3.3.1. Антигиперурикемическая терапия показана больным всем больным с персистирующейГУ и острыми атаками артрита (в том числе, в анамнезе), артропатией, наличием тофусов (независимо от локализации и метода выявления (при осмотре, методами лучевой диагностики). Пациентам с дебютом подагры в возрасте менее 40 лет, при наличии почечной патологии, коморбидных заболеваний антигиперурикемическую терапию рекомендуется инициировать сразу после первого приступа артрита. Проведение антигиперурикемической терапии в других случаях (при неосложненной подагре) показано при неэффективностив нефармакологических методов лечения. Решение о подобной терапии должно быть принято индивидуально, учитывать баланс между пользой и потенциальными рисками и согласовано с больным (уровень доказательности IV).
3.3.2. Целью антигиперурикемической терапии является предупреждение образования и растворение имеющихся кристаллов МУН. Это достигается поддержанием уровня МК ниже точки супернасыщения сыворотки уратами(<360 мкмоль/л), так как предотвращение образования и растворении уже имеющихся кристаллов МУН, возможно при достижении указанного сывороточного уровня МК (уровень доказательности III).У больных с тяжелой тофусной подагрой желательно поддержание сывороточного уровня МК <300 мкмоль/л, что обеспечивает большую скорость рассасывания тофусов (уровень доказательности IIb).
3.3.3. Аллопуринол – эффективное средство для долгосрочного медикаментозного лечения у больных с хронической подагрой и препарат первой линии терапии при нормальной функции почек (уровень доказательности Ib). Назначение аллопуринола – реальная возможность проведения адекватной длительной антигиперурикемической терапии. При этом эффект в отношении снижения сывороточного уровня мочевой кислоты дозозависимый (уровень доказательности IIb).
Препарат должен быть назначен в исходно низкой дозе (50-100 мг ежедневно) с последующим увеличением (при необходимости) по 100 мг каждые две-четыре недели, что особенно важно у больных с почечной недостаточностью (уровень IV). При наличии почечной недостаточности доза аллопуриноладолжна быть подвергнута коррекции.Проведение десенсибизизации к аллопуринолу возможно только при умеренных кожных проявлениях аллергической реакции (уровень доказательности IV).
3.3.4. Некоторые урикозурические агенты (пробенецид, сульфинпиразон) могут применяться как альтернатива аллопуринолу у пациентов с нормальной функцией почек, но относительно противопоказаны больным с уролитиазом. Эффект в отношении снижения сывороточного уровня МК, у них меньше, чем у аллопуринола (уровень доказательности IIa).Они не должны использоваться в пациентах со сниженной функцией почек (уровень доказательности IIb).
3.3.5. В случае развития побочных эффектов, связанных с применением аллопуринола, а также при снижении функции почек желательно назначение других ингибиторов ксантиноксидазы (фебуксостат) илинекоторых урикозуриков (бензбромарон).
Фебуксостати бензбромарон могут применяться у больных с мягкой и умеренной почечной недостаточностью, их эффективность в отношении влияния на сывороточный уровень МК при применении средних доз препаратов превышает таковую у аллопуринола;при этом прием бензбромаронано требует контроля в связи с риском гепатотоксичности(уровень доказательности Ib).
Применение указанных препаратов целесообразно также в случае неэффективности аллопуринола в отношении сывороточного уровня МК, при этом возможно комбинированное назначение ингибиторов ксантиноксидазы и урикозуриков(уровень доказательности Ib).
В случае тяжелой тофусной подагры, рефрактерной к терапии ингибиторамиксантиноксидазы и урикозурикамивозможно назначение пеглотиказы (пегуриказы)(уровень доказательности IV).
3.3.6. У больных с подагрой прием диуретиков по возможности отменяют (уровень доказательности IV), но это не касается случаев, когда диуретики назначены по жизненным показаниям. В качестве альтернативы могут быть использованы другие гипотензивные препараты. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью предпочтительно использование калийсберегающих диуретиков.
Лозартан (уровень доказательности IIb) и фенофибрат (уровень доказательности Ib) имеют умеренный урикозурический эффект, что позволяет их применять у больных резистентных или плохо переносящих аллопуринол или урикозоурики при наличии гипертензии или гипертриглицеридемии, в том числе, в комбинации с аллопуринолом.
