Основная медицинская документация приёмного отделения

Дневник

Учебной практики

 

Обучающейся ____________Стародворской Ирины Васильевны__________

Группы ___ 12 ____ Специальность 060501 Сестринское дело,

проходившей учебную практику на базе _____________

 

ПМ. 04 Выполнение работ по профессии Младшая медицинская сестра по уходу за больными

МДК. 04.01. Теория и практика сестринского дела.

МДК. 04.02. Организация безопасной среды для пациентов и персонала.

МДК. 04.04. Основы медицинской эргономики

Дата	Время	Место проведения занятий	Тема занятия	Объем выполненной работы	Оценка, подпись преподавателя
08.12.16	9.00-14.10	Рузская ЦРБ	Устройство и работа центрального стерилизационного отделения (ЦСО)	ЦСО - центральное стерилизационное отделение ЛПУ предназначено для стерилизации операционного белья после его обработки и прачечной, перевязочного материала из аптечного склада, хирургических инструментов, шприцев, игл, изделий из резины и стекла. Планировка ЦСО выполняется с учетом организации потоков обработки материалов, подлежащих стерилизации. Все помещения ЦСО в Планировка ЦСО выполняется с учетом организации потоков обработки материалов, подлежащих стерилизации. Все помещения ЦСО в зависимости от вида обрабатываемого материала делятся на две зоны: стерильную и нестерильную. В нестерильной зоне ЦСО осуществляют следующие работы: • прием нестерильных материалов из операционного блока и отделений больницы с помощью «грязного» лифта; • разборка, мытье и сушка хирургических инструментов, игл, катетеров; • ремонт и заточка хирургических инструментов; • контроль, комплектация и упаковка хирургических инструментов; • изготовление и укладка перевязочных материалов, упаковка белья. В стерильной зоне ЦСО осуществляют: • контроль и комплектацию хирургических инструментов; • воздушную стерилизацию (сухим горячим воздухом) инструментов из металла и стекла в воздушных стерилизаторах; • паровую стерилизацию белья, перевязочных материалов, систем переливания крови, катетеров и других материалов в паровых стерилизаторах (автоклавах); • хранение стерильных материалов, поступающих из стерильной половины стерилизационной - автоклавной; • сортировку, комплектование стерильных материалов. Нестерильный материал поступает в ЦСО из помещения приема нестерильных материалов из отделений клиники. Простерилизованный материал доставляется в отделения больницы. ЦСО состоит из следующих подразделений (комнат): 1) в приемной на специальных стеллажах располагают поступивший материал, медицинский инструментарий; 2) в комнате для проведения предстерилизационной очистки проводится предстерилизационная очистка медицинского инструментария; 3) комната контроля качества предстерилизационной очистки; 4) в автоклавной (стерилизационной) проводится стерилизация поступающих предметов, изделий и материалов различными способами; 5) комната хранения и выдачи простерилизованного материала или медицинского инструментария. Автоклав — аппарат для стерилизации водяным паром под давлением и при температуре более 100°. Автоклав применяют для стерилизации перевязочных материалов, белья для операций, инструментов, посуды. Принцип действия автоклава основан на возрастании температуры кипения воды при повышении давления. Например, давление 1,1 с температурой 1200С используется для стерилизации мягкого белья, легкоплавких материалов и изделий из резины, а давление 2,2 с температурой 1320С используется для инструментария, изделий из стекла и фарфора. Работа с автоклавом: 1) Загружать стерилизационную камеру автоклава можно не более чем на 70%, оставляя свободное место, для лучшего результата. 2) Для контроля качества стерилизации используют контроль тесты, которые помещают в контрольные точки. Если инструментарий простерилизован правильно, тестовая полоска становится такого же цвета, как и образец, находящийся рядом с ней(коричневым) 3) Закрытие двери камеры автоклава. 4) Установка режима работы автоклава. 5) Когда автоклав заканчивает работу, производится разгрузка биксов, на каждом из них пишется дата и время проведенной стерилизации и ставится подпись медсестры, проводившей стерилизацию. 6) Стерилизованные биксы раскладывают по специальным отделам в отделении выдачи стерильного инструментария. 7) В специальный журнал записывают все о процессе стерилизации, а также отделения больницы, для которых была проведена стерилизация, так же в журнал вклеивается тестовая полоска, которая показывает качество стерильности.   Воздушный метод стерилизации. Работа с сухожаровым шкафом.   Стерилизации подвергаются сухие изделия. Стерилизацию проводят в упаковке из бумаги мешочной непропитанной, бумаге влагопрочной, бумаге упаковочной или без упаковки, в открытом виде. Пакеты из бумаги готовят вручную или заводским способом.   Стерилизация: отсчет времени стерилизации начинать от достижения нужной температуры стерилизации (180 С) до истечения срока экспозиции (60 минут). Охлаждение: до 40-50 С. Разгрузка. Порядок работы на воздушных стерилизаторах (сухожаровые шкафы) 1) Загрузка производится в холодный стерилизатор, туда же закладывается тест полоска, помогающая определить качество стерильности. 2) Закладка в крафт пакет, для каждого изделия свой пакет. 3) На всех пакетах пишется дата стерилизации и отделение для которого ее проводят. 4) Загрузка сухожарового шкафа. 5) Нагревание.(Режим работы 1час-1800) 6) Стерилизованный материал раскладывают по отделам в отделении его выдачи.
09.12.16	9.00-14.10	Рузская ЦРБ	Хирургическое отделение. Знакомство с отделением и работа в «гнойной» перевязочной	Хирургическое отделение обычно состоит из палат для пациентов; операционного блока; «чистой» и «гнойной» перевязочных; процедур­ного кабинета (для выполнения различных инъекционных процедур и децентрализованной стерилизации хирургических инструментов, шприц и игл); манипуляционного кабинета; санитарного узла (ванна, душ, туалет, гигиеническая комната для женщин); буфетной для раз­дачи пищи и столовой для больных; кабинета заведующего отделени­ем; ординаторской; бельевой и пр. Мягкой мебелью, предназначенной для отдыха пациентов, обору­дуют холлы. Влажную уборку помещения проводят не менее 2 раз в сут. Вторая уборка проводится после окончания перевязок и остальных мани­пуляций с применением одного из дезинфектантов (0,75% раствор хлорамина и 0,5% моющего средства, 1% раствор хлорамина, 0,125% раствор гипохлорида натрия, 1% водный раствор хлоргексидина биг- люконата, 1% раствор перформа). На каждые 25—30 коек в отделении имеется сестринский пост, оснащенный соответствующим образом. Располагают его так, чтобы сестринскому персоналу были видны все палаты. На посту должна быть связь с тяжелобольными, а также список телефонов всех боль­ничных подразделений, включая дежурного слесаря, электрика и т.д. Хирургическая деятельность медицинской сестры Основными задачами медицинской сестры хирургического каби­нета являются выполнение лечебно-диагностических назначений врача-хирурга. Медицинская сестра хирургического кабинета: • готовит перед амбулаторным приемом врача-хирурга рабочие места, контролируя наличие необходимого медицинского инст­рументария, инвентаря, документации, проверяя исправность аппаратуры и средств оргтехники; • получает из центрального стерилизационного отделения (ЦСО) необходимый хирургический материал для работы в операцион­ной и перевязочной; • накрывает стерильный столик для инструментов и перевязочного материала на 5—10 перевязок и экстренных операций; • передает в регистратуру листы самозаписи больных, талоны на прием к врачу на текущую неделю; • приносит перед началом приема из картохранилища медицин­ские карты амбулаторных больных, подобранные регистраторами в соответствии с листами самозаписи; • своевременно получает результаты исследований и расклеивает их в медицинские карты амбулаторных больных; • регулирует поток посетителей путем фиксирования соответству­ющего времени в листах самозаписи для повторных больных и выдачи им талонов; • сообщает в картохранилище обо всех случаях передачи медицин­ских карт амбулаторных больных в другие кабинеты для внесения соответствующей записи в карте-заменителе; • принимает самое активное участие в приеме больных, при необ­ходимости помогает больным подготовиться к осмотру врача; • помогает хирургу при выполнении амбулаторных операций и наложении повязок. В связи с этим она должна в совершенстве владеть десмургией, делать перевязки, инъекции и венепункции, владеть навыками операционной сестры, знать методы профи­лактики хирургической инфекции (строго соблюдать асептику и антисептику); • объясняет больным способы и порядок подготовки к лаборатор­ным, инструментальным и аппаратным исследованиям; • путем выписки требования на медикаменты и перевязочный материал получает их у главной медицинской медсестры в поли­клинике; • после приема и проведения операций и перевязок медицин­ская сестра приводит в порядок операционную, перевязочную, моет и сушит хирургический инструментарий, пополняет запасы лекарственных средств; • оформляет под контролем врача медицинскую документацию: направления на консультацию и во вспомогательные кабинеты, статистические талоны, санаторно-курортные карты, выписки из медицинских карт амбулаторных больных, листки нетрудо­способности, справки о временной нетрудоспособности, направ­ления на контрольно-экспертную комиссию (КЭК) и медико- социальную экспертизу (МСЭК), журналы записи амбулаторных операций, ежедневные статические отчеты, дневник работы сред­него медицинского персонала и др.; • участвует в проведении санитарно-просветительной работы среди больных; • систематически повышает свою квалификацию путем изучения соответствующей литературы, участия в конференциях, семинарах. Медицинская сестра хирургического кабинета имеет право: • предъявлять требования администрации поликлиники по созда­нию необходимых условий на рабочем месте, обеспечивающих качественное выполнение своих должностных обязанностей; • принимать участие в совещаниях (собраниях) при обсуждении работы хирургического кабинета, получать необходимую инфор­мацию для выполнения своих функциональных обязанностей от врача-хирурга, старшей медицинской сестры отделения (ответст­венной по кабинету), главной медицинской сестры; • требовать от посетителей соблюдения правил внутреннего распо­рядка поликлиники; овладевать смежной специальностью; • давать указания и контролировать работу младшего медицинско­го персонала хирургического кабинета; • повышать свою квалификацию на рабочем месте и курсах усовер­шенствования в установленном порядке. Палатная (постовая) медицинская сестра — наименование должнос­ти среднего медицинского работника. Палатная медицинская сестра должна быть образцом дисципли­нированности, чистоты и опрятности, заботливо и чутко относиться к больным и т.д. Палатная медицинская сестра несет непосредственную ответст­венность за все манипуляции проводимые ею. В структуре хирургического отделения крайне важно иметь две перевязочные (для «чистых» и «гнойных» перевязок). В случае если перевязочная одна, обработку гнойных ран производят после проведения чистых манипуляций с последующей тщательной обработкой помещения и всего оборудования дезинфицирующими растворами.
10.12.16	9.00-14.10	Рузская ЦРБ	Хирургическое отделение. Работа в гнойной перевязочной.	Гнойные перевязочные используют для: Перевязки гнойных ран; Пункций абсцессов и полостей, содержащих гной; Вскрытия гнойников; Введение дренажей в плевральную полость при эмпиеме плевры; Перевязки больных с кишечными и желудочными свищами. Перевязочная оборудуется соответствующим набором предметов, оснащается необходимыми хирургическими инструментами, медика­ментозными средствами и перевязочным материалом. Перевязочная медсестра несет ответственность за соблюдение асептики в перевязочной, во время перевязок руководит ее работой. Рабочий день начинают с осмотра перевязочной. После этого мед­сестра получает список всех перевязок на день, устанавливает их очередность. Убедившись в готовности перевязочной, медсестра накрывает стерильный инструментально-материальный перевязочный стол. Последовательность действий: ‣‣‣ Медсестра надевает маску, заправив перед этим волосы под шапочку, моет и обеззараживает руки, надевает стерильный халат и перчатки; ‣‣‣ Нажав на педаль, открывает бикс со стерильным бельем, достает стерильную простыню, разворачивает ее так, чтобы она осталась двухслойной, и ею покрывает передвижной столик; ‣‣‣ На данный столик ставят сетку со стерильным инструментарием и другими предметами, извлеченными из стерилизатора; ‣‣‣ Перевязочный стол вначале покрывают стерильной клеенкой, затем в 4 слоя простынями так, чтобы края свисали на 30—40 см книзу; ‣‣‣ Верхнюю двухслойную простыню запрокидывают к задней части стола и к ней по углам крепят цапки или кровоостанавливающие зажимы; ‣‣‣ Стерильным корнцангом медсестра переносит инструменты из сетки на перевязочный стол и раскладывает их в определенном порядке по назначению; ‣‣‣ На столе должны быть пинцеты, кровоостанавливающие зажимы, кусачки, иглодержатели, корнцанги, пуговчатые и желобоватые зонды, почкообразные тазики, шприцы, стаканы для растворов, катетеры, дренажи, ножницы, крючки Фарабефа, трех-четы- рехзубчатые крючки, готовые наклейки, салфетки, турунды и шарики; ‣‣‣ Простыней, сложенной вдвое, медсестра закрывает перевязочный стол; ‣‣‣ Края нижней и верхней простыней скрепляют цапками сзади и с боков; ‣‣‣ Прикрепляют бирку в левом дальнем углу, на которой указывают дату, время накрытия стола и фамилию медсестры. Стол считается стерильным 1 сутки. Каждая перевязка осуществляется с помощью инструментов. Последовательность действий: ‣‣‣ Снимают старую повязку с помощью пинцетов; вдоль раны, придерживая сухим шариком кожу и не давая ей тянуться за повязкой, снимают ее поверхностные слои; присохнувшую повязку рекомендуется отслаивать шариком, смоченным в 3% растворе перекиси водорода; прочно присохшую повязку на кисти и стопе лучше удалять после ванны из теплого 0,5% раствора перманганата калия; ‣‣‣ Осматривают рану и окружающую ее область; ‣‣‣ Кожу вокруг раны освобождают от гнойных корок стерильными марлевыми шариками, затем от края раны к периферии обрабатывают кожу вокруг раны спиртом; ‣‣‣ Меняют пинцет; производят туалет раны стерильными салфетками (удаление гноя промоканием, смыванием перекисью водорода, раствором фурацилина и другими антисептиками); ‣‣‣ Рану осушают стерильными салфетками; ‣‣‣ Обрабатывают кожу вокруг раны 5% раствором йода; ‣‣‣ С помощью пинцета и зонда дренируют раны резиновыми трубками (тампонами и турундами, смоченными антисептиками или мазями на водорастворимой основе); ‣‣‣ Накладывают новую повязку; ‣‣‣ Фиксируют повязку наклейкой, бинтом и т.д. После удаления старой повязки и окончания перевязки медсестра моет руки (в перчатках) с мылом, дважды их намыливая, ополаскивает проточной водой и вытирает индивидуальным полотенцем. Во время перевязок больных с нагноительными процессами медсестра надевает дополнительно клеенчатый фартук, который обеззараживается после каждой перевязки протиранием ветошью, смоченной 3% раствором хлорамина, 0,05% раствором нейтрального анолита͵ 0,6% раствором нейтрального гипохлорита натрия. Используемые перчатки сбрасываются в емкость с дезинфицирующим раствором, а руки подвергаются гигиенической обработке. Инструменты после перевязок также обеззараживают в растворах. Кушетка (стол для перевязок) обеззараживается после каждой перевязки ветошью, смоченной дезраствором. Использованный перевязочный материал перед уничтожением подвергается предварительному обеззараживанию в течение двух часов одним из дезрастворов: 3% раствором хлорамина, 0,5% активированным раствором хлорамина и др. Медсестра во время перевязок больных с нагноительными процессами надевает клеенчатый фартук, который после каждой перевязки протирает ветошью, смоченной в 0,25% растворе гипохлорита натрия, с интервалом 15 мин, с последующим временем воздействия 60 мин, и обрабатывает руки. В качестве средств для дезинфекции рук применяют 80% этиловый спирт, 0,5% раствор хлоргексидина биглюконата в 70% этиловом спирте, 0,5% (с 0,125% содержанием активного хлора) раствор хлорамина. Рабочий раствор указанных препаратов готовит аптека ЛПУ. Емкость с раствором устанавливают в перевязочной. При обеззараживании рук этиловым спиртом или хлоргексидином препарат наносят на ладонные поверхности кистей в количестве 5—8 мл и втирают его в кожу в течение 2 мин. Обработку рук растворами хлоргексидина производят в тазу. В таз наливают 3 л раствора. Руки погружают в препарат и моют в течение 2 мин. Раствор пригоден для 10 обработок рук. Уборка перевязочной Слаженная работа в перевязочной обеспечивается четким распорядком дня, строгой последовательностью выполнения манипуляций. Предусматривается текущая уборка по ходу выполнения перевязок. После окончания перевязок и сбора перевязочного материала в специально выделенные емкости производят заключительную влажную уборку с применением дезинфицирующих средств. Инфицированный перевязочный материал подлежит дезинфекционной обработке и утилизации. Не реже 1 раза в неделю проводят генеральную уборку. Уборка в перевязочной проводится аналогично уборке в операционной. Подготовка перевязочной для дальнейшей работы После уборки перевязочная медсестра вместе с санитаркой готовят и закладывают в биксы перевязочный материал, белье и наборы для венесекции, трахеостомии и т.д. Санитарка сдает биксы в стерилизационную. Для круглосуточной готовности перевязочной к срочным перевязкам медсестра стерилизует необходимый набор инструментов в сухожаровом шкафу и накрывает инструментальный перевязочный стол, создает необходимый запас инструментов. Вместе с тем, на ночь и на выходные дни перевязочная медсестра оставляет на видном месте биксы со стерильным материалом и бельем. На каждом биксе делают надпись, указывающую, когда расходовать его содержимое. Перед уходом с работы перевязочная медсестра должна принять меры к тому, чтобы: ‣‣‣ были наполнены банки с антисептическими и дезинфицирующими растворами; ‣‣‣ имелось достаточное количество бинтов, стерильного материала; ‣‣‣ в любое время можно было простерилизовать нужные инструменты. Вместе с тем, медсестра должна проверить, имеются ли в перевязочной необходимые медикаменты на следующий день, и, в случае если нужно, выписать их в аптеке. По окончании работы перевязочная медсестра включает бактерицидные лампы и уходит из перевязочной, заперев дверь.
12.12.16	9.00-14.10	Рузская ЦРБ	Приемное отделение. Устройства, основные функции, работа отделения.	основными функциями приёмного отделения выступают следующие. • Приём и регистрация больных. • Врачебный осмотр пациентов. • Оказание экстренной медицинской помощи. • Определение отделения стационара для госпитализации больных. • Санитарно-гигиеническая обработка больных. • Оформление соответствующей медицинской документации. • Транспортировка больных. УСТРОЙСТВО ПРИЁМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ БОЛЬНИЦЫ Работа приёмного отделения протекает в строгой последовательности: 1) регистрация больных; 2) врачебный осмотр; 3) санитарно-гигиеническая обработка. В такой же последовательности расположены и помещения при- ёмного отделения. Устройство приёмного отделения больницы зависит от профиля стационара; оно включает в себя, как правило, следующие кабинеты. • Зал ожидания: в нём находятся больные, не нуждающиеся в постельном режиме, и сопровождающие пациентов лица. Здесь должны стоять стол и достаточное количество стульев. На стенах вывешивают сведения о режиме работы лечебных отделений, часах беседы с лечащим врачом, перечне продуктов, разрешённых для передачи больным. • Регистратура: в этом помещении проводят регистрацию поступающих больных и оформление необходимой документации. • Смотровой кабинет (один или несколько): предназначен для врачебного осмотра больных. ПРИЁМ И РЕГИСТРАЦИЯ БОЛЬНЫХ В приёмное отделение больные могут быть доставлены следующими способами. • Машиной скорой медицинской помощи: при несчастных случаях, травмах, острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний. • По направлению участкового врача в случае неэффективности лечения в амбулаторных условиях, перед проведением экспертизы медико-социальной экспертной комиссии (МСЭК), а также по направлению военкомата. • Переводом из других лечебно-профилактических учреждений (по договорённости с администрацией). • «Самотёком»: при самостоятельном обращении больного в случае ухудшения его самочувствия на улице недалеко от больницы. В зависимости от способа доставки больного в больницу и его состояния различают три вида госпитализации пациентов: 1) плановая госпитализация; 2) экстренная госпитализация; 3) госпитализация «самотёком». медицинская сестра обязана оказать больному первую (доврачебную) медицинскую помощь, срочно пригласить к больному врача и быстро выполнить все врачебные назначения. Врач приёмного отделения осматривает больного и решает вопрос о необходимости его госпитализации в данное лечебное учреждение. В случае госпитализации медицинская сестра осуществляет регистрацию пациента и оформляет необходимую медицинскую документацию. После регистрации пациента медсестра направляет его в смотровой кабинет для осмотра врачом и выполнения необходимых диагностических и лечебных процедур. Если больной доставлен в приёмное отделение с улицы в бессознательном состоянии и без документов, то медицинская сестра после осмотра его врачом оказывает экстренную медицинскую помощь и заполняет необходимую документацию. После этого она обязана дать телефонограмму в отделение милиции и бюро несчастных случаев. В телефонограмме указывают приметы поступившего (пол, приблизительно возраст, рост, телосложение), перечисляют, во что был одет больной. Во всех документах до выяснения личности больной должен числиться как «неизвестный». Кроме того, в следующих случаях медсестра обязана дать телефонограмму родственникам и сделать соответствующую запись в «Журнале телефонограмм»: • больной доставлен в больницу по поводу внезапного заболевания, которое возникло у него вне дома; • больной умер в приёмном отделении.

Основная медицинская документация приёмного отделения

• «Журнал учёта приёма больных и отказов в госпитализации»

(форма № 001/у).

В журнале медицинская сестра фиксирует: фамилию, имя, отчество больного, год рождения, данные паспорта и страхового полиса, домашний адрес, место работы и должность, телефоны (домашний, служебный, близких родственников), дату и время поступления, откуда и кем он доставлен, характер госпитализации (плановый, экстренный, «самотёк»), диагноз направившего учреждения, диагноз приёмного отделения, в какое отделение направлен больной.

При отказе больному в госпитализации в журнал заносятся сведения о причине отказа и оказанной помощи: медицинская помощь, направление в другой стационар, отсутствие показаний к госпитализации и пр.

• «Медицинская карта стационарного больного» (традиционно называемая историей болезни; форма № 003/у). Медицинская сестра оформляет титульный лист истории болезни, а также заполняет паспортную часть и левую половину «Статистической карты выбывшего из стационара» (форма № 066/у).

• «Журнал осмотра на педикулёз»: заполняется при выявлении у больного педикулёза; дополнительно в истории болезни делают пометку «P» (pediculosis).

• Экстренное извещение в санитарно-эпидемиологическую станцию (для направления в санитарно-эпидемиологическую станцию по месту выявления): заполняют при наличии у больного инфекционного заболевания, пищевого отравления, педикулёза.

• «Журнал телефонограмм». Медицинская сестра фиксирует в журнале текст телефонограммы, дату, время её передачи, кем она принята.

• Алфавитный журнал поступивших больных (для справочной службы).

В помещении должна проводится регулярная тщательная влажная уборка.

Возможно применение различных способов дезинфекции (кипячение, использование дезинфицирующих растворов и ультрафиолетового излучения).