Экзенатид (баета) применяется в России с 2007 г. Препарат является аналогом глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), который относят к инкретинам – кишечным гормонам, регулирующим в числе прочего активность бета-клеток.
Резко усиливает секрецию инсулина при СД 2 типа, тормозит секрецию глюкагона, замедляет желудочную моторику. Вводится с помощью инъекций 2 раза в сутки, но, в отличие от инсулина, не требует подбора дозы (эффект не дозозависим, секреторный ответ бета-клеток определяется их реакцией на уровень гликемии), не вызывает гипогликемий. Среднее снижение HbA1c при монотерапии: 0,5-1%. У 30-45% пациентов имеют место нетяжелые побочные эффекты со стороны ЖКТ (диспептические явления и т.п.). На фоне лечения не отмечено прибавки веса.
Ситаглиптин (янувия) и видаглиптин (галвус) – высоко селективные ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4). Ингибирование дипептидилпептидазы-4 приводит к повышению концентрации двух известных инкретинов: глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) и глюкозо-зависимого инсулинотропного пептида (ГИП). Эти инкретины секретируются в кишечнике и их уровень повышается в ответ на прием пищи. Они являются частью внутренней физиологической системы регуляции гомеостаза глюкозы.
При нормальном или повышенном уровне глюкозы крови эти инкретины способствуют увеличению синтеза инсулина, а также его секреции бета-клетками поджелудочной железы за счет цАМФ-ассоциированных сигнальных внутриклеточных механизмов. Глюкагоноподобный пептид-1 способствует также подавлению повышенной секреции глюкагона альфа-клетками поджелудочной железы. Снижение концентрации глюкагона на фоне повышения уровня инсулина способствует уменьшению продукции глюкозы печенью, что в результате приводит к уменьшению уровня гликемии. При низкой концентрации глюкозы крови перечисленные эффекты инкретинов на выброс инсулина и уменьшение секреции глюкагона не наблюдаются.
Глюкагоноподобный пептид-1 и глюкозо-зависимый инсулинотропный пептид не влияют на выброс глюкагона в ответ на гипогликемию. В физиологических условиях активность инкретинов ограничивается дипептидилпептидазой-4, которая быстро гидролизует инкретины с образованием неактивных продуктов.
Препараты предотвращают гидролиз активных форм инкретинов ГПП-1 и ГИП ферментом дипептидилпептидазой-4, увеличивает их плазменные концентрации, увеличивают глюкозозависимый выброс инсулина и способствуют уменьшению секреции глюкагона. У пациентов с сахарным диабетом II типа с гипергликемией эти изменения секреции инсулина и глюкагона приводят к снижению уровня гликированного гемоглобина (НbА1с) и уменьшению плазменной концентрации глюкозы, определяемой как натощак, так и после нагрузочной пробы.
Ситаглиптин назначают внутрь, независимо от приема пищи. Рекомендуемая доза ситаглиптина составляет 100 мг 1 раз в сутки, как в случае монотерапии, так и в комбинации с метформином или пиоглитазоном/росиглитазоном.
Видаглиптин рекомендуется применять в дозе 50–100 мг/сутки. Дозу 50 мг/сутки следует назначать в один прием утром. Дозу 100 мг/сутки следует назначать по 50 мг 2 раза в сутки утром и вечером.
Препараты инсулина
Инсулин представляет собой полипептид с молекулярной массой около 5750 дальтон. Он состоит из 51 аминокислоты, которые образуют две цепи, соединенные дисульфидными мостиками. Аминокислотный состав цепей является видоспецифичным.
β-клетки поджелудочной железы постоянно высвобождают небольшое базальное количество инсулина (базисная секреция). В ответ на различные стимулы выработка инсулина значительно повышается (болюсная секреция). К стимуляторам секреции инсулина относятся, в первую очередь глюкоза, а также другие сахара (манноза), некоторые аминокислоты (лейцин, аргинин).
Инсулины короткого действия (ИКД) представляют собой водный раствор инсулина с добавлением консервантов и стабилизаторов. Молекулы инсулина в водной среде образуют гексамеры, на диссоциацию которых требуется определенное время. При подкожном введении данные препараты начинают действовать через 15–30 минут, пик их действия отмечается через 1–3 часа, а его продолжительность – от 4–6 до 8 часов в зависимости от дозы. Инсулины короткого действия можно вводить несколько раз в сутки.
Инсулины короткого действия являются единственным типом инсулина, который можно вводить не только подкожно и внутримышечно, но и внутривенно. Инсулины короткого действия особенно удобны для внутривенного введения при лечении диабетического кетоацидоза. Их используют и в тех случаях, когда потребность в инсулине быстро меняется, например, после операций.
Инсулины короткого действия могут применяться как самостоятельно перед каждым приемом пищи, так и в сочетании с инсулинами средней продолжительности действия.
Классификация инсулинов по длительности действия
| Длительность действия | Представители | Начало действия | Пик действия | Длительность, ч |
| Препараты сверхкороткого действия | Хумалог (ЛизПро) Новорапид (Аспарт) | 15 мин | 30 мин–2 ч | 3–4 |
| Короткого действия (обычный) | Актрапид НМ Хумулин R Инсуман рапид | 30 мин | 1–3 ч | 6–8 |
| Средней продолжительности действия | Хумулин НПХ Протафан НМ Монотард НМ Инсуман базаль | 1 ч 1,5 ч 2,5 ч 1 ч | 4–8 ч 4–6 ч 7–9 ч 3–4 ч | 18–20 12–14 18–20 18–20 |
| Длительного действия | Ультратард НМ Лантус | 4 ч 1 ч | 10–16 Нет пика | |
| Смешанные (комбинированные) | Микстард 10 НМ Микстард 20 НМ Микстард 30 НМ Микстард 40 НМ Микстард 50 НМ Хумулин М3 Инсуман Комб 15 Инсуман Комб 25 Инсуман Комб 50 | Зависит от соотношения компонентов |
Примечание: профили действия инсулинов приблизительные и отличаются у разных пациентов. Продолжительность действия инсулина зависит также от величины дозы.
Инсулины средней продолжительности действия – эффект препаратов пролонгированного действия развивается через 1,5–2 часа после введения, пик действия отмечается через 6–12 часов после инъекции, продолжительность действия – от 12 до 18 часов. Препараты вводят только подкожно для поддержания базального уровня инсулина в течение суток. Пролонгация действия инсулина достигается применением особых добавок, которые связывают молекулы инсулина и обеспечивают их постепенное поступление в кровеносное русло. В настоящее время в качестве таких пролонгаторов используют цинк и протамин (белок со щелочными свойствами). Наибольшее распространение получили НПХ-инсулины (НПХ – нейтральный протамин Хагедорна) с нейтральным рН.
В большинстве случаев при введении инсулина средней продолжительности утром пик действия достигается в послеобеденное время.
Двухфазные инсулины – смешанные (комбинированные, готовые смеси)
Многим пациентам необходимо применять в течение дня инсулины и короткой, и средней продолжительности действия, но по каким-либо причинам некоторым пациентам сложно самим смешивать два разных инсулина. Для таких больных выпускаются стабильные смеси обычного и НПХ-инсулина (например, Микстард 30/70 содержит 30% обычного и 70% НПХ-инсулина). При переходе на смешанные инсулины учитывается соотношение простого и пролонгированного инсулина, которое пациенты применяли. Выбираемый препарат должен быть максимально приближен к ранее использовавшимся соотношениям. Комбинированные инсулины используют только при СД 2 типа.
