Лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки.

Терапия фоновых и предраковых состояний ШМ проводит­ся в 5 этапов.

1-й этап — этиопатогенетическое лечение.

А. Антибактериальная и противовирусная терапия прово­дится при клинических и лабораторных признаках вос­палительного процесса во влагалище и шейке матки. Особое внимание следует уделить лечению ИППП, которое проводится в зависимости от конкретного выяв­ленного возбудителя (глава 2.2).

Б. Гормонотерапия проводится при обнаружении эктопии цилиндрического эпителия дисгормонального характе­ра с использованием КОК. При сопутствующих гормонозависимых гинекологических заболеваниях (эндометриоз, миома матки) лечение проводится соответственно нозологической форме.

У женщин репродуктивного возраста эстрогенгестагенные препараты применяют с 5 по 25-й день менструального цикла с последующим семидневным перерывом: Ярина, Медиана, Линдинет 30, Жанин.

Гестагены назначают с 16-го по 25-й день менструаль­ного цикла:

дюфастон (дидрогестерон) по 10—20 мг в сутки;

утрожестан по 200—300 мг в сутки (1 капсула утром и 1—2 капсулы вечером через час после еды).

При возрастной дистрофии вульвы используют препараты эстриола:

овестин по 4—8 мг (4—8 таблеток) в течение 2—3 не­дель, затем дозу постепенно понижают до 0,25-2 мг в сутки.

Эстрогены комбинируют с кортикостероидами в ви­де мазей: фторокорт (триамцинолона ацетат) по 5 г. мази тонким слоем нанести на пораженный участок,
3 раз/сут.

Десенсибилизирующие препараты:

астемизол по 1 таб. (0,01 г) 1 раз/сут;

тавегил (клемастин) по 1 табл. (0,001 г) 2 раза/сут.;

авил (фенирамин) по 1 табл. (0,025 г) 2-3 раза/сут.;

зиртек (цетиризин) по 1 табл. (0,01 г) 1 раз/сут.;

кларитин (лоратадин) по 1 табл. (0,01 г) 1 раз/сут.

Витаминотерапия:

витамин В1 по 0,002 г 3 раз/сут.;

витамин В₆ 1 мл 5 % раствора в/м;

аскорбиновая кислота по 200 мг/сут.;

рутин по 0,02г 3 раз/сут.;

токоферола ацетат по 1 капсуле (100 мг) 2 раз/сут.

2-й этап — коррекция нарушений биоценоза влагалища.

Проводится санация влагалища антибактериальными препа­ратами с последующим восстановлением его биоценоза.

3-й этап — хирургическое лечение

Включает следующие методы:

I. Локальная деструкция: диатермохирургический метод, криодеструкция, лазерная деструкция, химическая де­струкция.

II. Радикальное хирургическое вмешательство: эксцизия шейки матки, ампутация шейки матки, реконструктивно-пластический метод, гистерэктомия.

Диатермокоагуляция — деструкция электрическим то­ком. Может быть моноактивной (с одним электродом), бипо­лярной (с двумя электродами, объединенными в один бипо­лярный) и биоактивной (в растворе электролита). Различают поверхностную и глубокую (послойную) диатермокоагуляцию. На месте воздействия электрического тока развивается язва, которая затем покрывается нормальным эпителием. Таким образом лечится псевдоэрозия и различные дефор­мации ШМ. Операцию проводят в лютеиновую фазу цикла. После операции к ШМ прикладывают антибактериальные мази.

Показания: доброкачественные фоновые процессы без вы­раженной деформации и гипертрофии шейки матки.

Противопоказания: острые и подострые воспалительные за­болевания женских половых органов; активный генитальный туберкулез, циклические кровянистые выделения из половых путей; доброкачественные фоновые процессы в сочетании с выраженной деформацией и гипертрофией шейки матки, особенно у женщин старше 40 лет.

Отрицательные стороны: болезненная процедура, нередко струп отпадает на 7—10-е сутки ипоявляется кровотечение; об­разуется рубец, по которому может идти разрыв в родах; нет ма­териала для гистологического исследования.

Криодеструкция — применение низких температур, вы­зывающих некроз патологических тканей. Холодовой агент — жидкий азот. Существуют следующие разновидности данного метода:

криокоагуляция (криоконизация);

 

криолазеротерапия — криовоздействие (первый этап) идействие гелий-неоновым лазером через 3 дня (второй этап);

комбинированная криодеструкция (криолазеротерапия и криоультразвукотерапия).

Криодеструкция осущест­вляется в первую фазу цикла. Применяют одно-, двух-,и трехэтапное замораживание с экспозицией от 3 до 8-ми минут.

Преимущества метода: атравматичность, бескровоность, более быстрое заживление без грубых рубцов, снижение час­тоты осложнений, простота использования, безопасность для больной и медперсонала, возможность применения в амбула­торных условиях.

Показания: доброкачественные патологические процессы ШМ (эктопия цилиндрического эпителия посттравматичес­кого характера, доброкачественная зона трансформации — за­конченная и незаконченная, субэпителиальный эндометриоз); предраковые процессы ШМ (простая лейкоплакия, поля дисплазии, папиллярная зона дисплазии, предопухолевая зона трансформации); кондиломы и полипы ШМ.

Противопоказания: сопутствующие острые инфекционные заболевания; острые и подострые воспалительные заболевания внутренних половых органов; чистота влагалищной флоры III—IV степени; венерические заболевания; истинная эрозия ШМ; опу­холи женских половых органов с подозрением на малигнизацию; тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации.

Лазерная деструкция (вапоризация). Используют высоко­энергетические лазеры: углекислый, аргоновый, неоновый, ру­биновый.

Преимущества метода: некротизация тканей минимальна, стеноза канала ШМ не наблюдается, а выздоровление наступа­ет скорее, чем при других методах физической деструкции ШМ. Положительной стороной лечения лазером является отсутс­твие воспалительных осложнений и кровотечений. В отличие от электрокоагуляции и криодеструкции, после лечения дисп­лазии лазером место стыка между плоским и цилиндрическим эпителием не перемещается в канал ШМ, а остается в области эктоцервикса, что облегчает последующий эндоскопический контроль.

Показания: фоновые заболевания шейки матки (псевдо­эрозия, эрозированный эктропион, распространенная фор­ма простой лейкоплакии, эндометриоз, кондиломы, полипы, ретенционные кисты); предраковые процессы (лейкоплакия с атипией, эритроплакия, дисплазия I—III ст.); прединвазивный рак шейки матки с локализацией на влагалищной части; рецидивирующие формы заболеваний при неэффективности консервативного лечения и других видов деструкции.

Противопоказания: острые воспалительные заболевания любой локализации; злокачественные заболевания; распро­странение патологического процесса до ²/₃ Длины цервикального канала; патологические выделения из половых путей.

Недостатки метода: болевые ощущения при лечении ла­зером более выражены, частота неудач при лечении дисплазии несколько выше, чем при криодеструкции, вероятность реци-дивирования процесса достигает 20 %. Лечение лазером более сложный и дорогостоящий метод по сравнению с криодеструкцией.

Химическая деструкция. Для лечения доброкачественных процессов на ШМ нерожавшим женщинам с успехом применя­ют солковагин — водный раствор, который содержит азотную, уксусную, щавелевую кислоты и цитрат цинка, которым обра­батывается эрозия; контроль через 3—5 дней. Если не произош­ло заживление, место эрозии обрабатывается повторно два раза с контролем через 4 недели. Ваготил (поликрезулен) — 36 % раствор, 2-3 раза в неделю, на три минуты приложить тампон на область эрозии, количество процедур 10-12.

Диатермоэлектроэксцизия (конизация) — электрохирур­гическое конусовидное иссечение патологически изменен­ной ткани ШМ в виде конуса, вершина которого обращена к внутреннему зеву. Осложнения идентичны таковым при диатермокоагуляции, однако характеризуются большей степенью выраженности. При возникновении кровотечения в момент операции накладывают лигатуры. Применяют для лечения эктропиона, лейкоплакии, дисплазии.

Показания: сочетание доброкачественных и/или предрако­вых процессов шейки матки с гипертрофией и деформацией; наличие дисплазии у больных, которым раньше проводилась деструкция шейки матки, вызвавшая смещение зоны трансфор­мации в цервикальный канал, или же это смещение обуслов­лено возрастом женщины (после 40 лет); рецидивы дисплазии после электрокоагуляции, криодеструкции, лазерной вапоризации; интрацервикальная локализация дисплазии; тяжелая форма дисплазии.

Противопоказания: воспалительные процессы женских по­ловых органов; повреждения шейки матки, которые переходят на свод и стенки влагалища; значительная посттравматическая деформация шейки матки, распространяющаяся на свод влага­лища; тяжелые соматические заболевания.

Преимущества метода: радикальное удаление патологичес­ки измененных тканей ШМ в пределах здоровых тканей, воз­можность тщательного гистологического исследования удален­ного препарата.

Осложнения: кровотечение, нарушение менструального цикла, эндометриоз, укорочение ШМ и цервикального канала, метаплазии.

Ампутация ШМ (проводится при тяжелой степени дисп­лазии).

Реконструктивно-пластический метод — восстанавливает нормальное анатомическое строение ШМ, способствует сохра­нению менструального цикла.

Гистерэктомия

Показания: CIN-III с локализацией в цервикальном кана­ле; техническая невозможность проведения электроэксцизии в связи с анатомическими особенностями; сочетание с миомой матки или опухолями яичников; рецидивы после криотерапии или лазерной терапии, возраст пациентки 50 лет и более.

При распространении процесса на своды влагалища пока­зана экстирпация матки с верхней 1/3 влагалища.

4-й этап — послеоперационная терапия, коррекция имеющихся нарушений

На этом этапе выполняется обработка влагалища и ШМ ан­тисептиками и антибиотиками.

5-й этап —диспансеризация и реабилитация (оценка общего состояния, менструальной

функции, иммунного гомеостаза)

Снимают с диспансерного учета при доброкачественных (фоновых) патологических процессах через 1—2 года после лечения. Для контроля проводят колыгоцервикоскопию, цитоло­гию и бактериоскопию.

После радикального лечения предраковых процессов в обя­зательном порядке проводят бактериоскопический, кольпоцервикоскопический и цитологический контроль (через 1—2—6 мес. и год). Снимают с учета только после получения соответствующих результатов эндоскопического и цитологи­ческого исследований через 2 года после лечения, так как ре­цидивы дисплазии отмечаются преимущественно в конце 1-го и на 2-м году наблюдения.

 

Клиническая тактика ведения больных с различными формами фоновых

и предраковых заболеваний шейки матки.

 

При эктопии цилиндрического эпителия дисгормонального генеза без сопутствующей гинекологической патологии назна­чают трехфазные оральные контрацептивы. При отсутствии эффекта показана крио- или лазерная деструкция, химическая коагуляция.

Доброкачественные полиповидные разрастания являются по­казанием к диагностическому выскабливанию, полипэктомии.

При экзо- и эндоцервицитах проводится этиотропная тера­пия (антибактериальная, антипротозойная, антимикотическая, противовирусная) в зависимости от вида возбудителя.

При дисплазии метод лечения выбирают с учетом результа­тов комплексного клинико-эндоскопического, цитологическо­го, бактериоскопического, бактериологического исследований канала ШМ и морфологического исследования материала при­цельной биопсии, а также показателей гормонального фона. Результаты исследований свидетельствуют о том, что диспла-зия метаплазированного эпителия, которая в виде полей, па­пиллярной зоны и предопухолевой трансформации определя­ется на фоне эндоцервикозов, обусловлена инфицированием. Поэтому лечение дисплазии метаплазированного эпителия не­обходимо начинать с санации влагалища и ШМ. Рекомендует­ся этиотропная терапия. После санации в значительной части случаев дисплазия не определяется.

При дисплазии эпителия шейки матки (CIN І-П) при от­сутствии рубцовой деформации проводят крио- или лазерную деструкцию, при наличии рубцовой деформации — диатермо-конизацию.

При простой лейкоплакии проводят коррекцию гормональ­ных нарушений; при ее неэффективности показана лазерная или криодеструкция, диатермокоагуляция.

При кондиломатозе обычно выявляют инфекцию вирусного характера (папилломавирус человека), что подтверждается на­личием койлоцитарнои атипии в цервикальном мазке. Лечение должно быть комбинированным: общим (иммуномодуляторы), этиотропным и местным, направленным на деструкцию очага. Деструкцию очага можно осуществить с помощью подофилина или солкодерма, наносимых местно, а также криогенным или лазерным методом, с помощью диатермоэксцизии.

Дисплазия многослойного плоского эпителия (лейкоплакия, поля и папиллярная зона трансформации) в большинстве случаев развивается на фоне гормональных нарушений (гиперпродукция эстрогенов, ановуляторный менструальный цикл, недостаточ­ность второй фазы). Поэтому положительный эффект возможен при сочетании СО₂ — лазерной деструкции, криодеструкции или электроэксцизии с гормонотерапией. Доза и режим ее зависят от возраста, МЦ, сопутствующих заболеваний больной.

Преинвазивный рак шейки матки. Методом выбора являет­ся конусовидная электроэксцизия. Показания к экстирпации матки: возраст старше 50 лет; преимущественная локализация опухоли в шеечном канале; распространенный анапластический вариант с врастанием в железы; отсутствие в препарате, удаленном во время предшествующей конизации, участков, свободных от опухолевых клеток; невозможность проведения широкой эксцизии; сочетание преинвазивного рака с другими заболеваниями половых органов, требующими хирургического вмешательства; рецидив опухоли.

Микроинвазивный рак шейки матки. Методом выбора в ле­чении микрокарциномы является экстрафасциальная экстир­пация матки, при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству — внутриполостная γ-терапия.

Инвазивный рак шейки матки:

I стадия — комбинированное лечение в двух вариантах: дистанционное или внутриполостное облучение с последу­ющей расширенной экстирпацией матки с придатками или рас­ширенная экстирпация матки с последующей дистанционной γ-терапией. При наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству — сочетанная лучевая терапия (дистанционное и внутриполостное облучение).

II стадия — в большинстве случаев применяется сочетанный лучевой метод; хирургическое лечение показано тем больным, у которых лучевая терапия не может быть проведена в полном объеме, а степень местного распространения опухоли позволя­ет произвести радикальное оперативное вмешательство.

III стадия — лучевая терапия в сочетании с общеукрепля­ющим и дезинтоксикационным лечением.