Результаты лабораторно-инструментальных исследований

Паспортная часть

Ф.И.О. Рыбкин Даниил Сергеевич

Дата рождения:11.12.1995 16 лет

Пол мужской

Образование:Школьник

Место жительства: г.Сургут, пр.Пролетарский д.5 кв.141

Дата поступления:10.09.2012

Жалобы на момент поступления:

Больной жаловался на сдавливающую боль в грудной клетке, приступообразный кашель, удушье., экспираторную одышку.

Жалобы на момент курации:

Больной жалуется на влажный кашель с обильной мокротой белого цвета без запаха.

Anamnesis morbi

С 3 лет болеет бронхиальной астмой, течение заболевание тяжелое. Последнее обострение заболевания произошло в июле 2012 года, амбулаторное лечение не получал. Самостоятельно в домашних условиях ингаляционно принимал вентолин.

Настоящее обострение возникло 9.09.2012 года вечером, мальчик почувствовал приступ удушья,кашель,головокружение.10.09.2012 самостоятельно обратился к участковому педиатру, который назначил симптоматическое лечение. По пути домой на остановочном комплексе состояние мальчика резко ухудшилось, прохожие вызвали СМП, которая доставила его в ПО-4.

Anamnesis vite

Рыбкин Даниил Сергеевич 11.12.1995 года проживает на Севере с 1995 года, учится в школе.Проживает в благоустроенной квартире.

Режим питания и режим дня не соблюдает.

В детстве перенес ветряную оспу.

Аллергологический анамнез не отягощен.

О наследственных заболеваниях не информирован.

Вредные привычки: Курит с 13 лет, от 5 до 10 сигарет в день.

Употребление алкоголя и наркотиков отрицает.

Status preasens

На момент курации состояние ребенка средней тяжести, сознание ясное,самочувствие не нарушено.

Астенический тип телосложения, брюшной тип дыхания.

Кожный покров физиологической окраски, без высыпаний, умеренной влажности, тургор сохранен, подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, видимые слизистые оболочки розового цвета. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаяны с окружающими тканями.

Дыхательная система

При осмотре грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания, так же участвует вспомогательная мускулатура, ЧДД 27 в минуту.

Голосовое дрожание сильнее проводится справа.

Затрудненное носовое дыхание, отделяемое из носа слизистое.

При перкуссии над поверхностью легких выслушивается коробочный звук.

Высота стояния верхушек	Справа	Слева
Спереди	На 3 см выше верхнего края ключицы	На 3 см выше верхнего края ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Нижняя граница:

Линия	Справа	Слева
Окологрудинная	V межреберье	-
Среднеключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро
Лопаточная	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI груд.позвонка

При аускультации дыхание ослаблено с обоих сторон,сухие свистящие хрипы на выдохе с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре: грудная клетка в области сердца без выбуханий и деформаций,пульсации шейных вен нет.

При пальпации: верхушечный толчок определяется в V р на 1.5 см от левой срединеключичной линии,умеренно высокий, резистентный, не разлитой, площадью 2 см,сердечный толчок,пульсация на аорте,легочной артерии и эпигастральный толчок не пальпируется.

При перкуссии:

Граница относительной тупости:

Правая граница:По правому краю грудины в IV межреберье

Верхняя граница: По среднеключичной линии в III межреберье

Левая граница: В V межреберье на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии

Граница абсолютной тупости:

Правая граница- по левому краю грудины в четвертом межреберье

Левая граница- на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца в пятом межреберье

Верхняя граница- на четвертом ребре на 1 см кнаружи от левого края грудины.

При аускультации на митральном клапане выслушиваются ясные тоны, соотношение тонов не нарушено, побочные шумы не выслушиваются.

При аускультации на аортальном клапане выслушиваются ясные тоны, соотношение тонов не нарушено, побочные шумы не выслушиваются.

При аускультации клапана легочного ствола выслушиваются ясные тоны, соотношение тонов не нарушено, побочные шумы не выслушиваются.

При аускультации на трикуспедальном клапане выслушиваются ясные тоны, соотношение тонов не нарушено, побочные шумы не выслушиваются.

При аускультации в точке Боткина-Эрба выслушиваются ясные тоны, соотношение тонов не нарушено, побочные шумы не выслушиваются.

Пульс 60 уд. мин., АД 120/70

Заключение: Сердечно-сосудистая система без патологий.

Система пищеварения:

При осмотре ротовой полости слизистая оболочка рта и десен физиологической окраски, язык обложен белым налетом, миндалины не увеличены.

При осмотре живот мягкий,округлой формы, симметричен, обе половины участвуют в акте дыхания,пупок втянут, при поверхностной пальпации живот безболезненный.

При глубокой пальпации сигмовидная кишка цилиндрической формы мягкая,подвижная,диаметр 3 см не урчит.

Слепая кишка цилиндрической формы,мягкая,подвижная,урчит диаметр 2,5 см.

Восходящая часть ободочной кишки, поперечно-ободочная кишка,нисходящии отдел ободочной кишки не пальпируется из-за выраженного брюшного преса.

При перкуссии над поверхностью живота вслушивается темпанит.

При аускультации перистальтика не нарушена, урчание в области слепой кишки.

При перкуссии печени по Курлову(8,10,12)см,распологается у края реберной дуги.

При поверхностной пальпации печень безболезненная,при глубокой пальпации мягкая край ровный.

Селезенка не пальпируется.

Стул оформленный коричневого цвета.

Заключение: пищеварительная система без патологии.

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание регулярное.

При осмотре поясничная область без особенностей.

В положении лежа и стоя почки не пальпируются.

Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.

Мочевой пузырь в надлобковой области не пальпируется.

Заключение: система мочеотделения без патологий.

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна. Сосудистых шумов над железой нет. Депигментации кожных покровов нет. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.

Заключение: Эндокринная система без патологий.

Нервная система

Сознание ясное, речь не изменена. Поведение адекватное. Чувствительность не нарушена. Походка обычная. Глазные щели одинаковой величины.

Заключение: Нервная система без патологий.

Синдромы:

1.Синдром дыхательной недостаточности.

2.бронхообструктивный синдром.

Оценка физического развития:

Масса тела -55 кг (коридор 4)

Рост-178 см(коридор 8)

Предварительный диагноз:

Учитывая жалобы пациента на приступообразный кашель, одшыку, боли в грудной клетке, приступы удушья.

Данные анамнеза: С 3 лет болеет бронхиальной астмой, течение заболевание тяжелое. Настоящее обострение возникло 9.09.2012 года вечером, мальчик почувствовал приступ удушья,кашель,головокружение.10.09.2012 самостоятельно обратился к участковому педиатру, который назначил симптоматическое лечение. По пути домой на остановочном комплексе состояние мальчика резко ухудшилось, прохожие вызвали СМП, которая доставила его в ПО-4.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

1)ОАК: лейкоцитоз.

2)Анализ IgE 871,0(до 100)

3)Биохимический анализ крови: Щелочная фосфатаза 492(275),увеличение глюкозы в крови до 9,1 ммоль/л.

4) Спирометрия-ЖЕЛ-2,40(4,80),ОФВ1-1,09(4,12),ОФВ1/ФЖЕЛ%87,37(86,52),ФЖЕЛ-1,25.

5) ПВС-240

Можно поставить предварительный диагноз-Бронхиальная астма.

План обследования:

1. ОАК

2. ОАМ

3. Кал на яйца гельминтов

4. Биохимия крови

5.Спирометрия

6.ПВС

Результаты лабораторно-инструментальных исследований

Показатель	результат	Норма
Эритроциты	4,92*10/12/л	3,80-5,80
Гемоглобин	139 г/л	110-165 г/л
СОЭ	4мм/ч	1-10 мм/ч

Лейкоциты	24,8*10⁹/л	3,5-10*10⁹/л
Сегментоядерные	90%	1-6%
Палочкоядерные	2%	45-72%
Эозинофилы	0%	0-5%
Базофилы	0%	0-1%
Моноциты	3%	3-11%
Лимфоциты	5%	19-37%

Заключение:В ОАК лейкоцитоз.

Тест	результат	норма
Общий белок	63 г/л	64-87 г/л
ALT	9 ЕД/л	45ЕД/л
AST	22ЕД/л	35ЕД/л
ЩФ
Глюкоза	9,1 ммоль/л	5,9 ммоль/л
Креатинин	59 мкмоль/л	62-115 мкмоль/л
Амилаза	27ЕД/л	95ЕД/л

Заключение: ЩФ выше нормы, увеличение глюкозы в крови.

Клинический диагноз:

Учитывая жалобы пациента на приступы удушья,приступообразный кашель, экспираторную одышку, боли в грудной клетке.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

1)ОАК: лейкоцитоз.

2)Анализ IgE 871,0(до 100)

3)Биохимический анализ крови: Щелочная фосфатаза 492(275).,увеличение глюкозы в крови до 9,1ммоль/л.

4)ПСВ-240

5)Спирометрия-ЖЕЛ-2,40(4,80),ОФВ1-1,09(4,12),ОФВ1/ФЖЕЛ%87,37(86,52),ФЖЕЛ-1,25.

Можно поставить клинический диагноз: Бронхиальная астма, ДН I,статус I.

Лечение:

1. Режим палатный

2. Диета стол №5

3. Преднизолон в/в струйно 7 мг/кг/сут(с противовосполительной целью 1,2 дня, затем 5 мг/кг/сут 5,7 дней.

4. Бронхорасширяющая терапия:Небулайзерная терапия биродуалом по 20 капель 4 раза в день.

5. Небулайзерная терапия пульмикортом по 0,5 мг3 раза в день.

6. Промывать нос физ.раствором 2-3 раза в день.

7. Нафтизин 0,1 %раствор в нос по 1-2 капли,2-3 раза в течении 5 дней.

Дневник:

14.09.2012.

Сознание ясное, состояние средней тяжести, кожные покровы физиологической окраски,видимые слизистые оболочки розового цвета,спал хорошо,аппетит не нарушен.При перкуссии над всеми полями коробочный звук,при аускультации сухие свистящие хрипы на всей поверхности легких,дыхание ослаблено.Живот мягкий безболезненный,стул оформленный,мочеиспускание не нарушено.Температура тела 36,7,АД 120/70,ЧДД 28 в мин.

15.09.2012.

17.09.2012.

Сознание ясное, состояние средней тяжести, кожные покровы физиологической окраски,видимые слизистые оболочки розового цвета,спал хорошо,аппетит не нарушен.При перкуссии над всеми полями коробочный звук,при аускультации сухие свистящие хрипы на всей поверхности легких,дыхание жесткое.При поверхностной пальпации живот болезненный,стул отсутствует 2 день.Мочеиспускание не нарушено.АД 120/70,температура тела 36,8.

18.09.2012.

Сознание ясное, состояние средней тяжести, кожные покровы физиологической окраски,видимые слизистые оболочки розового цвета,спал хорошо,аппетит не нарушен.При перкуссии над всеми полями коробочный звук,при аускультации сухие хрипы,ыхание жесткое.АД 120/80,температура тела 36,6,живот болезненный,стул отсутствует,мочеиспускание не нарушено.

19.09.2012. Сознание ясное, состояние средней тяжести, кожные покровы физиологической окраски,видимые слизистые оболочки розового цвета,спал хорошо,аппетит не нарушен.При перкуссии над всеми полями коробочный звук,при аускультации сухие хрипы,ыхание жесткое.АД 120/80,температура тела 36,6,живот мягкий безболезненный,появился стул,после принятия слабительного.

Бронхиальная астма

Бронхиа́льная а́стма (от др.-греч. — «тяжёлое дыхание, одышка») — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с участием разнообразных клеточных элементов. Ключевым звеном является бронхиальная обструкция (сужение просвета бронхов), обусловленная специфическими иммунологическими (сенсибилизация и аллергия) или неспецифическими механизмами, проявляющаяся повторяющимися эпизодами свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля.

Этиология