КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
МУ ГКБ №________________
Отделение______
Палата__________________
Фамилия________
Имя___________________________Отчество_________________________________________
Возраст__________________
Постоянное место жительства_______________________________________________
Направлен____________________________________________________________
Клинический диагноз:_____________________________________________________________
Дата и время поступления____________________________________________
Непереносимость лекарственных препаратов__________________________________
Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет и прочие:________________________________________________________
________________
Масса тела_________________________ Рост___________________________
Ф.И.О. студента_____________________________ Группа_______________
Оценка______________________________________ Подпись преподавателя__________
Лист первичного сестринского обследования.
Жалобы __________
| ДЫХАНИЕ Субъективные данные: Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Дыхание через нос: свободно или затруднено Выделения из носа: да нет Требуется ли специальное положение в постели: да нет Дополнения/замечания сестры: _____________________________________________________ | Окраска кожных покровов и слизистых ____________________ Частота дыхания ______________ Глубина дыхания ______________ Ритм дыхания ________________ Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая), запах да нет Пульс ______ в мин., ритмичный, аритмичный АД _____________ мм рт.ст. | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
| ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ Субъективные данные: Жажда: да нет Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует, избирательный) Что предпочитает ___________ Погрешности в диете: да нет Соответствует ли питание возрасту: да нет Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота, срыгивания) Сухость во рту: да нет Способность самостоятельно питаться: да нет Дополнения/замечания сестры ___________________________ | Объективные данные: Диета №____________________ Рост _______________________ Вес ________________________ Должный вес ________________ Суточное потребление жидкости: Характер рвотных масс: Количество зубов _____________ Кариозные зубы: да нет Нарушение жевания: да нет Нарушения глотания: да нет | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
| ВЫДЕЛЕНИЕ Кратность стула ____________ Характер стула (жидкий, кашицеобразный, оформленный) Цвет кала __________________ Патологические примеси: Недержание кала: да не Мочеиспускание(нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудерживание) Суточное количество мочи ________ Частота мочеиспусканий _____ Встает ночью: да нет Способность самостоятельно пользоваться туалетом: да нет Дополнения/замечания сестры: ___________________________ | Вздутие живота: да нет Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев) Отеки: да нет «Крахмальные» пятна на пеленках: да нет | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
| СОН Сон (не нарушен, прерывистый, беспокойный, бессонница) Количество часов сна в сутки______ Постельный комфорт: да нет Дополнения/замечания сестры ___________________________ | Спит ночью: да нет Днем: да нет | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
| ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДА Зуд: да нет Локализация зуда____________ ___________________________ Способность самостоятельно умываться, причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться ___________________________ Дополнения /замечания/ медсестры ______________________________________________________ | Состояние кожи и слизистых (нормальная, сухая, влажная) Эластичность кожи (нормальная, снижена) Цвет кожи (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор _____________________ Пролежни ____________________ Другие дефекты (расчесы, опрелости, сыпь) _____________________________ Слизистые оболочки____________ Запах изо рта: да нет Белье (чистое, грязное) Санитарная обработка (полная, частичная) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
| ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА Озноб: да нет Чувство жара: да нет Дополнения/замечания сестры _________________________ | Температура тела____________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
| БЕЗОПАСНОСТЬ Факторы риска: Аллергия __________________ Алкоголь, курение __________ __________________________ Падения, травмы ___________ Частые стрессовые ситуации: да нет Способность самостоятельно принимать лекарства ___________________________ Боль_______________________ Что приносит облегчение ___________________________ Дополнения /замечания/ медсестры _________________________ | Контроль и забота со стороны родителей Ориентация во времени и пространстве, собственной личности. Очки Линзы Слуховой аппарат Протезы Костыли Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
| ДВИЖЕНИЕ Передвигается самостоятельно: да нет Передвигается с помощью: да нет Осанка ___________________ Дополнения/замечания сестры ______________________________________________________ | Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
| ОБЩЕНИЕ Состав семьи_______________ ______________________________________________________ Поддержка в семье __________ Отношения со сверстниками ______________________________________________________ Трудности при общении______ ________________ Дополнения /замечания/ медсестры___________________________________ | Сознание ________________________ Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Соответствует ли речь возрасту: да нет Память __________________________ Зрение (нормальное, нарушено) Слух (нормальный, нарушен) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
| ОТДЫХ, ТРУД, УЧЕБА Досуг_____________________ ______________________________________________________ Трудоспособность _______________________________________ Дополнения/замечания сестры______________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
(при первичном сестринском обследовании)
| Приоритетные проблемы пациента | План сестринского вмешательства | Оценка | ||
| Зависимые действия медсестры | Независимые действия медсестры | Взаимозависимые действия медсестры | ||
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
№ карты_________ Ф.И.О. больного ______________________________________________ Отделение № палаты
диагноз: ______
| Дата | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| День болезни | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| День пребыв.встац | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| П | АД | Г | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | |||||||||||||
| Исследования в динамике | ЭКГ | Врач | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| М/с | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Общий анализ крови | Врач | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| М/с | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Общий анализ мочи | Врач | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| М/с | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Врач | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| М/с | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Врач | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| М/с | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Врач | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| М/с | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Врач | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| М/с | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Лист наблюдения за стационарным больным ____________________________
| Дни | |||||||||||
| Дата | |||||||||||
| Режим | |||||||||||
| Диета | |||||||||||
| Сознание (ясное – А, спутанное – С, отсутствует – О) | |||||||||||
| Положение (активное – А, вынужденное – В, пассивное -П) | |||||||||||
| Кожные покровы (норма – Н,бледные - Б, цианоз – Ц, гиперемированы – Г, желтушность – Ж) | |||||||||||
| Смена белья | |||||||||||
| Проблемы пациента | |||||||||||
| 1. Дыхание: | |||||||||||
| * ЧДД | |||||||||||
| * одышка | |||||||||||
| * мокрота наличие /+/, отсутствует /-/ | |||||||||||
| * кашель наличие /+/, отсутствует /-/ | |||||||||||
| * специальное положение | |||||||||||
| 2. Пульс | |||||||||||
| 3. АД | |||||||||||
| 4. Питание и питье | |||||||||||
| * аппетит | |||||||||||
| * тошнота, рвота/-/ /+/ | |||||||||||
| * жажда/-/ /+/ | |||||||||||
| * нарушение глотания | |||||||||||
| 5. Выделения | |||||||||||
| * стул /-/, /+/ | |||||||||||
| * мочеиспускание /-/, /+/ | |||||||||||
| 6. Сон (нормальный - Н,нарушенный - П | |||||||||||
| 7. Боль /-/ /+/ с локализацией | |||||||||||
| 8. Самоуход (самостоятельно – С,требуется помощь– П) | |||||||||||
| 9.Двигательная активность (самостоятельно – С, требуется помощь – П) | |||||||||||
| 10.Осмотр на педикулез (наличие симптомов /+/, отсутствует /-/) | |||||||||||
| Подпись медсестры | |||||||||||
| Подпись врача |
Рекомендации при выписке:_______________________________________________________________________
Рецензия методического руководителя:
___________________________________________________________________________
