шум над аортой и мезентериальными артериями отсутствуют.

Мочеполовые органы

Осмотр. При осмотре поясничной области видимых патологий в виде припухлости, болезненности, покраснения не выявлено. Наличие выбуханий в надлобковой области не обнаружено.

Перкуссия. Симптом болезненности при пальпации области почек отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выявляется. Симптом поколачивания в области XII ребра отрицательный с двух сторон.

Пальпация. Почки в положении лежа на спине не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек (верхних и нижних) с обеих сторон безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется.

Аускультация. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.

Нервная система

Реакция зрачков на свет и чувствительность кожи в норме. Боль при давлении по ходу периферических нервов отсутствует. Физиологические рефлексы оживленные, патологические не наблюдаются. Походка нормальная. Речь не нарушена.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание: Желчнокаменная болезнь, хронический холецистит, обострение.

Данный диагноз можно выставить на основании:

1.Жалоб больной: боли в эпигастрии, в области правого подреберья, тошноту, сухость,горечь во рту, отрыжку пищей, общую слабость.

2.Данных анамнеза болезни: Больная себя считает в течение 2-х часов начало заболевания связывает с погрешностью в диете и выявленными ранее (15 лет назад) конкрементами в желчном пузыре принимала спазмолитики, обезболивающие препараты - без эффекта. В связи с усилением болей, госпитализирована в хирургическое отделение.

3.Данных объективного обследования: Язык суховат, обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живот умеренно напряжен, болезненный в правом подреберье, эпигастрии.

ЛАБОРОТОРНЫЕ И ДРУГИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОАК

ОАМ

Гр. крови

Rh-фактор