КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ
Зав.кафедрой: д.м.н., проф. Ю.Д. Каган
Преподаватель: к.м.н., асс. Н.Р.Михайлова
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Воробченко Сергей Анатольевич, 31 год.
Диагноз: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (Ig М +) полиурический период, средней степени тяжест.
Куратор Сарсекенова Н.С., 55 гр
Начало курации 29.12.11
Окончание курации 30.12.11
Оренбург 2012
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.: Воробченко Сергей Анатольевич
Возраст:31 год.
Место жительства: г. Оренбург,ул. Ткачева д15 - кв2
Образование: средне-техническое
Место работы больного:
Должность: водитель
Дата заболевания: 16 декабря 2011г
Дата поступления: 20 декабря 2011г
Кем направлен больной: СМП
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Жалобы при поступлении на боли в пояснице, дискомфорт в животе. Тошнота, сухость во рту, кровотечение из носа, снижение остроты зрения (расплывчатость перед глазами). Снижение диуреза.
Жалобы на момент курации отсутсвуют.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным с 16.12.11 когда впервые вечером появились слабость, тошнота и озноб, повышение температуры тела до 39,6 С. Принял парацетамол, без эффекта. 17.12.11 состояние ухудшилось, которое проявлялось в виде общего недомогания, озноба, повышения температуры тела до 39,5 С, тошноты, сухости во рту, стал меньше мочиться. 18.12.11 присоединились боли в пояснице с постоянным характером, кровотечение из носа, принимал кеторол для купирования приступов боли.. 19.12.11 обратился за помощью к терапевту, где был выставлен диагноз ОРВИ. 20.12.11 состояние ухудшилось, усилились боли в пояснице, отмечал повышение температуры тела до 39,0 0 С, снижение зрения и покраснение глаз, покраснение кожи лица, шеи, верхней части туловища, одутловатость лица, выраженную сухость во рту вызвал бригаду СМП, госпитализирован в инфекционную больницу с предварительным диагнозом Грипп. В данный момент находится в диагностическом отделении. На фоне от проводимой терапии стал отмечать улучшение состояния, в виде прекращения болей в животе и пояснице, улучшения диуреза, восстановления зрения.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Родился в г. Оренбург в полноценной семье. Рос и развивался нормально, перенесенные детские инфекции не помнит. Имеет средне - техническое образование.
Наследственность не отягощена. Хронические заболевания отрицает. Травм и операций не было. Аллергической реакции на лекарственные средства отрицает.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Вышеперечисленные жалобы появились спустя 2 недели назад, после того как выезжал на сельскую местность (помогал по хозяйству в сарае), контакт с животными не имел.
Условия труда удовлетворительные, профессиональных вредностей со слов больного не отмечает.
В семье никто не имел за последнее время лихорадочных и кишечных заболеваний. Случаи заболеваний лихорадочных и кишечных отрицает со стороны работы и окружающих.
Работает водителем. Перевозит грузы, работает также на тракторе.
Живет на квартире, домашних животных нет.
Правила личной гигиены соблюдает.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Аллергическую реакцию со стороны пищевых продуктов и медикаментов отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние больного на момент осмотра удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Астенический тип телосложения. Рост 170 см, вес 80 кг. Кожный покров и видимые слизистые бледно-розовые. Конъюктива глаз красные по типу «кроличьих глаз»
Кожа сухая, её эластичность и тургор тканей сохранены. Высыпания отсутствуют. Подкожно жировая клетчатка развита умеренно. Основные группы лимфатических узлов мягкой консистенции, безболезненные, умеренно подвижные, не спаяны друг с другом и с кожей.
Опорно-двигательная система
Субъективные данные: Жалоб не предъявляет.
Объективные данные: Мышцы развиты равномерно, тонус их сохранен, сила не уменьшена. Контрактур, уплотнений в мышцах нет.
Кости без патологических изменений. Искривлений позвоночника, за исключением физиологических, нет. Болезненности при пальпации, перкуссии костей нет.
Суставы обычной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Движения в суставах сохранены в полном объёме, без хруста, свободные. Болезненности при пальпации суставов нет.
Дыхательная система
Субъективные данные: Пациент жалоб не предъявляет.
Объективные данные:
Состояние верхних дыхательных путей: дыхание свободное, осуществляется через нос, выделений из носа нет. Форма грудной клетки цилиндрическая.
Обе половины грудной клетки симметричны. ЧДД 18 в минуту. Одышки нет.
Пальпация грудной клетки: при пальпации болезненность отсутствует, грудная клетка умеренно резистентна, голосовое дрожание проводится на обе половины грудной клетки равномерно. Трения плевры нет.
При сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный перкуторный звук над симметричными участками обоих лёгких.
При топографической перкуссии:
| Топографические ориентиры | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| Верхняя граница легких | ||
| Высота стояния верхушек спереди | 3 см выше ключицы | |
| Высота стояния верх ушек сзади | Остистый отросток VII шейного позвонка | |
| Ширина полей Кренига | 5 см | |
| Нижняя граница легких | ||
| Окологрудинная линия | VI ребро | — |
| Срединно-ключичная линия | VI ребро | — |
| Передняя подмышечная линия | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная линия | VII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная линия | VII ребро | IX ребро |
| Лопаточная линия | VII ребро | X ребро |
| Околопозвоночная линия | Остистый отросток VII грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
При аускультации выслушивается симметричное везикулярное дыхание, бронхофония сохранена.
