Сестринская история пациента стационара N

 

Наименование лечебного учреждения _____________________________________

Дата поступления ____________________ Дата выписки ____________________

Проведено койко-дней ______ Кем направлен ______________________________

Направлен по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть)

Госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть)

Вид транспортировки: на каталке, на кресле-каталке, может идти, на руках (подчеркнуть)

Отделение ___________ Палата _________

Ф.И.О. ________________________________________________________________

Пол ______Возраст___________ (полных лет, для детей до года – месяцев, до 1 мес – дней)

Адрес______________________________________ Телефон _________________

Родители (Ф.И.О., возраст, место работы)

мать ____________________________________________________________

___________________________________________________________

отец ____________________________________________________________

___________________________________________________________

Эпидемиологический анамнез ______

____________

(контакт с инфекционными больными, карантин в ДДУ, школе, выезд за пределы города, государства, гемотрансфузии, инъекции, оперативные вмешательства за последние 6 месяцев)

 

Врачебный диагноз ______

______

Сестринский диагноз ______

______

______

______

Анамнез болезни

 

Причина обращения ___________________________________________________, самооценка состояния (оценка матерью) __________________________________

Отношение к болезни: адекватное, отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь (подчеркнуть)

Мотивация к выздоровлению: есть, слабая, нет (подчеркнуть)

Отношение к процедурам: адекватное, неадекватное (подчеркнуть)

Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, медицинский персонал, другие источники ____________________________________________________

Жалобы пациента (родственников) в настоящий момент _____________________

____________

____________

Динамика течения болезни (когда и как началось заболевание, как протекало, какие исследования проводились и их результат, какое лечение проводилось, его эффективность) _________________

____________

____________

____________________________________

 

Анамнез жизни

Социальный анамнез

Семья: полная, неполная (подчеркнуть)

Образовательный уровень семьи: среднее, среднее специальное, высшее (подчеркнуть)

Психологический климат семьи:

отношение к ребенку ровное, ласковое; грубое, раздражительное; безразличное (подчеркнуть)

отношения между родителями дружелюбные, ровные; грубые; безразличные (подчеркнуть)

Жилищно-бытовые условия: хорошие (отдельная квартира с площадью не менее 6 кв.м на человека), удовлетворительные, плохие (подчеркнуть)

Материальная обеспеченность семьи: хорошая, удовлетворительная, ниже среднего

Уровень санитарно-гигиенических условий ухода за ребенком и квартирой:

хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный (подчеркнуть)

Биологический анамнез

Ребенок от ____ беременности, протекавшей _____________________________________

____________

____________

____________

(наличие или отсутствие гестозов, экстрагенитальных, вирусных заболеваний матери, профессиональных вредностей во время беременности, угрозы прерывания беременности и др.)

Роды: в срок, преждевременные, позже срока, на ______ неделе; физиологические, продолжительность родов _______час, оперативные (кесарево сечение) (нужное подчеркнуть)

Масса при рождении ______ г, рост _ ____ см, окр. гол ____ см, окр. гр _______ см

Закричал сразу, оживлялся; оценка по шкале Апгар ____баллов, к груди приложен в родзале, через ____ час, грудь взял вяло, хорошо, выписан из роддома на _______ сутки; вакцинация ВГВ сделана, нет; вакцинация БЦЖ сделана, нет; реакция на месте прививки: (пятно, пустула, корочка, рубчик ___ см)

На грудном вскармливании до ___ мес. Первый прикорм с ____ мес

Головку держит с ____ мес, сидит с ____ мес, ходит с _____ мес, говорит с _____ лет.

Сведения о прививках _________________________________________________________

________________________

Осложнения после вакцинации _________________________________________________

Перенесенные заболевания (какие, в каком возрасте, как протекали) _______________________

____________

____________

Наследственные болезни у близких родственников ________________________________

____________

Проявления аллергии у пациента или его родственников ____________________________

____________

Вредные привычки пациента, родителей _________________________________________

____________

____________

Образ жизни (культура, увлечения и т.д.) _________________________________________

____________

____________

____________

____________

____________

____________

Объективное исследование (Подчеркнуть нужное, необходимое дописать)

Состояние пациента: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое

Положение: активное, пассивное, вынужденное

Сознание: ясное, затемненное, отсутствует

Телосложение: астеническое, нормостеническое, гиперстеническое

Температура тела ____ градусов С

Нервная система: (ведущие линии НПР, поведение, патологические признаки)

________________________________________

____________________

Состояние кожи и видимых слизистых:

Цвет: розовая, бледная, гиперемированная, цианоз, акроцианоз, желтушность; влажность: норма, сухая, влажная; эластичность: норма, снижена; дефекты: расчесы, опрелости, сыпь, пролежни, следы от инъекций и их локализация ____________

____________________

______

волосяной покров и ногти _______________________________________________, состояние пупочной ранки (у новорожденного) ____________________________________

______

Подкожный жировой слой:

распределен равномерно: да, нет; толщина складки ___ см; отеки: есть, нет, их локализация:______

Тургор тканей: удовлетворительный, снижен

Лимфатические узлы: (локализация, величина, болезненность) ____________________

____________________

Костно-мышечная система:

 

Степень развития мышечной системы ____________________________________

 

Большой родничок (размеры, плотность краев)__________________________________

______

 

Форма грудной клетки _____________________________

 

Наличие рахитических изменений_________________________________________

______

 

Нарушение осанки _____________________________________________________

 

Деформации суставов __________________________________________________

Данные антропометрии

 

Масса тела ________, длина _______, окр головы ______ окр. груди ______

Физическое развитие (оценка по центильным таблицам) _________________________

Дыхательная система

Изменения голоса: да, нет; характер кашеля: сухой, влажный, грубый, приступообразный, мучительный, частый, редкий, в вечернее, ночное время, дыхание через нос: свободное, затруднено, выделения из носа: обильные, скудные, слизистые, гнойные, сукровичные, характер дыхания: глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, шумное, с апноэ, дышит ртом, число дыханий в минуту _______, характер одышки: инспираторная, экспираторная, смешанная, в покое, при нагрузке, игра крыльев носа: есть, нет, кивание головки в такт дыханию: есть, нет, втяжение уступчивых мест грудной клетки: есть, нет, мокрота: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с неприятным запахам, обильная, скудная, трудно отделяемая, легко отделяемая

Сердечно-сосудистая система

Сердечная область: изменена, нет; частота пульса _____ в минуту, ритмичный, неритмичный, слабый, хорошего наполнения; АД: лев рука ______мм рт ст, прав. рука ____ мм рт ст.; боли в областисердца (характер, локализация, иррадиация, длительность, факторы их вызывающие и купирующие)_________________________________________________

____________________

Желудочно-кишечный тракт

Состояние слизистой оболочки полости рта: _____________________________, язык: чистый, обложен налетом, зубы: молочные, постоянные, количество _ ________, прорезались с ____ мес, смена с ____ лет, кариес: есть, нет.

Аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен, извращен; сосание: нормальное, затруднено, глотание: нормальное, затруднено, срыгивание: есть, нет; тошнота: есть, нет, рвота: есть, нет, изжога: есть, нет, отрыжка: есть, нет, жажда: есть, нет, боли в животе: (интенсивность, локализация, характер) ______

______

Живот: обычной формы, втянут, вздут; состояние ануса: трещины, зияние, стул: оформлен, регулярный, запор, понос (___ раз в сутки), недержание, наличие примесей в стуле (слизь, кровь, гной)

Мочевыделительная система

Мочеиспускание: частота в сутки ____________, свободное, затруднено, болезненное, учащено, недержание, энурез; цвет мочи: соломенно-желтый, «пива», «мясных помоев»; прозрачность: да, нет; суточное количествомочи: норма, анурия, олигурия, полиурия; симптом Пастернацкого: отрицательный, положительный справа, слева

Эндокринная система

Нарушение роста (гигантизм, карликовость) и массы (ожирение, истощение). Видимое увеличение щитовидной железы: есть, нет.

Вторичные половые признаки: есть, нет.

 

 

НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ на момент поступления (подчеркнуть): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру тела, спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, играть, учиться, в уважении и самоуважении

ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА на момент поступления

 

Действительные	Приоритетные	Потенциальные

Данные лабораторных и инструментальных исследований

 

Дата Вид анализа, исследования	Результаты, их оценка

 

 

СЕСТРИНСКИЙ ДНЕВНИК

 

Дата
Дни наблюдения
Режим
Диета
Жалобы
Сон
Аппетит
Стул
Мочеиспускание
Гигиена (самостоятельна, с помощью)
Сознание
Настроение
Объем движений
Кожа
Пульс
АД
ЧДД
Пальпация живота
Температура тела(утро, вечер)
Осложнения при введении лекарств
Посетители

 

Дата
Дни наблюдения
Режим
Диета
Жалобы
Сон
Аппетит
Стул
Мочеиспускание
Гигиена (самостоятельна, с помощью)
Сознание
Настроение
Объем движений
Кожа
Пульс
АД
ЧДД
Пальпация живота
Температура тела(утро, вечер)
Осложнения при введении лекарств
Посетители

Оценка принимаемых пациентом лекарств

 

 

Название лекарственного вещества
Показания
Фармакологическое действие
Способ приема, время
Доза
Эффективность действия
Побочные эффекты

 

 

Название лекарственного вещества
Показания
Фармакологическое действие
Способ приема, время
Доза
Эффективность действия
Побочные эффекты

 

 

Название лекарственного вещества
Показания
Фармакологическое действие
Способ приема, время
Доза
Эффективность действия
Побочные эффекты

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

 

Дата	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры, их кратность	Оценка результата

 

Согласовано с лечащим врачом:

 

Медицинская сестра:

 

___________________ (подпись врача)

 

___________________ (подпись)

РЕГИСТРАЦИЯ СЕСТРИНСКИХ ДЕЙСТВИЙ

 

Дата, время	Сестринские вмешательства	Реакция пациента	Подпись медсестры

 

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

 

(ФИО пациента) _______________________________________________________, ___________ рождения, находился на госпитализации в _____________отделении с _________________ по ________________ _______ г.

с врачебным диагнозом _______________________________________________

 

Проблемы при поступлении: _____________________________________________

__________________

 

Проблемы во время пребывания в стационаре:

__________________

 

Проблемы при выписке:

____________

 

Оценка результата сестринского вмешательства (какие цели достигнуты, какие нет и почему) __________________________________________________________

_______________________

 

Впечатления пациента (матери) о пребывании в стационаре: ____________

 

Медсестра _____________________________ (ФИО)