Шабалин И.В., Шабалин А.В. Нижегородская областная детская клиническая больница Нижний Новгород

Возможности метода допплерографии в диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

Шабалин И.В., Шабалин А.В. "Нижегородская областная детская клиническая больница" Нижний Новгород

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс относится к наиболее тяжелым заболеваниям органов мочевыделения у детей, которое протекая часто латентно, может стать причиной возникновения пиелонефрита, устойчивого к антибактериальной терапии и нередко принимающего хроническое течение. Однако ПМР может иметь скрытое течение без клинико-лабораторных признаков инфекции мочевыводящих путей. Cтруктурно — функциональные изменения в почках возможны и в стерильных условиях, т.к. у группы детей с данным патологическим состоянием после ликвидации рефлюкса путем оперативной коррекции, т.е. после устранения патологического воздействия на паренхиму почки, в ближайшие 6-8 мес. было констатировано значительное улучшение ее функции. Только у 18-23% детей выявляются клинические проявления инфекции мочевого тракта, у остальных детей ПМР протекает без видимых клинических проявлений, но может привести к уменьшению размеров почки, возникновению пиелоэктазии, а в некоторых случаях и постепенной атрофии паренхимы с развитием хронической почечной недостаточности. По различным данным односторонний процесс наблюдается в 56-60% случаев, двухсторонний в 35-38% случаев [1, 6].

В настоящее время основными методами диагностики ПМР являются рентгенологические, в частности, экскреторная урография и цистография, бесспорно являются информативными при любой степени ПМР. Однако в связи с лучевой нагрузкой на пациента при проведении вышеназванных исследований, по нашему мнению, нецелесообразно широкое применение данных методик. С появлением ультразвуковых приборов высокого разрешения, работающих в режиме "реального времени" разработаны методики диагностики ПМР с использованием ультразвукового исследования [2, 3]. Суть методик заключалась в введении через тонкий катетер в наполненный жидкостью или контрастным веществом мочевой пузырь небольшого количества воздуха под давлением. В результате введения воздух образует большое количество микропузырьков газа, которые видны при ультразвуковом исследовании. При наличии ПМР пузырьки можно визуализировать по ходу расширенного мочеточника или в лоханке почки. Точность метода составила по различным данным от 50% до 75% при 2-4 степенях ПМР [5]. Предложен также метод введения в пустой мочевой пузырь физиологического раствора, при этом расширение лоханки на стороне поражения находилось в прямой зависимости от выраженности процесса. Точность этого метода при 3-4 степени была абсолютной, а при 2 степени 95%. Обе методики нечувствительны к 1 степени ПМР, при которой практически отсутствует расширение мочеточников и собирательных систем почек [7].

Целью настоящей работы явилась разработка критериев скрининг диагностики ПМР при плановых ультразвуковых исследованиях, и выявление показаний для последующего рентгеноурологического исследования с целью уточнения степени ПМР и методов лечения процесса.

Эхографические исследования проводились с использованием прибора Aloka SSD-630 оснащенным доплеровским блоком UGR-38. Для сканирования применялись конвексные датчики 3,5/5,0 MHz, для доплерографии применялись секторные датчики 3,0/5,0 MHz.

У всех детей исследование органов мочевыделения осуществлялось при среднем наполнении мочевого пузыря (80-170мл). В начале проводилось сканирование мочевого пузыря по стандартной методике. Следующим этапом исследования была визуализация мочеточников [4]. В случае дилатации мочеточников, проводили исследование каждого в течении 3-5 мин. При визуализации циклических изменений диаметра мочеточника (перистальтической волны) проводилось доплерографическое исследование. Пробный объем устанавливался на проекцию просвета мочеточника, проводилась коррекция угла, диапазон скоростей устанавливался на минимальные значения. Нормальный поток мочи от почки к мочевому пузырю при небольшом расширении мочеточника зарегистрировать затруднительно, в связи с исчезновением просвета мочеточника в момент прохождения перистальтической волны. Обратный ток мочи от мочевого пузыря к почке удается зарегистрировать, т.к. просвет мочеточника в этот момент вновь расширяется. Анализ наблюдений позволяет установить скорость и продолжительность фазы обратного тока мочи. По нашим данным диапазон скоростей составил 0,03-0,22 m/s, продолжительность фазы обратного тока мочи составила 0,3-1,54 s.

Следующим этапом было исследование почек по стандартной методике с последующей оценкой степени расширения лоханки и верхней трети мочеточника. При расширении мочеточника проводилось сканирование в течении 3-5 мин с целью выявления цикличности изменения диаметра, и доплерографическое исследование по указанной выше методике. При получении ретроградного потока мочи проводили измерения скоростных и временных показателей. По нашим данным диапазон скоростей и временные показатели укладываются в приведенные выше примеры, однако скорость и время обычно приближаются к низшим значениям. Необходимо отметить, что у части детей не зарегистрировано расширение нижних отделов мочеточников, верхние отделы были расширены незначительно. В этом случае проводилась доплерография верхних отделов мочеточников при наличии циклического изменения диаметра. В данном случае только у единичных больных был зарегистрирован обратный ток мочи, показатели скорости и времени соответствовали низшим значениям.

После исследования при среднем наполнении мочевого пузыря, проводили повторный осмотр после микции. В данном случае визуализация мочевого пузыря и нижних отделов мочеточника невозможна и основная оценка проводилась при исследовании почек и верхних отделов мочеточника. У части детей после микции сохранялось умеренное расширение лоханок и расширение верхних отделов мочеточников с сохранением циклического изменения диаметра, чаще диаметр мочеточника и лоханки после микции уменьшался, в некоторых случаях, до полного исчезновения просвета.

Из 11 обследованных детей у 2 детей не выявлено никаких изменений за исключением умеренной гипотонии лоханки при максимальном наполнении мочевого пузыря, у 3 детей выявлено расширение лоханок и верхних отделов мочеточника с циклическим изменением просвета, но доплерографически поток мочи зарегистрировать не удалось. У 6 детей удалось доплерографически зарегистрировать обратный поток мочи в нижней трети мочеточника, из них у 4 поток регистрировался одновременно и в верхней трети мочеточника.

Таким образом у 81% обследованных детей получены ультразвуковые признаки ПМР, из них у 54% получено доплерографическое подтверждение ретроградного потока мочи в мочеточнике.

На приведенных сканограммах показаны возможности доплерографического исследования мочеточников при ПМР.

 

Рис. 1. Больная С. 5 лет. Сканирование левого мочеточника через мочевой пузырь. На доплерограммах отчетливо видна кривая ретроградного потока мочи. Скорость потока 0,22 m/s, время потока 2,38 s.	Рис. 2. Больной К. 11 лет. Сканирование левого мочеточника через мочевой пузырь. На доплерограммах отчетливо видна кривая ретроградного потока мочи. Скорость потока 0,52 m/s, время потока 1,16 s.

Принимая во внимание изложенные результаты, можно высказать мнение о достаточно высокой чувствительности метода ультразвукового исследования с доплерографией мочеточников в диагностике ПМР 2,3 и 4 степени и выделить следующие признаки ПМР у детей при ультразвуковом исследовании при отсутствии признаков воспалительных заболеваний органов мочевыделения:

1). Дилатация мочеточника в нижних и верхних отделах при среднем или максимальном наполнении мочевого пузыря.

2). Циклическое изменение диаметра мочеточника в верхнем или (и) нижнем отделах.

3). Доплерографическая регистрация обратного тока мочи в мочеточнике.

4). Стабильное расширение лоханки (в некоторых случаях и верхнего отдела мочеточника) независимо от наполнения мочевого пузыря.

5). Уменьшение размеров почки на стороне поражения.

В заключении необходимо отметить, что указанная методика ультразвукового исследования достаточно проста, и может использоваться как для диагностики, так и динамического наблюдения за больными ПМР 2, 3, 4 степени. Недостатком метода является невозможность выявления ПМР при отсутствии или малой дилатации мочеточника.

Однако полученные данные позволяют в настоящее время считать ультразвуковое исследование с доплерографией мочеточников достаточно информативным методом ранней диагностики ПМР у детей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Босин В.Ю., Ватолин К.В., Нечволодова О.Л. и др. Рентгенодиагностика в педиатрии // М.: Медицина, 1988.- С. 81-84.

2. Власов П.В., Котляров П.М. Современные достижения и тенденции развития лучевой диагностики заболеваний области живота и забрюшинного пространства // Вестник рентгенологии и радиологии.- 1994.- № 6.- С. 43-48.

3. Дворяковский И.В. Эхография внутренних органов у детей // М.: Российская ассоциация врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии, 1994.- С. 261-262.

4. Джавад-Заде М.Д., Соколенко И.Н., Бабаев А.К. Роль ультразвуковых исследований в диагностике обструктивного мегауретера у детей // Урология и нефрология.- 1994.- № 3.- С. 2-5.

5. Материалы 2-го съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, 27-30 июня 1995 года, г. Москва.- С. 108.

6. Пугачев А.Г. Современные проблемы детской урологии // Российский вестник перинатологии и педиатрии.- 1995.- № 4.- С. 4-9.

7. Ческис А.Л., Виноградов В.И., Тульцев А.И. О классификации пузырно-почечного рефлюкса и тактике его лечения // Педиатрия.- 1994.- № 2.- С. 43-48.