Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова
Кафедра терапии и профболезней
История болезни
Куратор: ХХХ
МПФ, 3 курс, 6 группа
Преподаватель:
Москва ХХХХг
Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество ХХХ
2. Возраст 58 лет (10.05.1944)
3. Пол женский
4. Постоянное место жительства г. Москва
5. Профессия и место работы мед. сестра, в настоящее время - пенсионерка
6. Дата поступления 20 марта 2002г
Жалобы больного
Жалобы:
- Головная боль пульсирующего характера, преимущественно в затылочной области различной продолжительности, возникающая иногда при эмоциональном напряжении.
- Боли за грудиной при повышении АД и/или физической нагрузке, иногда ночью, давящего, сжимающего характера, длительностью до 3 мин. с иррадиацией под левую лопатку и в левую руку, проходящие в покое или после приема нитроглицерина.
- Общая слабость, головокружение, неустойчивость при ходьбе.
- Одышка при физической нагрузке (при обычной ходьбе или подъеме на 1-й этаж).
Anamnesis morbi
Впервые отметила повышение АД до 160/90 мм.рт.ст. при профилактическом измерении в 1971 г. (в возрасте 27 лет). В дальнейшем повышение АД протекало бессимптомно и выявлялось при эпизодических измерениях, самостоятельно принимала антигипертензивные препараты с эффектом. С 1975 г. фиксировались эпизоды повышения АД до 220-240/120-140 мм.рт.ст., сопровождавшиеся головной болью пульсирующего характера в затылочной области, купирующиеся приемом антигипертензивных препаратов.
В 1995 г. обратилась к врачу с жалобами на длительный приступ головных болей. При амбулаторном обследовании был поставлен диагноз «острое нарушение мозгового кровообращения» (ОНМК), назначены мочегонные, сосудистые препараты, коринфар с эффектом. В 1998, мае 2000 г. – повторные ОНМК.
В августе 2000 г. впервые появились боли за грудиной сжимающего, давящего характера, иррадиирущие в левую лопатку и левую руку. Бригадой СП госпитализирована в институт Склифософского, где был поставлен диагноз – ИБС: стенокардия напряжения 2 ФК, атеросклеротический кардиосклероз. Проводилось лечение антиангинальнами препаратами с эффектом.
В октябре 2000 г. – длительный приступ болей за грудиной, не купирующийся нитроглицерином. Бригадой СП госпитализирована в 59 ГКБ с диагнозом «острый инфаркт миокарда», где проводилось лечение диованом, капотеном, гипотиазидом, атенолоном, нитросорбидом с эффектом. Однако на фоне проводимого лечения отмечала появление головных болей, выраженной слабости, головокружения, фиксировались пониженные цифры АД – 110-90/80-70 мм.рт.ст., выраженная брадикардия.
В дальнейшем больная постоянно получала комбинированную терапию антиангинальными и гипертензивными препаратами. Состояние оставалось удовлетворительным. В последнее время отмечает учащение приступов стенокардии, появление одышки при незначительной физической нагрузке (подъем на 1-й этаж, обычная ходьба менее 100 метров).
Госпитализирована в клинику для обследования и коррекции терапии.
Анамнез жизни
Пациентка родилась в 1944 г. в Москве. Матери на момент рождения дочери было 23 года. Пациентка родилась в срок, была вторым ребёнком, на естественном вскармливании. В детстве развивалась нормально, от сверстников в физическом и психическом развитии не отставала. В школу пошла с 7 лет. По окончании десятилетнего обучения в школе поступила в медицинское училище. Закончив училище, работала мед. сестрой. Получила высшее медицинское образование, работала стюардессой, в настоящее время не работает.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Профессиональные вредности: работа с фармакологическими препаратами.
Перенесенные заболевания: «детские инфекции».
Операции, травмы: в 1996 г. – аппендэктомия.
Донорство, переливания крови в анамнезе отсутствуют.
Контакт с больными туберкулезом, гепатитом отрицает.
Вредные привычки: Курение, употребление алкоголя, наркотиков отрицает.
Аллергологический анамнез: у больной отмечается аллергическая реакция на прием димедрола, эуфиллина, которая проявляется сыпью на кожных покровах лица и туловища по типу крапивницы.
Семейный анамнез:
Мать – умерла в возрасте 56 лет от инсульта, страдала сахарным диабетом 2 типа.
Отец – умер в возрасте 53 лет от инсульта.
Сестры (2) – умерли от инсульта в возрасте 54 и 60 лет соответственно.
Гинекологический анамнез.
Менструации установились сразу с 14 лет, регулярные (через 28 дней), необильные, безболезненные. Последняя менструация 01.07.1993г. Менопауза с 49 лет. Имела 3 беременности: первая – в 21 год (1965г.) закончилась нормальными срочными родами, вторая и третья (в 1967 и в1970 гг.) – прерваны медицинским абортом. Гинекологические заболевания отрицает.
Status praesens
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Тип телосложения – гиперстенический. Рост – 163см, вес –70кг, ИМТ – 27. Температура тела – 36,6°С.
Кожные покровы бледно-розовой окраски, сухие, чистые. Оволосение по женскому типу. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. Видимые слизистые не изменены.
Подкожно жировая клетчатка развита избыточно (толщина кожной складки на животе на уровне пупка – 4 см.), распределена равномерно. Отеков нет.
Лимфатическая система.
При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягкоэластичной консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы не изменены. Другие группы периферических лимфоузлов (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.
Мышечная система.
Мышечная система развита соответственно возрасту, отмечается умеренная гипотрофия мышц. Болезненность при ощупывании отсутствует. Тонус мышц незначительно снижен, мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.
Костно-суставная система.
Изменений со стороны костного аппарата не обнаружено. При пальпации костей черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей искривлений, утолщений и болезненности не обнаружено. При перкуссии плоских костей болезненности не отмечается. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов припухлости, деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют.
Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух не отмечается. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре – гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненность не определяется.
Осмотр грудной клетки.
Грудная клетка без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены с обеих сторон. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания – преимущественно грудной. Число дыхательных движений – 18 в минуту. Ритм дыхания правильный.
Пальпация: При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Межреберные промежутки сглажены.
Перкуссия.
Сравнительная перкуссия. В симметричных участках грудной клетки звук ясный, легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Топографическая перкуссия:
Верхняя граница легких:
| Справа | Слева | |
| Спереди | 3 см выше уровня ключицы | 3,5 см выше уровня ключицы |
| Сзади | на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка | 0,5 см выше уровня остистого отростка 7 шейного позвонка |
Нижняя граница легких
| Топографические линии | Справа | Слева |
| Окологрудинная | Пятое межреберье | - |
| Среднеключичная | 6 ребро | - |
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| Средняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| Задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток 11 грудного позвонка | Остистый отросток 11 грудного позвонка |
Подвижность нижних краев легких, см
| Топографические линии | Справа, см. | Слева,см. | ||||
| На вдохе | На выдохе | Суммарно | На вдохе | На выдохе | Суммарно | |
| Среднеключичная | - | - | - | |||
| Средняя подмышечная | ||||||
| Лопаточная |
Аускультация легких.
При аускультации дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.
Система кровообращения
Область сердца и крупных сосудов не изменена. Выпячиваний и видимых пульсаций в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не отмечается, пальпируется в 5 межреберье на 1 см. кнаружи от левой среднеключичной линии, разлитой, ослабленный, нерезистентный. Сердечный толчок не определяются. Эпигастральная пульсация, пульсация во втором межреберье справа и слева от грудины и в яремной вырезке отсутствуют. Пальпация в области сердца безболезненная.
Перкуссия.
Границы относительной тупости сердца:
правая – на 1,5 см. кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье; левая – на 1 кнаружи от левой среднеключичной линии в пятом межреберье; верхняя – по верхнему краю 3 ребра.
Поперечник относительной тупости сердца расширен: 5+9=14 см. Конфигурация сердца аортальная.
Аускультация
При аускультации сердца тоны приглушены, акцент 2 тона на аорте, выслушивается систолический шум на верхушке. ЧСС – 87 ударов в минуту, ритм правильный. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой – 87 в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. Капиллярный пульс не определяется. При аускультации артерий патологических изменений нет. Артериальное давление симметричное на обеих руках и составляет 120/80 мм рт ст. При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается.
Система пищеварения
Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно. Язык розовый, влажный, без налета. Зубы санированы. Зев розовой окраски. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая. Глотание и прохождение пищи по пищеводу не затрудненно, безболезненное.
Живот нормальной формы, симметричный, не увеличен, участвует в акте дыхания. Коллатерали на передней брюшной стенке живота и его боковых поверхностях не выражены.
При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Напряжение мышц передней брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота и грыжи белой линии отсутствуют. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
При глубокой скользящей пальпации живота по Образцову – Стражеско – Василенко сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции с гладкой поверхностью. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.
При аускультации живота выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника.
Размеры печеночной тупости по Курлову: по правой среднеключичной линии – 9 см, по передней срединной линии – 8 см, косой размер – 7 см. Печень не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского – Мюсси – отрицательны.
Размеры селезеночной тупости: длинник - 8 см, поперечник –– 4 см. Селезенка не пальпируется.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Система органов мочевыделения
Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Дизурических расстройств нет. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
