Синдром обструкции дыхательных путей
Под этим синдромом подразумеваются разнообразные клинические проявления стеноза или окклюзии трахеи и (или) бронхов при таких заболеваниях, как злокачественные и доброкачественные опухоли легких, хронические нагноительные заболевания легких и плевры, заболевания средостения и трахеи, сочетанная травма груди.
ТЕМА № 1
СИНДРОМ ОБСТРУКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ЛЕГКИХ
Цель обучения
После проведения занятия по данной теме студент должен знать:
- особенности течения синдрома дыхательной недостаточности у пациентов с новообразованиями различной локализации;
- классификацию злокачественных и доброкачественных опухолей легких;
- следующие синдромы: асфиксии, одышки и остановки дыхания; болей в груди; верхней полой вены; нарушения сердечного ритма; Пьера Мари-Бамбергера; паранеопластические; серотониновый; центральной опухоли легкого; периферической опухоли легкого; Пенкоуста; прорыва полостного образования в бронхиальное дерево; «барабанных палочек» и «часовых стекол»; сдавления трахеи; осиплости; респираторный дистресссиндром взрослых (РДВС); жировой эмболии; легочного кровотечения; пневмоторакса и гемоторакса;
- показания и противопоказания к плановому и экстренному хирургическому вмешательству;
- принципы ведения больного перед операцией;
- варианты хирургических вмешательств, основные этапы операций (трахеостомия, трахеопластика, циркулярная резекция трахеи, сублобарная резекция легкого, лобэктомия, пневмонэктомия, аллопротезирование верхней полой вены), доступы к различным органам грудной клетки и средостения.
После проведения занятия по данной теме студент должен уметь:
- формулировать предварительный диагноз, план лабораторных и инструментальных методов исследования, оценивать результаты анализов на основании многообразия клинических проявлений данных заболеваний;
- определять показания и противопоказания к хирургическому вмешательству при доброкачественных и злокачественных опухолях легких, трахеи и бронхов;
- разрабатывать план операции и возможные ее варианты;
- назначать предоперационную подготовку пациенту в зависимости от тяжести и распространенности заболевания, а также от объема планируемого оперативного вмешательства;
- формулировать и обосновывать клинический диагноз в соответствии с МКБ-10;
- оценивать эффективность проведенного хирургического лечения и при необходимости осуществлять его коррекцию;
- разрабатывать комплекс мер первичной и вторичной профилактики заболеваний и их осложнений;
- оценивать трудоспособность пациента, прогноз для жизни;
- формулировать выписной диагноз пациента с учетом данных гистологических исследований.
После проведения занятия по данной теме студент должен владеть:
- методами ведения медицинской учетно-отчетной документации в лечебно-профилактических учреждениях системы здравоохранения;
- оценками состояния здоровья населения различных возрастно-половых и социальных групп;
- методами общего клинического обследования пациентов с синдромом дыхательной недостаточности при злокачественных и доброкачественных новообразованиях легких;
- интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики у пациентов с синдромом дыхательной
недостаточности при злокачественных и доброкачественных новообразованиях легких;
- алгоритмом постановки предварительного диагноза пациентам с синдромом дыхательной недостаточности при злокачественных и доброкачественных новообразованиях легких с последующим направлением их на дополнительное обследование и к врачам-специалистам;
- алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза с синдромом дыхательной недостаточности при злокачественных и доброкачественных новообразованиях легких;
- алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи населению при неотложных и угрожающих жизни состояниях.
Взаимосвязь целей обучения данной и других дисциплин, а также по данной и ранее изученным темам представлена на схемах 1, 2.
Информационная часть
Синдром обструкции дыхательных путей - это клинический синдром, характеризующийся нарушением бронхиальной проходимости в результате частичной обтурации или сужения (спазма бронхиальной мускулатуры, отека слизистой оболочки бронха, гиперпродукции вязкой слизи, фиброзно-склеротических изменений) дыхательных путей на различном уровне, проявляющийся приступообразным кашлем, экспираторной одышкой, приступами удушья, нарушениями газообмена и снижением показателей функции внешнего дыхания с вторичными изменениями бронхов и легких. Наиболее часто синдром обструкции вызывает бронхолегочный рак.
Рак представляет собой потомство раковой клетки, которая за счет свойств инвазии расселяется в зоне первичной локализации, а также через ток крови и лимфы распространяется по всему организму, создавая новые очаги рака - метастазы. Стадия метастазирования - это заключительная стадия морфогенеза рака. Она связана с распространением раковых клеток из первичной опухоли в другие органы по лимфатическим, кровеносным сосудам, периневрально, имплантационно.
В настоящее время общепринятой концепцией развития онкозаболевания является мутационно-генетическая. То есть считается, что в основе озлокачествления нормальной клетки лежат изменения ее генома и отбор клонов неопластических клеток с необходимыми признаками. Толчком к началу работы необходимого онкогенеза
Схема 1. Взаимосвязь целей обучения данной и других дисциплин: УЗИ - ультразвуковое исследование; КТ - компьютерная томография; МРТ - магнитно-резонансная томография; СКТ - спиральная компьютерная томография
Схема 2. Взаимосвязь целей обучения по данной и ранее изученным темам
может явиться воздействие на организм так называемых модифицирующих факторов: курения, ионизирующей радиации, химических канцерогенов, эндогенных пептидов, гормонов, онкогенных вирусов. Установлены мутации (CSTM1 и NAT2), отвечающие за наследственную предрасположенность к раку легкого. Эти мутации у курильщиков, употребляющих табак 30-40 пачек/лет, значительно повышают шанс заболевания раком легкого.
Действующей классификацией рака легкого является классификация рака легкого по стадиям и системе pTNMGP (Международная ассоциация по изучению рака легкого - IASLC, WHO).
Т (tumor) - первичная опухоль:
Тх - недостаточно данных для определения первичной опухоли; Т0 - первичная опухоль не определяется;
Т1 - опухоль до2смв наибольшем диаметре (Т1miс - микроинвазия до 0,1 см в наибольшем диаметре; Т1а - опухоль от 0,1 до 0,5 см в диаметре; Т1b - от 0,5 до 1,0 см; Т1с - от 1,0 до 2,0 см);
Т2 - опухоль от 2 до 5 см в наибольшем диаметре;
Т3 - опухоль более 5 см в наибольшем диаметре;
Т4 - опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку и кожу (Т4а - распространение на грудную стенку; Т4Ь - распространение на молочную железу; Т4с - распространение на грудную стенку и молочную железу; Т4d - воспалительная или рожистоподобная форма).
N (nodula) - характеризует поражение лимфатических узлов:
Nx- недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;
N0 - отсутствие метастазов;
N1 - метастазы в регионарные лимфатические узлы;
N2 - метастазы в лимфоузлы 2-го порядка;
N3 - метастазы в отдаленные лимфатические узлы.
М (metaSTasis) - отдаленные метастазы:
Мх - отдаленные метастазы не могут быть оценены;
М1 - отдаленные метастазы.
P - точный гистологический послеоперационный диагноз.
G (gradus) - степень злокачественности по уровню дифференцированности клеток опухоли:
G1 - низкая (высокодифференцированные опухоли);
G2 - средняя (умеренно дифференцированные опухоли);
G3 - высокая (низкодифференцированные опухоли);
G4 - крайне высокая (недифференцированные опухоли).
P (penetration) - гистологический критерий, характеризующий глубину прорастания опухоли в стенку полого органа:
P1 - рак, инфильтрирующий слизистую оболочку;
P2 - рак, инфильтрирующий и подслизистую оболочку;
P3 - рак, распространяющийся до субсерозного слоя;
P4 - опухоль инфильтрирует серозный покров или выходит за пределы стенки органа.
Принципиально рак легкого подразделяют на две основные гистологические формы: немелкоклеточный рак и мелкоклеточный рак.
Международная гистологическая классификация рака легкого включает.
I. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак.
II. Железистый рак (аденокарцинома).
III. Мелкоклеточный рак.
IV. Крупноклеточный рак.
V. Железисто-плоскоклеточный (диморфный) рак.
VI. Рак бронхиальных желез.
VII. Карциноиды.
Ранним клиническим проявлением рака легкого является синдром малых признаков рака легкого (синдром Пьера Мари-Бамбергера, или параненопластический синдром). Этот синдром связан с продуцированием раковыми клетками биологически активных веществ, а также аутоиммунными и токсико-аллергическими процессами. Выделяют следующие группы синдрома: эндокринопатия (гинекомастия, синдром Кушинга), неврологический или нервно-мышечный, костный (остеоартропатии, акромегалии), гематологический (мигрирующий флеботромбоз, впервые описанный Труссо); кожный (экземоподобные изменения кожи).
Особой формой периферического рака легкого является рак Панкоста (верхушечный рак, локализующийся в области верхушки правого легкого). Описан как прорастание опухолью париетальной плевры, подключичной артерии и вены, плечевого сплетения, II и III грудных позвонков. Клинически проявляется болевым синдромом и мышечной слабостью правой руки.
Рак легкого с прорастанием органов средостения вызывает симптомы их компрессии. Симптомы компрессии органов средостения являются более специфичными, отражая анатомические взаимоотношения новообразования и анатомических структур средостения, и наблюдаются у 30-40% больных.
Синдром верхней полой вены (ВПВ) - наиболее часто встречающийся компрессионный синдром, возникающий при прорастании опухоли в органы средостения и проявляющийся признаками нарушения оттока венозной крови от головы и верхней части туловища. Характерными признаками синдрома ВПВ является одутловатость и цианоз кожных покровов лица и шеи, набухание шейных вен, расширение подкожной венозной сети верхней части туловища, головная боль, одышка в горизонтальном положении тела пациента, эпизоды нарушения сознания при кашле. У ряда пациентов признаки синдрома ВПВ выражены неярко, но могут проявляться во время общей анестезии, когда утрачивается общий мышечный тонус.
Респираторный компрессионный синдром обусловлен сдавлением трахеи и главных бронхов, прорастанием их стенок и проявляется сухим надсадным кашлем, одышкой и стридорозным дыханием. Затруднение дыхания нарастает постепенно, но без лечения может приводить к тяжелой дыхательной недостаточности.
Синдром компрессии блуждающего нерва и его ветвей проявляется покашливанием, а при сдавлении возвратного нерва - парезом гортани и осиплостью голоса.
Сдавление симпатического нервного ствола может приводить к развитию синдрома Горнера, включающего в себя птоз, миоз, энофтальм и сухость глаза. Чаще синдром развивается при прорастании опухолью симпатического ствола, чем его сдавлении.
Компрессия диафрагмального нерва приводит к развитию одышки, икоты, болей между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы с пораженной стороны. На рентгенограмме грудной клетки у этих больных отмечается высокое стояние купола диафрагмы с пораженной стороны, а при рентгеноскопии определяется парадоксальное дыхание (симптом «коромысла»).
Компрессия пищевода проявляется дисфагией, срыгиванием съеденной пищей, слюнотечением. Несмотря на мягкость стенки, сдавление пищевода встречается реже, чем компрессия трахеи. Это объясняется меньшей фиксацией пищевода в средостении. При сдавлении извне пищевод вначале смещается в сторону, и только при больших размерах новообразования или при его прорастании в стенку наступает нарушение пассажа пищи и слюны по пищеводу.
К обструкции дыхательных путей могут приводить доброкачественные бронхопульмональные опухоли, составляющие до 8% среди всех опухолей легких. Для этих новообразований характерен медленный рост на протяжении многих лет, отсутствие или скудность клинических симптомов до появления воспалительных осложнений, крайне редкое озлокачествление.
По гистологической структуре доброкачественные бронхопульмональные опухоли можно разделить на 5 групп.
1. Эпителиальные (аденома, папиллома).
2. Нейроэктодермальные (невринома, нейрофиброма).
3. Мезодермальные (фиброма, хондрома, липома, лейомиома, гемангиома, лимфангиома).
4. Дисэмбриогенетические (гамартома, тератома, светлоклеточная опухоль).
5. Другие (гистиоцитома, ксантома, амилоидная опухоль, ангиофолликулярная лимфома, параганглиома или хемодектома).
Доброкачественные опухоли подразделяют на центральные и периферические, это деление определяет принципиальные отличия в клинической картине, диагностике и методах хирургического лечения.
Также синдром обструкции дыхательных путей может вызывать бронхопульмональный карциноид, который относится к редким злокачественным нейроэндокринным опухолям. В отличие от рака легкого, этим видом рака одинаково часто болеют мужчины и женщины преимущественно молодого возраста. По аналогии с раком легкого карциноид может локализоваться в бронхах и легочной паренхиме, что предопределяет выделение центральной и периферической клинико-анатомических форм.
При центральном бронхопульмональном карциноиде выделяют экзофитный, эндофитный и смешанный типы роста. В 5-7% наблюдений ткань карциноида может секретировать гормонально активные вещества (серотонин, адреналин, АКТГ и др.).
Клиническая симптоматика рака легкого зависит от клиникоанатомической формы и гистологической структуры, локализации, размеров и типа роста опухоли, характера метастазирования, сопутствующих воспалительных изменений в бронхах и легочной ткани.
При центральном бронхопульмональном раке в самом начале развития опухоли в бронхе у 80-90% больных рефлекторно развивается сухой, временами надсадный кашель. Позднее, по мере нарастания степени обтурации бронха, кашель становится продуктивным с отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. У многих курильщиков кашель становится постоянным, особенно по утрам, нередко с мокротой. Изменение характера кашля у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ) должно вызывать онкологическую настороженность.
Кровохарканье, наблюдаемое у половины больных, проявляется в виде появления прожилок алой крови в мокроте, реже мокрота становится диффузно окрашенной. На поздних стадиях онкологического процесса мокрота приобретает вид «малинового желе».
Выраженность одышки, отмечаемой у 30-40% больных, зависит от величины пораженного бронха при центральной локализации опухоли или от размера периферического новообразования, вызывающего сдавление анатомических структур средостения, и прежде всего бронхопульмонального дерева.
Боли в грудной клетке различной интенсивности на стороне поражения могут быть обусловлены локализацией опухоли в плащевой зоне легкого, особенно при прорастании ею висцеральной плевры и грудной стенки, а также наличии плеврального выпота или ателектаза легкого с признаками обтурационного пневмонита.
Таким образом, при бронхопульмональном раке выделяют первичные (местные) симптомы, обусловленные обтурацией просвета бронха (кашель, кровохарканье, одышка и боли в грудной клетке). Эти признаки, как правило ранние, вторичные, обусловлены регионарным или отдаленным метастазированием, вовлечением соседних органов и воспалительными осложнениями (болью в костях, лихорадкой, осиплостью голоса, отечностью лица и др.). Общие признаки - следствие воздействия на организм растущей опухоли и воспалительной интоксикации (слабость, утомляемость, похудание, снижение работоспособности).
Нужно отметить, что вышеописанные симптомы и синдромы не патогномоничны для рака легкого, это следствие обструкции дыхательных путей и развития воспалительного процесса в легких.
Интенсивность и выраженность бронхо-обструктивного синдрома (кашель, лихорадка, одышка, боли в грудной клетке) при карциноиде бронха зависят от уровня поражения бронха, степени нарушения вентиляции легкого. У 25% больных длительно отмечается бессимптомное течение, у 50% пациентов развивается кровохарканье, что обусловлено богатой реваскуляризацией новообразования.
Клиническая симптоматика бронхо-обструктивного синдрома при доброкачественных центральных бронхолегочных опухолях определяется не гистологической структурой, а степенью нарушения бронхиальной проходимости и характером воспалительных изменений в легочной ткани.
В соответствии со степенями нарушения бронхиальной обструкции выделяют три клинических периода.
1. Частичный бронхостеноз, проявляющийся сухим надсадным кашлем и незначительным кровохарканьем.
2. Клапанный (вентильный) стеноз бронха, обусловленный обтурацией бронха опухолью, слизью и кровью, а также отеком слизистой оболочки.
3. Полная и стойкая окклюзия бронха, сопровождающаяся развитием необратимых изменений в легочной ткани.
При изучении бронхо-обструктивного синдрома, помимо анализа особенностей его течения, решающее значение принадлежит специальным методам исследования.
Основными задачами обследования являются установление клинико-анатомической формы заболевания, вызвавшего развитие обструктивного синдрома, клинической стадии опухолевого процесса, определение гистологической формы новообразования, оценка функциональных нарушений организма. Индивидуальный план обследо-
вания больных с синдромом обструкции дыхательных путей должен включать рентгенологические методы и фибробронхоскопию.
Решающее значение в рентгенологической картине обструктивного синдрома имеют проявления стеноза бронха (сегментарного или долевого): экспираторная эмфизема, гиповентиляция, ателектаз, определяемые при прямой и боковой рентгенографии. Эти симптомы раньше проявляются при эндобронхиальном росте новообразования. При экзобронхиальном росте опухоли рентгенологические признаки бронхиальной обструкции выявляются при более значительных размерах новообразования. Томография, особенно в специальных проекциях, позволяет получить исчерпывающую информацию о состоянии бронхиального дерева (стеноз, окклюзия, протяженность поражения), характере и степени распространения опухоли на легочную ткань, окружающие органы и структуры (средостение, плевру, грудную стенку, диафрагму, внутригрудные лимфатические узлы) в плане дифференциально-диагностического поиска.
На сегодняшний день отчетливо прослеживается превосходство над рутинными рентгенологическим исследованием компьютерной томографии, магнитно-резонанансной томографии и особенно позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ).
При синдроме обструкции дыхательных путей основным и обязательным методом диагностики является фибробронхоскопия (ФБС). ФБС позволяет не только визуально обследовать гортань, трахею и бронхи, увидеть локализацию новообразования, определить границы ее распространения, косвенно судить о поражении лимфатических узлов корня легкого и средостения, но и произвести биопсию для гистологической верификации опухоли.
Лечебная тактика при бронхо-обструктивном синдроме зависит от гистологической структуры опухоли, стадии заболевания, степени ее анаплазии, характера и тяжести сопутствующих заболеваний, функциональных показателей жизненно важных органов и систем.
Хирургическое лечение зависит от морфологической верификации первичной опухоли. При центральном раке легкого наиболее оправданы с точки зрения радикальности лобэктомия, билобэктомия и пневмонэктомия с удалением лимфатических узлов корня легкого и средостения.
Основным и радикальным методом лечения бронхопульмонального карциноида является хирургический. Характер и объем оперативного вмешательства отличаются от таковых при раке легкого. Пневмонэктомии выполняются в три раза реже, чем при раке легкого.
Основными оперативными вмешательствами являются органосохраняющие операции типа лобэктомии с удалением клетчатки с регионарными лимфатическими узлами и узлами средостения.
При доброкачественных эндобронхиальных опухолях могут выполняться эндоскопические операции и резекции крупных бронхов без резекции легкого: окончатая резекция бронха, изолированная циркулярная резекция бронха с опухолью и формированием межбронхиального анастомоза.
Отдаленные результаты хирургического лечения рака легкого зависят от стадии опухолевого процесса. Выживаемость пациентов с IA стадией рака, которым выполнены радикальные операции, достигает 75% в сроки наблюдения до 5 лет. Выживаемость большинства пациентов с карциноидом бронха превышает 15 лет. Отдаленные результаты эндоскопических и трансторакальных операций больных с доброкачественными опухолями бронха хорошие.
Ситуационная задача № 1
У больного, 63 лет, диагностирован рак правого верхнедолевого бронха, метастазы в области средостения рентгенологически не отмечаются. При бронхоскопии выявлено опухолевое поражение правого верхнедолевого бронха. Биопсия выявила плоскоклеточный рак. Приводим рентгенограммы легких (рис. 1) и КТ (рис. 2).
Рис. 1. Рентгенограммы легких в прямой (а) и боковой (б) проекциях больного, 63 лет
Рис. 2. КТ легкого того же больного
Какую из перечисленных операций следует выполнить у данного больного:
1) верхнюю лобэктомию;
2) пневмонэктомию;
3) сегментэктомию;
4) верхнюю лобэктомию с резекций правого главного бронха;
5) верхнюю билобэктомию.
Ситуационная задача № 2
У больного, 67 лет, при профилактической флюорографии обнаружена округлая тень в проекции верхней доли левого легкого. При флюорографии 2 года назад этой патологии в легких не обнаружено.
1. Какие методы диагностики необходимы пациенту для уточнения диагноза?
2. На основании представленных рентгенограмм и КТ (рис. 3, 4) поставьте диагноз.
3. Перечислите заболевания, с которыми следует дифференцировать это образование.
4. Какое лечение показано данному пациенту?
Ситуационная задача № 3
Больная, 21 год, поступила с жалобами на сухой кашель, кровохарканье, одышку при быстрой ходьбе, потливость, учащенное
Рис. 3. Рентгенограмма органов грудной клетки больного, 67 лет, в 2 проекциях (а, б)
Рис. 4. КТ легкого того же больного
Рис. 5 (см. также цв. вклейку). Эндоскопическая фотография бронха больной, 21 год
сердцебиение, отсутствие менструации, приливы крови к голове и верхней половине туловища, понос, волосистость кожных покровов. Уровень серотонине 110 мкг/л. При бронхоскопии выявлена опухоль правого нижнедолевого бронха (рис. 5).
Ваше мнение о характере опухоли. Каким должен быть алгоритм обследования? План оперативного лечения?
Тестовые задания
Выберите правильные, по вашему мнению, ответы.
1. Типичные признаки карциноида бронха:
1) развиваются у пожилых женщин;
2) карциноидный синдром присутствует при метастазах в печень;
3) рецидивирующее кровохарканье;
4) эмфизема доли легкого;
5) повторные пневмонии.
2. Рак легкого:
1) хирургически резектабелен в 30% случаев;
2) диагноз может быть исключен с помощью рентгенографии легких;
3) имеет 50% выживаемость в течение 1 года после хирургической резекции;
4) может быть диагностирован только с помощью бронхоскопии;
5) изменения пальцев в виде «барабанных палочек» указывают на мелкоклеточный рак.
3. Типичные признаки мелкоклеточного рака легкого:
1) нефротический синдром;
2) эктопическая секреция антидиуретического гормона;
3) эктопическая секреция адренокортикотропного гормона;
4) эктопическая секреция паратиреоидного гормона;
5) гипертрофическая легочная остеоартропатия.
4. При карциноме бронха:
1) 5-летняя выживаемость составляет 25%;
2) в 75% случаев больные неоперабельны на момент постановки диагноза;
3) средняя выживаемость неоперабельной группы больных от 6 до 8 мес;
4) лучевая терапия применяется при размерах опухолей <2 см;
5) поражение возвратного гортанного нерва является признаком неоперабельности.
5. Синдром Панкоста сопровождается следующими изменениями:
1) правая голосовая связка обычно парализована;
2) на передней грудной стенке развиваются коллатеральные вены;
3) часто присутствует ночная боль в верхней конечности;
4) гистологически опухоль чаще всего является аденокарциномой;
5) отек верхней конечности.
6. Особенности раннего центрального рака легкого:
1) летальность при раке легкого достигает у мужчин 10% всей смертности от рака;
2) обычно проявляется массивным кровохарканьем;
3) в 50% случаев гистологически является аденокарциномой;
4) возникновение связано с вдыханием нитей асбеста;
5) развивается в 40 раз чаще у курящих.
7. К синдрому малых признаков рака легкого относятся:
1) мозжечковая дегенерация;
2) миастения;
3) гинекомастия;
4) полинейропатия;
5) дерматомиозит.
8. Аденокарцинома легкого:
1) развивается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин;
2) обычно располагается в области разветвления бронхов;
3) чаще развивается у курильщиков;
4) часто прорастает легочные вены до установления диагноза;
5) составляет около 25% от всех гистологических форм рака легкого.
9. При раке легкого:
1) большинство симптомов связано с развитием инфекционного процесса в легком;
2) самый частый внелегочный неметастатический симптом - легочная остеодистрофия;
3) опухоль может вырабатывать антидиуретический гормон;
4) дегенерация задней латеральной колонны - самый частый признак поражения спинного мозга;
5) ревматоидный артрит часто диагностируется при этом заболевании.
10. При раке легкого существуют следующие формы:
1) атипичная;
2) центральная;
3) периферическая;
4) абдоминальная;
5) медиастинальная.
11. Клинические проявления при центральном раке легкого обусловлены:
1) гистологическим строением опухоли;
2) типом роста опухоли;
3) нарушением эндобронхиальной проходимости;
4) нарушением иннервации бронхов;
5) паранеопластическими реакциями.
12. К обязательным методам диагностики рака легкого относятся:
1) рентгенография легких;
2) радиоизотопная сцинтиграфия легких;
3) УЗИ легких;
4) торакоскопия;
5) бронхоскопия с биопсией.
13. При обнаружении одиночного шаровидного образования в легком у мужчины 50 лет следует в первую очередь исключить:
1) гамартому;
2) кисту;
3) периферический рак;
4) метастаз;
5) туберкулому.
14. Различают 2 гистологические формы рака легкого: дифференцированный и недифференцированный. Укажите формы, относящиеся к недифференцированному раку:
1) эпидермоидный рак;
2) аденокарцинома;
3) крупноклеточный рак;
4) овсяноклеточный рак;
5) мелкоклеточный рак.
15. Различают 2 анатомические формы рака легкого: центральный и периферический. Из каких образований развивается центральный рак легкого:
1) из главного бронха;
2) долевого бронха;
3) сегментарного бронха;
4) субсегментарного бронха;
5) бронхиолоальвеолярного эпителия.
16. Назовите способы лечения доброкачественных новообразований трахеи и бронхов:
1) эндоскопические операции;
2) открытые операции;
3) физиотерапия;
4) лучевая терапия;
5) химиотерапия.
17. Назовите способы лечения злокачественных опухолей трахеи и бронхов:
1) эндоскопические операции;
2) открытые операции;
3) фотодинамическая терапия;
4) лучевая терапия;
5) химиотерапия.
18. Больной, 58 лет, курит в течение 40 лет по 2-3 пачки сигарет в день. Заболевание началось остро: повышение температуры до 38,2 °С, кашель с небольшим количеством мокроты, боли в правой половине грудной клетки. В поликлинике по месту жительства диагностирован грипп, назначено лечение, включающее антибактериальную терапию. Подобный грипп повторялся трижды за последние 6 мес. Во время последнего обострения заболевания в мокроте появились прожилки крови, усилилась одышка. Рентгенологически: ателектаз верхней доли правого легкого, расширение тени средостения.
Поставьте предварительный диагноз:
1) нагноившаяся киста легкого;
2) абсцесс легкого;
3) рак легкого;
4) пневмония;
5) туберкулез.
19. У больного, 65 лет, на рентгенограмме легких выявлена округлая периферическая тень небольших размеров. Что необходимо для гистологической верификации диагноза:
1) УЗИ легких;
2) томография легких;
3) бронхоскопия с биопсией;
4) динамическое наблюдение с контролем через 2 мес;
5) чрескожная игловая пункция легких с биопсией.
20. У больного, 47 лет, диагностирован эпидермоидный рак левого нижнедолевого бронха с ателектазом нижней доли и гиповентиляцией верхней доли. Метастазы в средостении рентгенологически не определяются. Какую из перечисленных операций следует выполнить у данного пациента:
1) нижнюю лобэктомию;
2) пневмонэктомию;
3) сегментарную резекцию;
4) верхнюю лобэктомию с резекцией левого главного бронха;
5) клиновидную резекцию.
Демонстрационный материал
1. Рентгенограммы.
2. Рентгеновские томограммы.
3. СКТ и МРТ.
4. Сцинтиграфия легких.
5. Бронхография и бронхоскопия.
6. Учебные видеофильмы.
7. Посещение диагностических кабинетов.
ТЕМА № 2
СИНДРОМ ОБСТРУКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ НАГНОИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ
Цель обучения
После проведения занятия по данной теме студент должен знать:
- особенности течения синдрома дыхательной недостаточности у пациентов с неопухолевыми заболеваниями трахеи, бронхов и легких;
- классификацию неопухолевых заболеваний трахеи, бронхов и легких;
- следующие синдромы: асфиксии, одышки и остановки дыхания; болей в груди; верхней полой вены; нарушения сердечного ритма; Пьера Мари-Бамбергера; Картагенера; паранеопластические; серотониновый; центральной опухоли легкого; периферической опухоли легкого; Пенкоуста; прорыва полостного образования в бронхиальное дерево; «барабанных палочек» и «часовых стекол»; сдавления трахеи; осиплости; РДСВ; жировой эмболии; легочного кровотечения; пневмоторакса, гемоторакса, пиопневмоторакса; полного или неполного обратного расположения органов грудной и брюшной полости;
- показания и противопоказания к плановому и экстренному хирургическому вмешательству;
- принципы ведения больного в предоперационном и послеоперационном периодах;
- варианты хирургических вмешательств, основные этапы операций (трахеостомия, трахеопластика, циркулярная резекция трахеи, сублобарная резекция легкого, лобэктомия, пневмонэктомия, аллопротезирование верхней полой вены), доступы к различным органам грудной клетки и средостения.
После проведения занятия по данной теме студент должен уметь:
- формулировать предварительный диагноз, план лабораторных и инструментальных методов исследования, оценивать результаты анализов на основании многообразия клинических проявлений данных заболеваний;
- определять показания и противопоказания к хирургическому вмешательству при неопухолевых заболеваниях трахеи, бронхов и легких;
- разрабатывать план операции и возможные ее варианты;
- назначать предоперационную подготовку пациенту в зависимости от тяжести и распространенности заболевания, а также от объема планируемого оперативного вмешательства;
- формулировать и обосновывать клинический диагноз в соответствии с МКБ-10;
- оценивать эффективность проведенного хирургического лечения и при необходимости осуществлять его коррекцию;
- разрабатывать комплекс мер первичной и вторичной профилактики заболеваний и их осложнений;
- оценивать трудоспособность больного, прогноз его жизни и трудоспособности;
- формулировать выписной диагноз пациента с учетом данных гистологических исследований.
После проведения занятия по данной теме студент должен владеть:
- методами ведения медицинской учетно-отчетной документации в лечебно-профилактических учреждениях системы здравоохранения;
- оценками состояния здоровья населения различных возрастно-половых и социальных групп;
- методами общего клинического обследования пациентов с синдромом дыхательной недостаточности при неопухолевых заболеваниях легких и плевры;
- интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики у пациентов с синдромом дыхательной недостаточности при неопухолевых заболеваниях легких и плевры;
- алгоритмом постановки предварительного диагноза пациентам с синдромом дыхательной недостаточности при неопухолевых заболеваниях легких и плевры;
- алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза пациентам с синдромом дыхательной недостаточности при неопухолевых заболеваниях легких и плевры;
- алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи населению при неотложных и угрожающих жизни состояниях.
Взаимосвязь целей обучения данной и других дисциплин, а также по данной и ранее изученным темам частного модуля представлена на схемах 3, 4.
Информационная часть
Синдром обструкции дыхательных путей - это клинический синдром, характеризующийся нарушением бронхиальной проходимости в результате частичной обтурации или сужения (спазм бронхиальной мускулатуры, отек слизистой оболочки бронха, гиперпродукция вязкой слизи, фиброзно-склеротические изменения) дыхательных путей на различном уровне, проявляющийся приступообразным кашлем, экспираторной одышкой, приступами удушья, нарушениями газообмена и снижением показателей функции внешнего дыхания с вторичными изменениями бронхов и легких.
Признаки обструкции дыхательных путей при хронических нагноительных заболеваниях легких и плевры: кашель, одышка, приступы удушья, сухие хрипы, цианоз, снижение толерантности к физической нагрузке, нарушения сна, снижение работоспособности, быстрая утомляемость, бочкообразная грудная клетка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, слабость дыхательной мускулатуры, ортопноэ, гипоксия, гиперкапния, легочная гипертензия, отек слизистой оболочки бронхов, бронхоспазм, снижение ОФВ1 (объем форсированного выдоха за 1 с).
Классификация неопухолевых заболеваний легких учитывает причину поражения, клинико-морфологическую характеристику и наличие осложнений.
I. Этиология: постпневмонические, посттравматические, аспирационные, обтурационные, гематогенные.
II. Клинико-морфологическая характеристика:
- острый абсцесс: единичный, множественный;
- гангрена легкого: ограниченная, распространенная.
Схема 3. Взаимосвязь целей обучения данной и других дисциплин
Схема 4. Взаимосвязь целей обучения по данной теме и ранее изученным темам
III. Осложнения: эмпиема плевры (острая и хроническая); легочное кровотечение; аспирационное воспаление противоположного легкого; тяжелый сепсис, септический шок.
В нашей клинике принята следующая классификация неспецифических заболеваний легких.
I. Острые воспалительные заболевания.
1. Трахеобронхит.
2. Первично-абсцедирующая пневмония.
3. Абсцедирующая пневмония.
4. Абсцесс легкого.
5. Гангрена легкого.
6. Острая эмпиема плевры.
II. Хронические воспалительные заболевания. 1. Хронический бронхит.
2. Хроническая пневмония:
- интерстициальная без бронхоэктазов;
- с бронхоэктазами;
- абсцедирующая.
3. Хронический абсцесс.
4. Патология оперированного легкого.
5. Хроническая эмпиема плевры.
Выделяют острую и хроническую обструкцию дыхательных путей. К ее развитию приводят: отек слизистой оболочки бронхов, нарушение тонуса (дистония) мышечной оболочки бронхов, изменение количества и качества слизи (гиперкриния, дискриния), воспалительная инфильтрация стенки бронха, нарушения функции реснитчатого эпителия, гипертрофия мышечной ткани, гиперплазия и метаплазия клеток слизистой оболочки, сдавление, обтурация и деформация бронхов, дефекты местного и системного иммунитета, рефлекторный бронхоспазм, центральный бронхоспазм.
Эмфизема легких - клинический синдром, обусловленный повышением воздушности, уменьшением подвижности и газообменных функций легочной ткани вследствие снижения ее эластичности, перерастяжения и нарушения архитектоники с истончением, частичным разрушением межальвеолярных перегородок, образованием воздушных мешков (эмфизематозных булл), снижением плотности и редукцией альвеолярных капиллярных сетей.
По распространенности эмфизему легких делят на диффузную, с поражением всего легкого, и очаговую, при которой отмечается сочетание нормальных участков легочной ткани и повышенной воздушности. По локализации выделяют центрилобулярную (центроацинарную, ацинарную и проксимальную) с поражением проксимальной части терминальных бронхиол, панацинарную с повышением воздушности всего легкого, центриацинарную с нарушением воздушности легкого в центральной части ацинуса и периацинарную с прилежанием эмфизематозных очагов к уплотненной соединительнотканной перегородке или к плевре.
Признаками эмфиземы легкого являются: нарушение частоты дыхания, тахи-, бради- и диспноэ, коробочный оттенок перкуторного звука, ослабление голосового дрожания, ослабленное везикулярное дыхание, уменьшение области относительной сердечной тупости, усталость дыхательной мускулатуры, снижение экскурсии легких, расширение межреберных промежутков, повышение прозрачности легочных полей на обзорной рентгенограмме грудной клетки, сни-
жение ЖЕЛ (жизненная емкость легких), увеличение остаточного объема легких, индекс Тиффно >100%, снижение объема форсированного выдоха.
При осмотре отмечают бочкообразную грудную клетку, низкое стояние купола диафрагмы и уменьшение его подвижности, выбухание надключичных ямок, гиперкапнию, гипоксемию, дыхательный ацидоз, повышение гематокрита, вторичную полицитемию, легочную гипертензию, артериальную гипертензию, правожелудочковую сердечную недостаточность, тахикардию, цианоз.
Легочная гипертензия - клинический синдром, характеризующийся повышением среднего давления в легочной артерии (ЛА) более 25 мм рт.ст. или систолического - более 30 мм рт.ст. с развитием легочно-сердечной недостаточности.
Среди клинических признаков легочной гипертензии отмечают: инспираторную одышку, боль в груди, кашель, кровохарканье, отеки, тахикардию, увеличение печени, гипертрофию правого желудочка, повышение среднего давления в ЛА более 25 мм рт.ст. или систолического - более 30 мм рт.ст. с акцентом II тона и систолическим шумом над ее проекцией, диастолический шум Грэхема- Стилла (относительной недостаточности клапана ЛА), гиперкапнию и гипоксемию, бледность и похолодание кожных покровов, слабый пульс, склонность к артериальной гипотензии (головокружение, синкопальные состояния), повышенную утомляемость, слабость, сонливость, изменения пальцев в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол», повышение эндобронхиального давления, обструкцию легочных вен.
Выделяют транзиторную легочную гипертензию с повышением давления в ЛА при нагрузке, стабильную - со стойким повышением давления в ЛА, выявляемым с помощью эхокардиографии, и терминальную, когда стойкое повышение давления в ЛА сопровождается клинической картиной.
По уровню повышения давления выделяют четыре степени легочной гипертензии (ЛГ):
I степень - 25-50 мм рт.ст.;
II степень - 50-75 мм рт.ст.;
III степень - 75-110 мм рт.ст.;
IV степень - более 110 мм рт.ст.
Легочное сердце - клинический синдром, характеризующийся структурной и функциональной перестройкой правых отделов сердца в результате хронической ЛГ с исходом в эксцентрическую гипер-
трофию и/или дилатацию и развитием ХСН (хроническая сердечная недостаточность).
Основными клиническими признаками легочного сердца являются: одышка, тахикардия, кардиалгия, систолический шум в проекции трехстворчатого клапана, раздвоение и акцент второго тона над ЛА, выбухание и расширение ствола ЛА (более 15 мм) и ее крупных ветвей, увеличение правых отделов сердца, нарушения ритма и проводимости. В поздние стадии присоединяются: цианоз, увеличение печени, отеки, асцит, увеличение центрального венозного давления (ЦВД), набухание шейных вен, положительный венный пульс, пульсация печени, пульсация во втором межреберье слева.
Выделяют три стадии хронического легочного сердца:
1) доклиническую - транзиторную ЛГ с признаками перегрузки правого желудочка (ПЖ), выявляемыми только при инструментальном обследовании пациента;
2) компенсации - стойкую ЛГ с признаками гипертрофии ПЖ при отсутствии симптомов правожелудочковой сердечной недостаточности (СН);
3) декомпенсации - стойкую ЛГ и гипертрофию и/или дилатацию ПЖ на фоне развернутой клинической картины правожелудочковой СН.
Дыхательная недостаточность - клинический синдром, обусловленный недостаточным обеспечением дыхательной системой необходимого газового состава крови с необходимостью повышения ее работы со вторичными изменениями органов и систем.
Различают острую и хроническую дыхательную недостаточность.
Клиническими признаками дыхательной недостаточности являются: нарушение частоты, ритма и глубины дыхания, усталость дыхательной мускулатуры, гиповентиляция, гипоксия, тахикардия, легочная и артериальная гипертензия, правожелудочковая СН, цианоз, дыхательный ацидоз, вторичная полицитемия, психомоторное возбуждение и др.
Различают три функциональных класса хронической дыхательной недостаточности (ДН):
I функциональный класс - одышка возникает во время обычной физической нагрузки;
II функциональный класс - одышка появляется при незначительной физической нагрузке;
III функциональный класс - одышка беспокоит в состоянии покоя.
Бронхоэктазии - необратимые морфологические изменения (расширение, деформация) и функциональная неполноценность бронхов, приводящие к развитию хронического нагноительного заболевания легких. Весь комплекс легочных и внелегочных изменений при наличии бронхоэктазов называют бронхоэктатической болезнью. Бронхоэктазы бывают врожденными и приобретенными. Бронхоэктазии часто осложняются легочным кровотечением, абсцедированием, развитием на фоне пневмофиброза и эмфиземы легких выраженной легочно-сердечной недостаточности и легочного сердца, амилоидоза внутренних органов.
Синдром Картагенера - наследственно-семейная аномалия развития, включающая сочетание бронхоэктазий, полного или неполного обратного расположения органов грудной и брюшной полости (situs visceral inversus) и полисинусита. Кистозные образования легкого - разнообразного происхождения; они могут быть врожденными, приобретенными, паразитарными, но их объединяет одна анатомическая особенность - наличие в легком полости, наполненной жидкостью или воздухом.
