Наименование лечебного учреждения _____________________________________
Дата поступления ____________________ Дата выписки ____________________
Проведено койко-дней ______ Кем направлен ______________________________
Направлен по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть)
Госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть)
Вид транспортировки: на каталке, на кресле-каталке, может идти, на руках (подчеркнуть)
Отделение ___________ Палата _________
Ф.И.О. ________________________________________________________________
Пол ______Возраст___________ (полных лет, для детей до года – месяцев, до 1 мес – дней)
Адрес______________________________________ Телефон _________________
Родители (Ф.И.О., возраст, место работы)
мать ____________________________________________________________
___________________________________________________________
отец ____________________________________________________________
___________________________________________________________
Эпидемиологический анамнез ______
____________
(контакт с инфекционными больными, карантин в ДДУ, школе, выезд за пределы города, государства, гемотрансфузии, инъекции, оперативные вмешательства за последние 6 месяцев)
Врачебный диагноз ______
______
Сестринский диагноз ______
______
______
______
Анамнез болезни
Причина обращения ___________________________________________________, самооценка состояния (оценка матерью) __________________________________
Отношение к болезни: адекватное, отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь (подчеркнуть)
Мотивация к выздоровлению: есть, слабая, нет (подчеркнуть)
Отношение к процедурам: адекватное, неадекватное (подчеркнуть)
Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, медицинский персонал, другие источники ____________________________________________________
Жалобы пациента (родственников) в настоящий момент _____________________
____________
____________
Динамика течения болезни (когда и как началось заболевание, как протекало, какие исследования проводились и их результат, какое лечение проводилось, его эффективность) _________________
____________
____________
____________________________________
Анамнез жизни
Социальный анамнез
Семья: полная, неполная (подчеркнуть)
Образовательный уровень семьи: среднее, среднее специальное, высшее (подчеркнуть)
Психологический климат семьи:
отношение к ребенку ровное, ласковое; грубое, раздражительное; безразличное (подчеркнуть)
отношения между родителями дружелюбные, ровные; грубые; безразличные (подчеркнуть)
Жилищно-бытовые условия: хорошие (отдельная квартира с площадью не менее 6 кв.м на человека), удовлетворительные, плохие (подчеркнуть)
Материальная обеспеченность семьи: хорошая, удовлетворительная, ниже среднего
Уровень санитарно-гигиенических условий ухода за ребенком и квартирой:
хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный (подчеркнуть)
Биологический анамнез
Ребенок от ____ беременности, протекавшей _____________________________________
____________
____________
____________
(наличие или отсутствие гестозов, экстрагенитальных, вирусных заболеваний матери, профессиональных вредностей во время беременности, угрозы прерывания беременности и др.)
Роды: в срок, преждевременные, позже срока, на ______ неделе; физиологические, продолжительность родов _______час, оперативные (кесарево сечение) (нужное подчеркнуть)
Масса при рождении ______ г, рост _ ____ см, окр. гол ____ см, окр. гр _______ см
Закричал сразу, оживлялся; оценка по шкале Апгар ____баллов, к груди приложен в родзале, через ____ час, грудь взял вяло, хорошо, выписан из роддома на _______ сутки; вакцинация ВГВ сделана, нет; вакцинация БЦЖ сделана, нет; реакция на месте прививки: (пятно, пустула, корочка, рубчик ___ см)
На грудном вскармливании до ___ мес. Первый прикорм с ____ мес
Головку держит с ____ мес, сидит с ____ мес, ходит с _____ мес, говорит с _____ лет.
Сведения о прививках _________________________________________________________
________________________
Осложнения после вакцинации _________________________________________________
Перенесенные заболевания (какие, в каком возрасте, как протекали) _______________________
____________
____________
Наследственные болезни у близких родственников ________________________________
____________
Проявления аллергии у пациента или его родственников ____________________________
____________
Вредные привычки пациента, родителей _________________________________________
____________
____________
Образ жизни (культура, увлечения и т.д.) _________________________________________
____________
____________
____________
____________
____________
____________
Объективное исследование (Подчеркнуть нужное, необходимое дописать)
Состояние пациента: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое
Положение: активное, пассивное, вынужденное
Сознание: ясное, затемненное, отсутствует
Телосложение: астеническое, нормостеническое, гиперстеническое
Температура тела ____ градусов С
Нервная система: (ведущие линии НПР, поведение, патологические признаки)
________________________________________
____________________
Состояние кожи и видимых слизистых:
Цвет: розовая, бледная, гиперемированная, цианоз, акроцианоз, желтушность; влажность: норма, сухая, влажная; эластичность: норма, снижена; дефекты: расчесы, опрелости, сыпь, пролежни, следы от инъекций и их локализация ____________
____________________
______
волосяной покров и ногти _______________________________________________, состояние пупочной ранки (у новорожденного) ____________________________________
______
Подкожный жировой слой:
распределен равномерно: да, нет; толщина складки ___ см; отеки: есть, нет, их локализация:______
Тургор тканей: удовлетворительный, снижен
Лимфатические узлы: (локализация, величина, болезненность) ____________________
____________________
Костно-мышечная система:
Степень развития мышечной системы ____________________________________
Большой родничок (размеры, плотность краев)__________________________________
______
Форма грудной клетки _____________________________
Наличие рахитических изменений_________________________________________
______
Нарушение осанки _____________________________________________________
Деформации суставов __________________________________________________
Данные антропометрии
Масса тела ________, длина _______, окр головы ______ окр. груди ______
Физическое развитие (оценка по центильным таблицам) _________________________
Дыхательная система
Изменения голоса: да, нет; характер кашеля: сухой, влажный, грубый, приступообразный, мучительный, частый, редкий, в вечернее, ночное время, дыхание через нос: свободное, затруднено, выделения из носа: обильные, скудные, слизистые, гнойные, сукровичные, характер дыхания: глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, шумное, с апноэ, дышит ртом, число дыханий в минуту _______, характер одышки: инспираторная, экспираторная, смешанная, в покое, при нагрузке, игра крыльев носа: есть, нет, кивание головки в такт дыханию: есть, нет, втяжение уступчивых мест грудной клетки: есть, нет, мокрота: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с неприятным запахам, обильная, скудная, трудно отделяемая, легко отделяемая
Сердечно-сосудистая система
Сердечная область: изменена, нет; частота пульса _____ в минуту, ритмичный, неритмичный, слабый, хорошего наполнения; АД: лев рука ______мм рт ст, прав. рука ____ мм рт ст.; боли в областисердца (характер, локализация, иррадиация, длительность, факторы их вызывающие и купирующие)_________________________________________________
____________________
Желудочно-кишечный тракт
Состояние слизистой оболочки полости рта: _____________________________, язык: чистый, обложен налетом, зубы: молочные, постоянные, количество _ ________, прорезались с ____ мес, смена с ____ лет, кариес: есть, нет.
Аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен, извращен; сосание: нормальное, затруднено, глотание: нормальное, затруднено, срыгивание: есть, нет; тошнота: есть, нет, рвота: есть, нет, изжога: есть, нет, отрыжка: есть, нет, жажда: есть, нет, боли в животе: (интенсивность, локализация, характер) ______
______
Живот: обычной формы, втянут, вздут; состояние ануса: трещины, зияние, стул: оформлен, регулярный, запор, понос (___ раз в сутки), недержание, наличие примесей в стуле (слизь, кровь, гной)
Мочевыделительная система
Мочеиспускание: частота в сутки ____________, свободное, затруднено, болезненное, учащено, недержание, энурез; цвет мочи: соломенно-желтый, «пива», «мясных помоев»; прозрачность: да, нет; суточное количествомочи: норма, анурия, олигурия, полиурия; симптом Пастернацкого: отрицательный, положительный справа, слева
Эндокринная система
Нарушение роста (гигантизм, карликовость) и массы (ожирение, истощение). Видимое увеличение щитовидной железы: есть, нет.
Вторичные половые признаки: есть, нет.
НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ на момент поступления (подчеркнуть): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру тела, спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, играть, учиться, в уважении и самоуважении
ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА на момент поступления
| Действительные | Приоритетные | Потенциальные |
Данные лабораторных и инструментальных исследований
| Дата Вид анализа, исследования | Результаты, их оценка |
СЕСТРИНСКИЙ ДНЕВНИК
| Дата | |||||||
| Дни наблюдения | |||||||
| Режим | |||||||
| Диета | |||||||
| Жалобы | |||||||
| Сон | |||||||
| Аппетит | |||||||
| Стул | |||||||
| Мочеиспускание | |||||||
| Гигиена (самостоятельна, с помощью) | |||||||
| Сознание | |||||||
| Настроение | |||||||
| Объем движений | |||||||
| Кожа | |||||||
| Пульс | |||||||
| АД | |||||||
| ЧДД | |||||||
| Пальпация живота | |||||||
| Температура тела(утро, вечер) | |||||||
| Осложнения при введении лекарств | |||||||
| Посетители |
| Дата | |||||||
| Дни наблюдения | |||||||
| Режим | |||||||
| Диета | |||||||
| Жалобы | |||||||
| Сон | |||||||
| Аппетит | |||||||
| Стул | |||||||
| Мочеиспускание | |||||||
| Гигиена (самостоятельна, с помощью) | |||||||
| Сознание | |||||||
| Настроение | |||||||
| Объем движений | |||||||
| Кожа | |||||||
| Пульс | |||||||
| АД | |||||||
| ЧДД | |||||||
| Пальпация живота | |||||||
| Температура тела(утро, вечер) | |||||||
| Осложнения при введении лекарств | |||||||
| Посетители |
Оценка принимаемых пациентом лекарств
| Название лекарственного вещества | |||||
| Показания | |||||
| Фармакологическое действие | |||||
| Способ приема, время | |||||
| Доза | |||||
| Эффективность действия | |||||
| Побочные эффекты |
| Название лекарственного вещества | |||||
| Показания | |||||
| Фармакологическое действие | |||||
| Способ приема, время | |||||
| Доза | |||||
| Эффективность действия | |||||
| Побочные эффекты |
| Название лекарственного вещества | |||||
| Показания | |||||
| Фармакологическое действие | |||||
| Способ приема, время | |||||
| Доза | |||||
| Эффективность действия | |||||
| Побочные эффекты |
ПЛАН СЕСТРИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
| Дата | Проблемы пациента | Цели ухода | Действия медсестры, их кратность | Оценка результата |
Согласовано с лечащим врачом:
Медицинская сестра:
___________________ (подпись врача)
___________________ (подпись)
РЕГИСТРАЦИЯ СЕСТРИНСКИХ ДЕЙСТВИЙ
| Дата, время | Сестринские вмешательства | Реакция пациента | Подпись медсестры |
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
(ФИО пациента) _______________________________________________________, ___________ рождения, находился на госпитализации в _____________отделении с _________________ по ________________ _______ г.
с врачебным диагнозом _______________________________________________
Проблемы при поступлении: _____________________________________________
__________________
Проблемы во время пребывания в стационаре:
__________________
Проблемы при выписке:
____________
Оценка результата сестринского вмешательства (какие цели достигнуты, какие нет и почему) __________________________________________________________
_______________________
Впечатления пациента (матери) о пребывании в стационаре: ____________
Медсестра _____________________________ (ФИО)
