Кафедра офтальмологии
“Утверждаю”
Начальник кафедры офтальмологии
профессор полковник медицинской службы
Э. Бойко
“_____”_________________ 2003 г.
Доцент, к.м.н. подполковник м/с С.А. Коскин
ЛЕКЦИЯ № 2
по офтальмологии
на тему Воспалительные заболевания век, слезных органов и глазницы.
Воспалительные заболевания конъюнктивы. Трахома и паратрахома.
для слушателей факультетов подготовки врачей.
Обсуждена на заседании кафедры
“___” _____________ 2003 г.
Санкт-Петербург
Учебное время - 2 часа
Цель лекции: ознакомить курсантов и слушателей с диагностикой, клиникой и лечением воспалительных заболеваний век, конъюнктивы, слезного аппарата и глазницы.
Основные задачи:
- ознакомить слушателей с классификацией конъюнктивитов, клинической симптоматикой острых и хронических конъюнктивитов, дифференциальной диагностикой, принципами лечения и профилактики конъюнктивитов;
- рассмотреть основы диагностики, лечения и профилактики воспалительных заболеваний век, слезного аппарата и глазницы;
- показать роль медицинской службы части (корабля), общеоздоровительных и социальных мероприятий в профилактике и лечении воспалительных органов глаза и глазницы.
№ Учебные вопросы Время
1.Введение.............................................................................................. 5
2.Клиника, классификация, диагностика и лечение конъюнктивитов (острые микробные конъюнктивиты, острые вирусные конъюнктивиты, аллергические конъюнктивиты, хронические конъюнктивиты) …......... 20
3.Трахома.................................................................................................... 10
4.Паратрахома............................................................................................ 10
5.Воспалительные заболевания век (острые воспаления век, хронические воспаления век).......................................................................................... 20
6.Воспалительные заболевания слезного аппарата.................................. 10
7.Воспалительные заболевания глазницы.............................................… 10
8.Выводы и заключение................................................................................. 5
Литература:
а). Использованная при подготовке текста лекции:
1. Джалиашвили О.А., Горбань А.И. Первая помощь при острых заболеваниях и повреждениях глаз. Медицина, 1985.
2. Завьялов И.А. О хирургическом лечении заболеваний слезоотводящего аппарата у призывников и военнослужащих. - Л., 1968. - 28 с.
3. Каспаров А.А. Офтальмогерпес. - М., 1994.
4. Краснов А.М. Трахома и паратрахома в странах Азии и Африки. - Л., 1975. - 32 с.
5. Красновидов В.С. Неотложная офтальмологическая помощь в медицинских пунктах войсковых частей и военных госпиталях при травмах и острых заболеваниях органа зрения. - Л., 1978. - 28 с.
6. Майчук Ю.Ф. Вирусные заболевания глаз. - М.: Медицина, 1981. - 272 с.
7. Майчук Ю.Ф. Аллергические заболевания глаз. - М.: Медицина, 1983. - 223 с.
8. Нестеренко О.Н. Тропические болезни в офтальмологии. - Л., 1977. - 48 с.
9. Организация офтальмологической помощи в условиях воинской части (корабля). - М., 1987. - 19 с.
10. Сомов Е.Е. Вирусные кератоконъюнктивиты. - Л., 1985. - 35 с.
11. Сомов Е.Е., Бржеский В.В. Слеза (физиология, методы исследования, клиника). - СПб.: Наука, 1994. - 156 с.
12. Терапевтическая офтальмология. Под ред. М.Л. Краснова, Н.Б.Шульпиной. - М.: Медицина. - 1985. - 360 с.
13. Casper L.S., Chi I.L., Trokel S.L. Orbital disease: imaging and analysis - New York: Thieme Medical Publishers Inc., 1993. - 326 p.
б) Рекомендуемая обучаемым для самостоятельной работы по теме лекции:
1. Волков В.В., Шиляев В.Г. Общая и военная офтальмология. Учебник. - Л., 1980. - 384 с.
2. Сомов Е.Е. Вирусные кератоконъюнктивиты. - Л., 1985. - 35 с.
3. Терапевтическая офтальмология. Под ред. М.Л. Краснова, Н.Б.Шульпиной. - М.: Медицина. - 1985. - 360 с.
Наглядные пособия:
1. Таблицы: анатомия слезоотводящего аппарата, анатомия глазницы, классификация конъюнктивитов, конъюнктивит Коха-Уикса, эпидемический аденовирусный кератоконъюнктивит, гонорейное воспаление конъюнктивы, дифтерия конъюнктивы, трахома.
2. Слайды №1-50 из мультимедийной презентации, демонстрирующие воспалительные заболевания вспомогательных органов глаза и глазницы (см.приложение 1).
Техническое оснащение:
1. Компьютер, мультимедиапроектор.
СОДЕРЖАНИЕ ЛЕКЦИИ
ВВЕДЕНИЕ (сл. № 1).
Воспалительные заболевания вспомогательных органов глаза имеют высокий удельный вес среди всех заболеваний органа зрения. Как известно, к вспомогательным органам относят веки, конъюнктиву, наружные мышцы глаза, слезный аппарат, фасции глазницы (сл. № 2). По данным разных авторов частота заболеваний конъюнктивы достигает 30-47,7%.
В южных странах, где часто наблюдаются эпидемические конъюнктивиты, процент заболеваний еще выше.
Конъюнктивиты, как эпидемические заболевания были известны еще в древности. О них упоминал Авиценна в своем "Каноне медицины".
Главными очагами заболеваний конъюнктивы до последнего времени являются страны Африки, Азии и Австралия. Так, в народной Республике Ангола больные с конъюнктивитами среди амбулаторных больных за 1977 - 1979 г.г. составили наибольшую часть (28%). В Афганистане в глазном институте в г. Кабуле за 1979-1981 г.г. из числа всех обратившихся больных 39,9% были с конъюнктивитами.
Особо остро встает проблема перед военными врачами, так как среди всех глазных заболеваний в Армии и на Флоте доля воспалительных заболеваний конъюнктивы составляет 30-50%.
Отметим, что вспомогательные органы глаза выполняют не только защитную функцию, но и участвуют в слезоотведении, бинокулярном зрении, выполняют рефракционную функцию (сл. № 3).
КЛИНИКА, КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КОНЪЮНКТИВИТОВ
Конъюнктивитами называют воспалительные заболевания конъюнктивы, т.е. слизистой оболочки глаза, в которой выделяют конъюнктиву глазного яблока, век и переходных складок (сл. № 4, 5). Они характеризуются целым рядом общих проявлений (сл. № 6). Основным, обычно начальным, признаком заболевания конъюнктивы является гиперемия – т.н. конъюнктивальная инъекция глазного яблока. Проявляется она неясностью сосудистого рисунка и изменением окраски конъюнктивы. Иногда конъюнктивальная инъекция бывает настолько сильной, что на конъюнктиве век, переходной складке и даже глазного яблока уже нельзя различать отдельные сосуды и вся конъюнктива становится диффузно-красной. Характерным признаком заболевания является увеличение отделяемого из конъюнктивального мешка. Отделяемое может быть слизистым, скудным, обильным, гнойным, серозным, серозно-фибринозным.
Другие клинические признаки воспаления - отечность конъюнктивы (хемоз), ее припухлость, нарушение прозрачности. Процессы экссудации и инфильтрации, лежащие в основе указанных симптомов, иногда так сильны, что бывает трудно вывернуть веки, появляется отечный валик вокруг роговицы. Поверхность конъюнктивы становится шероховатой из-за набухания сосочков ее соединительной основы.
При некоторых острых конъюнктивитах могут наблюдаться фолликулы, а также кровоизлияния под конъюнктиву, сопровождающиеся увеличением регионарных лимфатических узлов.
Больные часто предъявляют жалобы на чувство "песка в глазах", рези, ощущение инородного тела.
Следует учитывать, что вспомогательные органы глаза находятся в тесной взаимосвязи (так, например, нарушение положения век в виде заворота или выворота может сопровождаться симптоматикой конъюнктивитов) (сл. № 7, 8).
Классификация конъюнктивитов по В.В. Волкову, принятая на кафедре офтальмологии ВМедА, представлена в таблице № 1 (сл. № 9).
По характеру клинического течения конъюнктивиты принято делить на острые и хронические.
Для острых конъюнктивитов независимо от их этиологии характерны общие признаки. Острый конъюнктивит начинается обычно сразу, без каких-либо предвестников, часто на обоих глазах одновременно (сл. № 10).
Утром, проснувшись, больной не может раскрыть глаза, так как веки склеились гнойным отделяемым. Нередко к процессу в конъюнктиве присоединяются роговичные изменения, что вызывает светобоязнь, слезотечение и блефароспазм.
По этиологии процесса конъюнктивиты могут быть микробными, вирусными, аллергическими и артифициальными.
Остановимся на некоторых отдельных клинических формах.
ОСТРЫЕ МИКРОБНЫЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ
Воспалительные заболевания инфекционного происхождения встречаются особенно часто, что объясняется обилием бактериальной флоры в конъюнктивальном мешке. При тщательных бактериологических исследованиях клинически нормальной конъюнктивы человека в ней обнаруживается свыше 60 микробных форм, среди которых имеются сапрофиты - палочка (95%), несколько реже (до 70-75%) - стафилококки и значительно реже (до 30-35%) - пневмококки.
При инфекционных заболеваниях конъюнктивы возбудителями их являются такие микробы как гонококки, пневмококки, стрептококки, палочка Кох-Уикса, кишечная палочка, сенная палочка.
Эпидемический микробный конъюнктивит вызывается палочкой Кох-Уикса (сл. № 11). В Европу этот конъюнктивит как эпидемическое заболевание занесен войсками Наполеона из Египта. Эпидемии его наблюдались как в войсках, так и среди мирного населения.
В прошлые годы это заболевание имело большое распространение в среднеазиатских республиках нашей страны. В настоящее время число заболеваний снизилось.
В настоящее время в жарких странах, например в Анголе, отмечаются эпидемические вспышки конъюнктивита Кох-Уикса, чему способствует несоблюдение больными правил личной гигиены и асептики, понижение реактивности организма по причине гиповитаминоза, жаркий климат, большое количество мух, раздражение глаз светом и пылью, ветром, повышенная влажность климата.
Первое клиническое описание этого заболевания принадлежит русскому врачу Ф.И. Гейроту.
Основной способ заражения - грязные руки больного и предметы индивидуального пользования. Нельзя исключить возможность воздушно-капельного пути передачи инфекции (при чихании, плаче).
В 1823 г. в Кронштадтском порту наблюдалась большая вспышка этого заболевания, охватившая более 500 матросов и юнг.
Клиника. Обычно поражаются оба глаза (у 76,5% больных). Заболевание начинается внезапно, характеризуется резко выраженным отеком век и конъюнктивы, особенно нижней переходной складки, своеобразными возвышениями серовато-белого цвета в виде треугольников, основаниями к лимбу справа и слева от роговицы, обильным гнойным отделяемым.
Гиперемия может быть резко выражена во всех участках конъюнктивы, и уже в первые дни можно наблюдать кровоизлияния под конъюнктиву (по мнению И.И. Казаса - 1924 г. - это первый симптом конъюнктивита Кох-Уикса). На конъюнктиве бывают фолликулы. Зачастую описываемый конъюнктивит сопровождается повышением температуры, головными болями, насморком (у 67,7%). Часто бывают блефароспазм, светобоязнь. Могут быть осложнения в виде точечного поверхностного кератита, иногда ирита. Средняя продолжительность заболевания - 2-4 недели.
Заслуживает внимания попытка некоторых авторов выделить по клиническому течению различные формы заболевания. Так, например, Н.М. Павлов различал семь клинических форм: - легкая, геморрагическая, инфильтративная, бленоррейная, негеморрагическая, сосочковая, пленчатая. Золотарева М.М. выделяла три формы: легкую, среднюю, тяжелую.
Лечение. Для лечения острых эпидемических конъюнктивитов применяется местная и общая терапия. Никогда не применяется повязка. Необходимы частые промывания конъюнктивального мешка асептическими средствами, частые закапывания 30% раствора сульфацила натрия (каждые 2-3 часа). При местной терапии широко применяются антибиотики, в частности левомицетин (0,25% р-р) мази. Внутрь назначают сульфаниламиды (этазол, сульфадиметоксин).
Вопросы профилактики связаны с ранней диагностикой в целях раннего лечения, включая борьбу с бациллоносительством.
В основе борьбы с эпидемическим конъюнктивитом Кох-Уикса лежит широкая санпросветработа, оздоровление жилищ, борьба с возможными переносчиками инфекции. К активной борьбе с эпидемией необходимо привлекать весь медперсонал, санинструкторов.
Гонококковый конъюнктивит вызывается грамотрицательным диплококком Нейссера (сл. № 12). Обычно возникает у новорожденных на 2-3 день после рождения в результате прохождения инфицированных родовых путей. Однако может наблюдаться у взрослых, страдающих гоноррейным уретритом, а также встречаются случаи заражения медицинского персонала при уходе за больными (сл. № 13). Часто заболевание бывает на одном глазу и при известных мерах предосторожности заболевание не распространяется на второй глаз.
Инкубационный период может быть очень коротким, иногда несколько часов, и редко 1-2 дня.
Клиника. В клинической картине различают два периода. Первый период - 3-5 дней - напряженность век, гиперемия, инфильтрация и отек конъюнктивы, особенно самого глазного яблока. Эта картина особенно выражена у взрослых. Во втором периоде образуются пленки на конъюнктиве, появляется обильное гноетечение.
Осложнения в этот период - инфильтрация роговицы, язва роговицы, которая может привести к полному разрушению роговицы, к эндофтальмиту, панофтальмиту и гибели глаза.
Часты сильные боли в глазу, глазнице, при открытых глазах, выражен блефароспазм. Иногда отмечается лихорадочное состояние, опухание околоушных лимфатических узлов и в ряде случаев - поражение суставов. Прогноз: во многом зависит от своевременного лечения.
При прежних способах лечения бленнореи осложнения встречались более чем у 25% больных, что было одной из причин детской слепоты.
Лечение. Большие дозы сульфаниламидов и антибиотиков, частые промывания конъюнктивального мешка слабым раствором марганцевокислого калия.
Профилактика у новорожденных - в частом закапывании в глаз 4-10% раствора колларгола. В настоящее время используют инстилляции антибиотиков и сульфаниламидов (левомицетин, сульфацил натрия).
Дифтерийный конъюнктивит. Возбудителем является палочка Клебс-Лефлера (сл. № 14). Часто наблюдается у ослабленных детей и сочетается с дифтерией зева, носоглотки. Заболевание представляет опасность для жизни больного, что диктует необходимость срочной изоляции и специфического лечения в инфекционном отделении.
Клиника. Начало заболевания острое. Дифтерия конъюнктивы может иметь различные клинические проявления. Различают дифтеритическую, крупозную и катаральную формы,
Дифтеритическая форма начинается резким отеком, гиперемией и уплотнением кожи век (сл. № 15). Они бывают весьма плотными, что затрудняет их выворот. Через 1-2 дня веки становятся мягче, увеличивается гнойное отделяемое. Конъюнктива отечна и покрывается грязно-серыми пленками, которые удается удалить лишь частично, причем появляется значительное кровотечение из поверхностно некротизированной ткани конъюнктивы. Такие пленки могут быть и на конъюнктиве склеры. В ряде случаев они наблюдаются и на межреберных пространствах век и даже на мацерированной коже век. На месте пленок, после их отделения, через неделю, одновременно с развитием на их месте грануляций, начинается обильное кровотечение, а в дальнейшем образуются глубокие, звездчатые рубцы, плотные рубцовые сращения - симблефароны.
Наиболее опасным осложнением при дифтерийном конъюнктивите являются изменения на роговице. Нарушение питания роговицы вместе с мацерацией эпителия способствуют внедрению инфекции и развитию язвы.
При крупозной форме все явления выражены слабее. Пленки сравнительно легко отделяются, на их месте обнаруживаются кровоточащие поверхности. Роговица обычно не вовлекается в процесс. Не образуются рубцы.
При катаральной форме не наблюдается фиброзного экссудата и пленок. Отмечается только гиперемия слизистой с обильным гнойным отделяемым. Диагноз подтверждается обнаружением палочки дифтерии в мазке и посеве.
Лечение: при подозрении на дифтерию необходимо немедленно ввести антидифтерийную сыворотку в дозах, соответствующих состоянию и возрасту больного и направить его в инфекционное отделение госпиталя. Взрослому больному вводят обычно 6000-10000 ЕД противодифтерийной сыворотки.
Местно: частые промывания теплым слабым раствором марганцевокислого калия, инстилляции растворов антибиотиков и сульфацила натрия, а также закладывание за веки 5% левомицетиновой или синтомициновой мази на фоне общего лечения, назначаемого инфекционистом.
Острые конъюнктивиты, вызываемые стрептококками, стафилококками, пневмококками, обладают классическими признаками острого микробного конъюнктивита и практически не отличаются друг от друга по клинической картине. Этиологический диагноз устанавливается по картине микрофлоры конъюнктивального мешка (сл. № 16).
Лечение: инстилляции антибиотиков, закладывание мазей за веки с учетом чувствительности бактериальной флоры конъюнктивального мешка, а также применение сульфаниламидов, частые промывания конъюнктивального мешка слабым раствором марганцевокислого калия.
ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ
Острые вирусные заболевания глаз - конъюнктивиты в последнее время широко распространены по всему земному шару и привлекают особое внимание как военных, так и гражданских офтальмологов, т.к. вследствие высокой их контагиозности уже были зарегистрированы крупные очаги эпидемии и даже пандемии в различных регионах мира. По современным данным, уже более 150 видов вирусов признаны патогенными для человека, причем большинство из них могут поражать и орган зрения. Некоторые вирусные заболевания, например, эпидемический вирусный кератоконъюнктивит и фарингоконъюнктивальная лихорадка были описаны Фуксом (Fuchs, 1889 г.), однако истинная вирусная природа их была установлена значительно позже - лишь в начале 60-х годов ХХ в.
Эпидемический аденовирусный кератоконъюнктивит (ЭКК).
Проблема этого заболевания обсуждалась в 1956 г. в США. Целый ряд работ отечественных офтальмологов посвящен этой проблеме (Поляк Б.Л., Красновидов В.С., Площинская Н.В., Золоторева М.М. и др.)
В настоящее время иммунологически идентифицировано около 45 различных типов возбудителей, из которых 28 выделены у человека (сл. № 17). По данным Анджелова В.О. (1971, 1973), возбудителями аденовирусного кератоконъюнктивита является серотип А-8 (реже А-11, А-19 и А-29). Впервые аденовирусы были выделены из аденоидов, удаленных у детей. В дальнейшем их обнаружили в носоглоточных смывах, в соскобах конъюнктивы и в кишечных выделениях больных. Все аденовирусы имеют размеры от 60 до 85 нм, репродуктируются в эпителиальных клетках, обладают общим антигеном, связывающим комплемент, но различаются по реакции нейтрализации и торможения гемагглютинации (серотипы).
Ядро вирусов состоит из двухспиральной ДНК. Наружная оболочка отсутствует, капсомеров 252. Следует иметь в виду, что аденовирусы хорошо выживают в лекарственных растворах (в частности, в глазных каплях).
Заболевание передается воздушно-капельным путем. Оно начинается остро после инкубационного периода продолжительностью 4-8 дней. Заболеванию глаз, как правило, предшествует или сопутствует фарингит (у 71,5% - 96,8% больных), иногда с температурой. У 60% больных поражаются оба глаза (с интервалом 1-3 дня). При осмотре: конъюнктива век гиперемирована, умеренно отечна, слизистое отделяемое, слезотечение. Через 2-3 дня гиперемия распространяется на конъюнктиву глазного яблока, а на конъюнктиве век и переходных складках образуются фолликулы. У части больных увеличены и болезненны при пальпации околоушные и подчелюстные лимфатические узлы. На роговице к 10 дню заболевания появляются точечные или монетовидные субэпителиальные помутнения, появляется блефароспазм, слезотечение и светобоязнь (сл. № 18).
Инфильтраты окрашиваются флюоресцеином. Процесс заканчивается через 3-4 недели (сл. № 19). На остроте зрения, как правило, это заболевание не отражается.
Вирусный эпидемический геморрагический конъюнктивит (ЭГК).
Этот конъюнктивит относится к высококонтагиозным заболеваниям, вызывается энтеровирусом – 70 (сл. № 20). Возбудитель выделен впервые в 1969 году в Западной Африке (Гана) в период вспышки заболевания, при которой общее число больных достигло 13664. Вторая крупная вспышка заболевания произошла в Сингапуре в 1970 году.
В нашей стране ЭГК впервые зарегистрирован в 1971-1973 гг. В отдельных стационарах заболевало 80-100% контингента. В 1975-1978 гг. вспышка ЭГК наблюдалась в Ленинграде, в связи с чем многие стационары города были закрыты.
Инкубационный период очень короткий от 3 до 48 часов. Пути передачи - через загрязненные руки, предметы общего пользования, бассейны, при соприкосновении с инфицированными тонометрами, офтальмологическими инструментами.
Больные жалуются на внезапную резкую боль в глазу, ощущение инородного тела за веками, покраснение глаз, иногда светобоязнь, слезотечение. Обычно сначала заболевает один глаз, а через 4-24 часа - другой. Наблюдается значительный отек век, отек и гиперемия конъюнктивы век и переходных складок с множественными точечными и более крупными кровоизлияниями под конъюнктиву. Отделяемое скудное. У одной трети больных отмечалось повышение температуры и припухание околоушных лимфатических узлов. Выраженные явления ЭГК держались 2-3 недели, в редких случаях при незначительном улучшении заболевание продолжалось до 3-4 месяцев.
Лечение вирусных конъюнктивитов.
Наиболее оправданным и перспективным для лечения вирусных заболеваний глаз является интерферон и индукторы интерферонообразования. Рекомендуется следующая схема лечения.
1. Лейкоцитарный интерферон в виде инстилляций в конъюнктивальный мешок по 2 капли 6-8 раз в день.
2. Противогриппозный гаммаглобулин - инстилляции в конъюнктивальный мешок по 2 капли 6 раз в день.
3. Специфический противовирусный препарат, в частности ДНК-аза (при аденовирусных) и РНК-аза (при пикорнавирусных ЭГК) в виде капель по 2 капли 6 раз в день.
4. При ЭГК закапывание в конъюнктивальный мешок 3% хлористого кальция по 2 капли 4 раза в день для укрепления сосудистой стенки.
5. Закапывание в конъюнктивальный мешок йодинола по 2 капли 4 раза в день.
6. Витамины внутрь и внутримышечно.
7. Теплые примочки со слабым раствором марганцевокислого калия.
В случаях осложнений вирусных конъюнктивитов кератитами рекомендуется закапывание в конъюнктивальный мешок керецида, закладывание флореналевой мази за веки.
При помутнениях на роговице в качестве рассасывающей терапии рекомендуется проведение курса ферментотерапии: папаином, лекозимом, террилитином и др. в виде ионофореза, инъекций под конъюнктиву.
Признаками выздоровления следует считать полное исчезновение клинических симптомов и отсутствие при цитологическом исследовании активного вирусного процесса.
Профилактика острых вирусных конъюнктивитов.
При неблагоприятной эпидемической обстановке в отношении вирусных конъюнктивитов все больные, направленные в стационар для лечения в глазном отделении, еще до оформления истории болезни должны быть обязательно осмотрены офтальмологом. При подозрении на вирусный конъюнктивит производится соскоб с конъюнктивы. При явных признаках ЭГК и ЭКК все военнослужащие срочной службы даже без предварительного соскоба с конъюнктивы направляются в инфекционное отделение госпиталя. Офицеры и гражданские лица подлежат амбулаторному лечению с рекомендацией по соблюдению мер профилактики в семье.
При появлении заболевания в казарме проводятся следующие мероприятия:
1. Больной немедленно направляется на лечение в инфекционное отделение госпиталя.
2. Его белье и постельные принадлежности (простыни, наволочки, полотенце и т.п.) подлежат обеззараживаю путем кипячения в течение 15-20 минут.
3. Всех лиц, контактировавших с больными в течение последних 3-4 дней, а также предъявляющих жалобы на появившиеся в последние дни неприятные ощущения в глазах, врач (фельдшер) части должен немедленно отправить к офтальмологу.
4. При подозрении на ЭГК, ЭКК офтальмолог берет у них соскоб с конъюнктивы.
5. При цитологическом подтверждении вирусного конъюнктивита эти лица также подлежат лечению в инфекционном отделении госпиталя.
6. В помещении казармы проводится влажная уборка с хлорамином.
При появлении вирусного конъюнктивита в глазном стационаре проводятся следующие мероприятия:
1. Заболевших ЭГК и ЭКК переводят в инфекционное отделение госпиталя.
Офицеры запаса или в отставке, а также гражданские лица, проживающие не в общежитиях, могут быть выписаны на амбулаторное лечение.
2. После осмотра больного врач моет руки с мылом и дезинфицирует 1% раствором хлорамина.
3. Проводят ежедневные ультрафиолетовые облучения палат, влажные уборки с раствором хлорамина. Раствором хлорамина протирают ручки дверей, холодильников, телефонные трубки, лицевые установки и винты щелевых ламп (бинты на ручки дверей не наматывать!)
4. Инструментарий и тонометры кипятят после каждого больного. Если кипятить нельзя, то обрабатывают 80% спиртом, 4% раствором перекиси водорода или обжигают пламенем спиртовки.
5. Периодическую суточную тонометрию отменяют, кроме исключительных случаев.
6. Организуют проведение бесед со всеми больными о правилах личной гигиены и мерах профилактики острых вирусных конъюнктивитов.
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ
Эти заболевания бывают следствием специфической или параспецифической аллергии. Такие конъюнктивиты характеризуются гиперемией, отделяемым, резкой светобоязнью, развитием фолликулов, фликтен и сосочковыми разрастаниями слизистой оболочки глаз.
Весенний катар распространен в жарких странах (в областях с повышенной радиацией), обычно у молодых людей, в том числе и у военнослужащих южных округов страны. Болезнь чаще поражает мальчиков до полового созревания с ежегодными обострениями весной и летом и резким ослаблением или полным исчезновением симптомов в холодное время.
Клиника: больные жалуются на зуд в глазах, резкую светобоязнь. На слизистой хряща или лимба роговицы появляются типичные изменения (сл. № 21). На конъюнктиве хряща, имеющей своеобразный молочный оттенок, появляются крупные, бледно-розовые сосочковые разрастания. Конъюнктива напоминает "булыжную мостовую". Такие же разрастания могут быть и в области лимба.
Болезнь обостряется в весенне-летний период. Предполагают, что болезнь связана со своеобразной аллергической реакцией конъюнктивы на избыток ультрафиолетовых лучей на фоне Д-гипервитаминоза.
Острые медикаментозные аллергические конъюнктивиты могут развиваться при применении любых глазных капель и мазей (атропин, фурацилин, риванол и т.п.). Обычно характеризуются зудом, гиперемией кожи век, (дерматит), гиперемией конъюнктивы с множеством фолликулов в нижней переходной складке (сл. № 22).
Для борьбы с подобными конъюнктивитами прежде всего отменяются все капли и мази. С целью профилактики или для уточнения лекарства, вызвавшего аллергию, следует сделать аппликационную пробу на чувствительность к каждому из используемых антибиотиков.
Назначают десенсибилизирующие средства внутрь, местно - кортикостероиды (дексазон, синалар и т.д.).
Сезонный конъюнктивит - обусловлен попаданием на слизистую оболочку глаза, носа, верхних дыхательных путей аллергена. Заболевание повторяется в летне-весеннее время в период цветения трав, цветов.
Клиника: на фоне острого насморка и катаральных явлений появляется светобоязнь, слезотечение. Конъюнктива гиперемирована, гипертрофия сосочков конъюнктивы век и глазного яблока. Почти нет отделяемого. Болезнь продолжается 3-5 недель.
Лечение - препараты хлористого калия, диета с исключением углеводов, димедрол, пипольфен, диазолин внутрь.
Коревой конъюнктивит. Еще до появления коревой сыпи у больного появляется блефароспазм, светобоязнь, гиперемия слизистой с появлением изменений, подобных пятнам Филатова. Он легко может осложняться кератитом, язвой роговицы. Поэтому больным следует сразу назначать инстилляции раствора антибиотиков, а при обильном отделяемом - сульфаниламиды.
Туберкулезный конъюнктивит. Заболевание наблюдается в преобладающем большинстве в молодом возрасте 10-30 лет.
Туберкулезные заболевания конъюнктивы могут протекать в разнообразных формах.
В начале заболевания в конъюнктиве можно видеть лишь сероватые узелки. При изъязвлении этих узелков образуется язва неправильной формы, с изрытыми краями, а дно покрыто желтовато-серым налетом. При удалении этих налетов можно видеть туберкулезные грануляции в виде маленьких узелков серого цвета.
Иногда туберкулезные поражения конъюнктивы принимают форму значительных полипозных разрастаний. В толще имеются туберкулезные узелки с типичным гистологическим строением. Эта форма характеризуется более сильным катаральным отделяемым.
В тяжелых случаях могут наблюдаться заболевания роговой оболочки в виде язв или кератитов, похожих на паннус.
Субъективные ощущения глаз при туберкулезе конъюнктивы мало характерны и обычно слабо выражены.
Из сопутствующих симптомов в значительной части случаев наблюдается аденопатия предушных, подчелюстных и шейных лимфатических узлов. На этом фоне часто наблюдается субфебрильная температура и положительная реакция Пирке. В легких нет активных изменений, а при рентгеноскопии можно найти петрификаты и уплотнения в области корней легких.
Диагноз туберкулеза ставится по клинической картине, анамнезу общего состояния больного, туберкулиновых проб, патологоанатомическому исследованию проб из глаз, взятых при биопсии, и наконец, прививки кусочка в переднюю камеру кролика.
Второй основной формой туберкулезного поражения конъюнктивы является фликтенулезная или скрофулезная, часто встречающаяся в виде кератоконъюнктивита. Это наиболее частое заболевание, оно составляет (по А.И. Покровскому) 20-40% и более всех заболеваний глаз.
На конъюнктиве различают сероватые, полупрозрачные овальные узелки (фликтена - пузырек). К фликтене подходят сосуды, образуя секторообразный треугольник. Узелки чаще образуются у лимба. Фликтены могут быть как единичными, так и множественными.
Фликтена через несколько дней может рассосаться или на ее верхушке образуется изъязвление. Оно может эпителизироваться и на месте фликтены образуется тонкий рубчик. В некоторых случаях изъязвления могут быть глубокими и некроз захватывает подлежащую часть склеры, может ее перфорировать. Субъективные ощущения выражаются в светобоязни, блефароспазме и слезотечении. В некоторых случаях светобоязнь может быть настолько выраженной, что появляются спастические завороты век.
Фликтенулезные конъюнктивиты встречаются у детей больных скрофулезом (золотухой).
Течение и прогноз фликтенулезных заболеваний конъюнктивы можно считать благоприятным. Более серьезный прогноз в случаях расположения фликтены у лимба или на роговице.
Лечение: в настоящее время первое место в лечении туберкулезного конъюнктивита первой формы занимают антибиотики в комбинации с десенсибилирующей терапией, а также на фоне специфической терапии (ПАСК, фтивазид и т.д.)
Взрослым вводят под конъюнктиву при первой инъекции 25000 ЕД стрептомицина, детям - 10000 ЕД в 0,5 мл 1% раствора новокаина. Всего на курс больные получают от 10,0 до 15,0 г. стрептомицина. Одновременно назначают внутримышечные инъекции стрептомицина по 500000 ЕД в сутки взрослым и по 25000 ЕД - детям.
При лечении второй (аллергической) формы прежде всего назначают противовоспалительную терапию - кортикостероиды в виде мазей, капель. В более тяжелых случаях - стрептомицин, ПАСК, фтивазид.
Важным является общеукрепляющее лечение, витамин А, рыбий жир, диета - ограничение углеводов. Вся пища готовится без соли. Рекомендуется общее ультрафиолетовое облучение, санаторно-курортное лечение.
ХРОНИЧЕСКИЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ
Ввиду значительной своей частоты (50% всех глазных заболеваний как среди гражданского населения, так и военнослужащих) и длительности течения хронические конъюнктивиты могут в определенной степени снижать и трудоспособность, и боеспособность. Следовательно, и борьба с этими заболеваниями органа зрения имеет большое значение в деятельности войскового врача.
Хронический катаральный конъюнктивит, как наиболее типичное заболевание этого ряда протекает фактически с теми же признаками, что характерны для конъюнктивитов вообще, только выражены эти признаки значительно слабее (сл. № 23).
Причины, вызывающие хронический катаральный конъюнктивит, могут быть самые различные: загрязненность атмосферы, пыль, дым, химические примеси, ветры, зной и др. неблагоприятные факторы внешней среды, вызывающие раздражение конъюнктивы, аномалии рефракции, нарушение глазодвигательного и слезоотводящего аппарата, функции мейбомиевых желез, функции пищеварения, обмена веществ и др. Установление причины этого страдания всегда сложно, но имеет немаловажное значение в выборе тактики лечения и профилактики заболевания.
Клиника. Хронический катаральный конъюнктивит характеризуется своеобразным расхождением между обилием жалоб (на неприятные ощущения в глазах, чувство песка в глазах, рези, тяжести в глазах, усталости при чтении и др.) и малоинформативной картиной клинических симптомов. Отмечается легкая гиперемия конъюнктивы, некоторое ее утолщение особенно на нижней переходной складке, своеобразная ее бархатистость из-за разрастания сосочков. При увеличении количества фолликулов можно говорить о наличии хронического фолликулярного конъюнктивита (сл. № 24). Отделяемое, как правило, скудное, имеет слизистый, реже слизисто-гнойный характер, вызывая легкое слипание краев век по утрам.
Лечение заключается в установлении причины заболевания, при аномалии рефракции - обязательное назначение корригирующих очков, включающее вяжущие средства и антисептики, а по показаниям - антибиотики и сульфаниламиды. Большое значение имеет совместная работа офтальмологов, гигиенистов и войсковых врачей по улучшению условий службы и быта личного состава кораблей и частей. Чрезвычайно важно бороться за снижение загазованности, запыленности, уровня ионизирующих и неионизирующих (СВЧ) излучений до допустимых норм, за уставную организацию режима труда и отдыха, особенно у военнослужащих - специалистов зрительного профиля.
Ангулярный блефароконъюнктивит вызывается диплобациллой Моракса-Аксенфельда, нечувствительной к антибиотикам и сульфаниламидам (сл. № 25).
Клиника. Заболевание двустороннее, протекает с типичными клиническими признаками - гиперемией конъюнктивы и краев век, наиболее выраженный у наружного и внутреннего углов глазной щели, мацерацией и трещинами кожи в этой зоне, тягучим слизистым отделяемым.
Лечение. Применяют частые закапывания 0,5 - 2 % раствора сульфата цинка и смазывание кожи 3 % цинковой мазью.
ТРАХОМА
Говоря о трахоме, мы окулисты "разумеем хроническое инфекционное заболевание соединительной оболочки глаза, выражающееся в диффузной инфильтрации ее аденоидной ткани, с образованием фолликулов, их перерождением, распадом и последующим рубцеванием" (В.В. Чирковский). Основной тканью, в которой разыгрывается патологический процесс при трахоме, принято считать конъюнктиву.
Трахома относится к очень древним заболеваниям человека. Сообщения о ней имеются еще в библейских легендах, дающих описание воспалительных заболеваний глаз у паломников, шедших с Востока.
Появление трахомы в Европе связывают с походом Наполеона в Египет в 1798 году. И по сей день трахома по-прежнему остается одной из самых распространенных болезней человека. По данным ВОЗ, трахомой страдает почти 500 миллионов человек или 1/8 часть человечества.
Трахома является серьезной социальной и экономической проблемой для многих стран Азии, Африки и Латинской Америки. Ущерб, приносимый ею, порой очень велик. Так, в Тунисе из-за трахомы и наслаивающихся конъюнктивитов за год теряется до 20 млн. рабочих дней.
Борьба с трахомой является важной международной проблемой. В связи с этим в 1961 году в Женеве в заседании комитета экспертов по трахоме ВОЗ приняли участие важнейшие специалисты по трахоме из нашей страны, Алжира, Австралии, Италии и других стран мира.
В 1972 году на 25-ой Всемирной Ассамблее здравоохранения обсуждалась проблема предупреждения слепоты, и генеральному директору ВОЗ было предложено "активизировать техническую помощь национальным программам по предупреждению нарушения зрения и слепоты", что в первую очередь касалось трахомы.
В старое время в царской России в Среднеазиатских республиках все население было поражено трахомой.
В настоящее время считают, что возбудитель трахомы занимает среди микроорганизмов промежуточное положение между вирусами и риккетсиями и относится к группе атипичных вирусов из рода Хламидия.
Эпидемиология. Источником и очагом инфекции является человек, страдающий трахомой. Возбудитель заболевания попадает в глаз здорового человека вместе со слизью, гноем, слезной жидкостью из глаз больного человека. Передача инфекции возможна как загрязненными руками больного трахомой, так и через предметы, которыми пользовался больной человек.
"Плохой быт фиксирует трахому" - говорил профессор Очаповский. Изменение социальных условий жизни, борьба за повышение культурного уровня, густая сеть медицинских учреждений - все это залог ликвидации трахомы.
Клиника. Трахома начинается незаметно и долгое время ни больной, ни окружающие не замечают заболевания. Трахома, как правило, поражает детей в первые годы жизни. Долгое время глаза внешне остаются здоровыми. Болезнь обычно поражает оба глаза. Трахома начинается с инфильтрации конъюнктивы, причем чаще поражает верхнюю переходную складку, появляются фолликулы над поверхностью конъюнктивы. Помимо инфильтрации и фолликулов при трахоме наблюдается разрастание соединительных сосочков конъюнктивы. Болезнь обычно длится долго, многие месяцы, годы, десятилетия и без лечения почти никогда не кончается благополучно.
В зависимости от трахоматозной конъюнктивы выделяют несколько форм трахомы: фолликулярная (зернистая), сосочковая (папиллярная), смешанная, студенистая, инфильтративная и т.д.
В клинике трахомы различают 4 стадии ее течения по классификации Чирковского В.В. (сл. № 26).
Первая стадия - характеризуется нарастанием воспалительных явлений, утолщением конъюнктивы, развитием фолликул и папиллярных тел. В случае присоединения кокковой флоры может отмечаться значительное гнойное или слизисто-гнойное отделяемое, что делает больных в этой стадии особенно заразными.
Вторая стадия - нарастает через многие месяцы и даже годы и проявляется перерождением воспалительной инфильтрации и фолликулов, их распадом и замещением соединительной тканью, т.е. появляются рубцы.
Для третьей стадии типично увеличивающееся рубцевание конъюнктивы с остаточными явлениями воспалительной инфильтрации и фолликулов.
В четвертой стадии признаки воспаления отсутствуют, процесс рубцевания захватывает пораженную конъюнктиву, где она полностью перерождается и представляет собой белесоватую рубцовую ткань. В этой стадии трахома становится незаразной.
К последствиям перенесенной трахомы можно отнести: симблефарон, заворот (эктропион) век, трихиаз. Постоянно раздражая роговицу, неправильно растущие ресницы вызывают помутнения роговицы.
Паннус - это своеобразное сосудистое помутнение роговицы при трахоме. Различают тонкий, сосудистый, мясистый, саркоматозный паннус.
При дифференциальной диагностике следует отличать от фолликулеза, фолликулярного катара, паратрахомы, атропинового и эзеринового катара. В тех случаях, когда трудно поставить диагноз трахомы, а признаки ее имеются, говорят о сомнительной трахоме, которая требует наблюдения за динамикой процесса. Быстрое, в течение нескольких дней исчезновение фолликулов и воспалительных явлений при немедленном применении антибиотиков или сульфаниламидов, будет говорить против трахомы.
Лечение. В основе лечения трахомы в настоящее время лежит местное и общее применение антибиотиков и сульфаниламидов. Наиболее эффективны антибиотики тетрациклинового ряда, а рабочей схемой местного применения их является назначение 1% тетрациклиновой мази 5 раз в день. В зависимости от условий лечения различают непрерывное и прерывистое лечение, местное, комбинированное, общее. Иногда приходится применять механотерапию, т.е. выдавливание трахоматозных зерен.
Трахома считается излеченной, если при исследовании отмечаются только рубцовые изменения, т.е. имеется трахома IY стадии. Больные в этой стадии проходят курс противорецидивного лечения: в первые 3-4 месяца ежедневно 1 раз в день закладывают за веки мазь из сульфаниламидов или антибиотиков, в следующие 3 месяца - 30% раствор сульфацила натрия. В дальнейшем в течение 2-3 лет переболевшие находятся на диспансерном учете, при котором они 1 раз в 3 месяца проходят осмотр офтальмолога.
Лечение последствий трахомы - заворота, трихиаза, помутнения роговицы - хирургическое, это пластические операции на веках и пересадка роговицы.
Касаясь вопросов военно-врачебной экспертизы следует сказать, что с 1, 2, 3 стадией трахомы - к военной службе негодны, или предоставляется отсрочка для лечения, которое проводится под контролем призывного пункта. В случае заболевания в Армии больные подлежат немедленному направлению в глазное отделение госпиталя.
Призывники с 4 стадией трахомы к несению военной службы годны, а к поступлению в военные училища - негодны.
В военное время призывники с начальными формами трахомы считаются годными к военной службе с направлением в особые подразделения запасных частей, где будет проводиться лечение.
ПАРАТРАХОМА
Паратрахома широко распространена по всему земному шару и проявляется в виде спорадических случаев и локальных эпидемических вспышек.
Паратрахома - острое эпидемическое заболевание, поражающее эпителий и подслизистую ткань век и мочеполовой сферы, протекающее без признаков некроза и рубцевания. Являясь окулоурогенитальной (глазо-мочеполовой) инфекцией человека, паратрахома характеризуется наличием первичного очага в мочеполовом тракте, двумя основными формами проявления - урогенитальной и глазной, а также своеобразными путями передачи: венерическим, окулоурогенитальным, трансокулярным.
Возбудитель паратрахомы относится к роду гальпровий (вид Chlamydia oculogenitale), включающему промежуточные формы между вирусами и риккетсиями (сл. № 27).
Урогенитальная форма паратрахомы - типичное венерическое заболевание, клиника которого сходна с гонореей при меньшей выраженности остроты симптомокомплекса. Для мужчин характерен длительно текущий уретрит, для женщин - вагинит, эндоцервицит с вялым и затяжным течением.
При глазной форме различают паратрахому новорожденных и взрослых. Глазная форма новорожденных, или бленнорея новорожденных, начинается обычно на одном глазу спустя 5-7 дней после рождения, что соответствует ее инкубационному периоду. Затем поражается другой глаз. Заболевание течет по типу слизисто-гнойного конъюнктивита с выраженной гипертрофией сосочков конъюнктивы. Через несколько дней острые явления стихают и через 2-2,5 месяца можно обнаружить фолликулы при различной инфильтрации слизистой. Поражения роговицы в виде паннуса или рубцов конъюнктивы не бывает.
Глазная форма паратрахомы у взрослых начинается остро и течет по типу острого папиллярно-фолликулярного конъюнктивита со слизисто-гнойным отделяемым и признаками преангулярной аденопатии: увеличением, уплотнением и болезненностью предушных лимфатических узлов. Обычно поражаются сначала один глаз, затем другой. Без лечения болезнь длится от нескольких месяцев до года. У половины больных наблюдается лимбит и поверхностный кератит, которые не ведут к изъязвлениям и быстро проходят. Паннуса и рубцов конъюнктивы не бывает.
В этой фазе заболевания в соскобах эпителия конъюнктивы цитоплазматические включения определяются в 100% случаев
Для лечения паратрахомы применяются сульфаниламиды и антибиотики. Глазная форма паратрахомы разрешается за 7-10 дней при 6-кратном (в день) закапывании 30% раствора сульфацила натрия и применении 2% мази окситетрациклина.
У взрослых наилучшие результаты дает применение 1% мази тетрациклина, эритромицина, олететрина. В тяжелых случаях местное лечение должно сочетаться с применением внутрь в течение 7-10 дней антибиотиков или сульфадимезина, этазола, сульфапиридазина и др. Полное излечение наступает через 4-6 недель, рецидивов обычно не бывает.
Больные паратрахомой должны пройти урологическое и гинекологическое лечение.
Конъюнктивиты у военнослужащих наблюдаются часто и приводят к значительным трудопотерям. Особенно опасны эпидемические, а среди них - вирусные конъюнктивиты, которые могут привести к снижению боеспособности подразделения. Все это повышает ответственность врачей частей в правильной и своевременной диагностике этих заболеваний и проведении необходимых организационных мероприятий. Военнослужащие срочной службы, больные острым конъюнктивитом, трахомой и паратрахомой подлежат госпитальному лечению.
