Назначении на должность в системе СК России.

А Н К Е Т А

Кандидата на должность в системе СК России

(заполняется машинописным текстом, шрифт 12)

Фамилия
Имя
Отчество
Число, месяц и год рождения
Место рождения
	(село, деревня, город, район, область, край, республика)

Адрес места проживания
Адрес места регистрации
Телефоны: домашний
рабочий
мобильный
Занимаемая лицом должность
Кандидат на должность

Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине

Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)

Имеете ли Вы заграничный паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)

Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода – когда развелись)

Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете гражданство другого государства – укажите)

Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому)

Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме)

Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство (когда и в какое)

Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью)

10.

Были ли Вы и лица, состоящим с Вами в близком родстве или свойстве, судимы (когда и за что)

11.

Привлекались ли Вы и лица, состоящим с Вами в близком родстве или свойстве, к уголовной или административной ответственности (когда и за что)

12.

Отношение к воинской обязанности и воинское звание, в каком военном комиссариате состоите на воинском учете

13.

Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)*.

Месяц и год

Должность с указанием полного наименования организации

Адрес организации (фактический, юридический, в т.ч. за границей)

поступления

увольнения

14.

Лица, состоящие с Вами в близком родстве: в том числе, отец, мать, усыновители, усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, дети ** (в отношении умерших указывается год смерти и место (село, деревня, город, район, область, край, республика), где захоронены)

Степень родства

Фамилия, имя и отчество

Число, месяц, год и место рождения гражданство

Место работы, должность

Адрес места жительства, а также откуда и когда прибыл ***

__________

** Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество.

*** Если родственники проживали на территории одного субъекта Российской Федерации, сведения о том, откуда и когда они прибыли не указываются.

Лица, состоящие с Вами в свойстве: в том числе, братья, сестры, родители и дети супругов (в т.ч. бывших) (в отношении умерших указывается год смерти и место (село, деревня, город, район, область, край, республика), где захоронены)
Степень родства	Фамилия, имя и отчество	Число, месяц, год и место рождения гражданство	Место работы, должность	Адрес места жительства

Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением). Укажите фамилию, имя, отчество, степень родства, период проживания за границей:

_____________________________

	Места Вашего предыдущего проживания (в случае переездов – адреса в других республиках, краях, областях).
	Период проживания	Адрес проживания и регистрации

18 Дополнительные сведения: государственные награды, участие в выборных представительных

органах, а также другая информация, которую желаете сообщить о себе:

_____________________________

С обязательствами по соблюдению законодательства Российской Федерации о федеральной

Государственной службе и государственной тайне ознакомлен(а).

Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь отказ в

назначении на должность в системе СК России.