2 Что необходимо предпринять для уточнения диагноза? Серологическое исследование крови (РСК) с определением IgG и IgM.
3 Наметьте план лечения больного: этиотропная терапия – тетрациклин по 0,3 4 раза в сутки до 2 дня нормальной температуры; патогенетическая терапия – дезинтоксикационная терапия растворами кристаллоидов и коллоидов 1:3, при необходимости - коррекция гемостаза (антикоагулянты, эндопротекторы).
4 Какие осложнения характерны для острого периода? Тромбозы, тромбофлебиты, вторичные пневмонии.
5 Показания для госпитализации – госпитализация обязательная в инфекционный стационар. При наличии вшей больной является источником инфекции.
6 Противоэпидемические мероприятия в очаге. Наблюдение за контактными максимальный инкубационный период (25 дней), при выявлении педикулеза у больной и в очаге у контактных, дезинсекция и наблюдение за контактными 2 инкубационных периода, так как диагноз поставлен позже 5 дня заболевания.
Ситуационная задача №15
Больная К., 42 лет, обратилась участковому терапевту на вторые сутки заболевания с жалобами на общую слабость, повышение температуры тела, головную боль, схваткообразные боли внизу живота, больше слева, учащенный жидкий стул с примесью слизи и крови, ложные позывы на дефекацию.
Заболела накануне вечером, когда почувствовала озноб, слабость, схваткообразные боли внизу живота. Температуру не измеряла. Через несколько часов появился жидкий стул, обильный до 6 раз за ночь. С утра температура тела 38,2°С, боли в животе стали более выраженными, локализуются преимущественно слева, стул стал скудным со слизью и кровью, появились ложные позывы. Частота стула за прошедшие сутки была около 15 раз.
При осмотре: температура 38,4°С, состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и слизистые обычной окраски, горячие, сухие. Тургор не снижен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 92 уд/мин, удовлетворительного наполнения, АД 120/80 мм.рт.ст. Язык у корня обложен белым налетом, сухой. Живот не вздут, мягкий, при пальпации болезненный в нижнем отделе, больше слева. Пальпируется болезненная, спазмированная сигмовидная кишка. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не увеличены. Осмотр испражнений: скудные, бескаловые, в виде слизи с прожилками крови.
Больная проживает в частном доме, водоснабжение центральное, туалет на улице.
1 Поставьте диагноз. Острая дизентерия, колитический вариант, средней степени тяжести.
2 Дайте оценку тяжести состояния и обоснуйте это состояние. Состояние средней степени тяжести. Степень тяжести при типичном колитическом варианте оценивается по степени интоксикации и выраженности колитического синдрома (частота стула и наличие тенезмов и ложных позывов.
3 Составьте план обследования больной. Бактериологическое исследование кала на шигеллы, условно патогенную флору, при отрицательном результате РНГА с дизентерийным диагностикумом (титр 1:200) с нарастанием в динамике.
4 Назначьте лечение.
а) Госпитализация по клиническим показаниям;
б) Охранительный режим;
в) Медикаментозная терапия, ведущее значение имеет этиотропная терапия – при средней степени тяжести препаратом выбора являются фторхинолоны, дезинтоксикационная терапия, спазмолитики, энтеросорбция, цитопротекторы.
Ситуационная задача №16
Пациентка 50 лет. Работает дояркой. Заболевание началось остро 10 дней назад, когда с ознобом температура повысилась до 38°С. В последующие дни беспокоили общая слабость, разбитость, ознобы, потливость, температура держалась на высоких цифрах, с большими колебаниями в течение дня. Продолжала работать. Через неделю от начала болезни присоединились боли в правом коленном суставе, снизилась трудоспособность. На 10-й день болезни была госпитализирована.
При поступлении в стационар общее состояние больной средней тяжести. Температура тела 39,2°С. Жалобы на общую слабость, головную боль, боли в суставах (коленных, лучезапястных), усиливающиеся при движениях. Внешне суставы не изменены, движения в них ограничены из-за болей. Периферические лимфоузлы (шейные, подмышечные) увеличены до размеров фасоли, безболезненные. Пульс 84 уд/мин. Тоны сердца приглушены. АД 130/80 мм рт. ст. Печень и селезенка увеличены. Гемограмма: лейкоциты - 5,4 х 109/л., пал. 5, сегм. 39, лимф. 40, мон. 16, СОЭ- 15 мм/час.
- Сформулируйте диагноз. Острый бруцеллез, средней степени тяжести.
- Составьте план обследования больной.
Изменения гемограммы: лейкопения, относительный лимфоцитоз, моноцитоз, тромбоцитопения, нормальная или умеренно повышенная СОЭ.
Бактериологические методы: Возможен высев бруцелл из крови, синовиальной жидкости, мочи, спинномозговой жидкости, костного мозга. Однако бактериологические методы в клинической практике мало применимы в связи с длительностью (3-4 недели) и сложностью культивирования возбудителя.
Серологические исследования:
а) реакция агглютинации Райта с живой культурой возбудителя (минимальный диагностический титр 1:200, нарастание титра антител в динамике заболевания),
б) ориентировочная реакция микроагглютинации Хеддлсона,
в) РНГА (минимальный дианостический титр 1:200),
г) РСК (предпочтительно с антигеном L-форм бруцелл),
д) реакция Кумбса (определение неполных антител).
Иммунологические исследования: выявление антигенов бруцелл в ИФА, РНГА, ПЦР.
- Назначьте лечение.
- Комплексная терапия острого бруцеллёза:
- Этиотропные средства (Рифампицин по 600-900 мг/сут. и доксициклин по 200 мг/сут. внутрь, непрерывным курсом, длительностью не менее 6 недель).
- Дезинтоксикационная терапия (по общим принципам).
- Аналгетики, жаропонижающие, нестероидные противовоспалительные препараты.
- Витамины (в первую очередь групп В и С), общеукрепляющие средства.
- Десенсибилизирующие средства.
- Новокаиновые блокады при выраженных болях (невралгии).
Ситуационная задача №17
Больная З., 18 лет, студентка. Поступила в клинику с жалобами на общую слабость, головную боль, боли в горле, отсутствие аппетита, боли в мышцах, затруднение дыхания.
Заболела 3 дня назад. Повысилась температура тела до 37,5°С, появились боли в горле, общая слабость, головная боль, мышечные боли. Принимала пенициллин, к утру на второй день температура снизилась, а к вечеру вновь повысилась до 38°С. В связи с неэффективностью лечения на дому, направлена в клинику с диагнозом «лакунарная ангина».
Из анамнеза: Неделю назад отец больной болел «гриппом», лихорадил несколько дней, жаловался на боли в горле. Сейчас отец здоров.
Объективно. Температура тела 38,3°С. Общее состояние больной средней тяжести. Сознание ясное. Сыпи на коже нет. При пальпации определяются увеличенные лимфатические узлы шеи по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, подмышечные, паховые и бедренные лимфоузлы. На ощупь они плотные, не спаянные между собой и с окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Пульс 100 уд/мин, ритмичный. В лёгких изменений нет. Язык влажный, обложен белым налетом. Зев гиперемирован. Миндалины увеличены до 2 степени, разрыхлены. В лакунах имеются грязно-серые налёты, которые легко снимаются шпателем. Живот мягкий, безболезненный, при пальпации. Пальпируются увеличенные печень и селезёнка, плотные слегка болезненные.
Общий анализ крови: лейкоциты 4,3×109/л, СОЭ 32 мм/час. Эоз 2%, пал. 4%, сегм. 15%, лимф. 53%, мон. 20%. Атипичные мононуклеары 12%.
1. Поставьте предварительный диагноз. Инфекционный мононуклеоз, средней степени тяжести
2. Какие клинические и лабораторные данные имеют решающее значение в диагностике данной болезни? Сочетание острой лихорадочной реакции с интоксикацией, наличием ангины, распространенного лимфоаденита, гепатоспленомегалии и наличие в крови атипичных мононуклеаров. Положительная реакция Пауля-Буннеля, Гоффа-Бауэра.
3. С какими болезнями следует дифференцировать это заболевание? ВИЧ-инфекция, дифтерия, ангина, болезни крови.
4. Назначьте лечение. Дезинтоксикационная терапия, индукторы интерферона, местно антисептики, индукторы интерферона, при присоединении вторичной микрофлоры антибиотики.
Ситуационная задача №18
Пациент 48 лет обратился к хирургу поликлиники в июле текущего года в связи с появлением умеренно болезненной припухлости в правой паховой области, причиняющей неудобства при ходьбе. При осмотре состояние пациента удовлетворительное (хотя несколько дней назад испытывал недомогание, познабливание, утомляемость), температура тела 37,2°С, пульс удовлетворительных свойств, 72 уд. в мин., АД 130/80 мм. рт.ст. В правой паховой области определяется группа увеличенных лимфатических узлов, составляющих подвижный инфильтрат (3x4 см), чётко отграниченный от окружающих тканей, умеренно болезненный при пальпации, с лёгкой гиперемией кожных покровов над ним. Лимфангит не выявлен. В области икроножной мышцы определяется язвочка, покрытая сухой корочкой (место расчёса укуса насекомого давностью около недели).
Назначена антибактериальная терапия ампициллином (1,0 х 4 р/день на 5-7 дней). На фоне лечения инфильтрат в паховой области приобрёл насыщенно багровое окрашивание, появилась флюктуация, сохранялась подвижность инфильтрата, умеренная болезненность. Кроме того, в течение последующей недели у больного увеличились до 1 см лимфоузлы справа по передне-боковой поверхности грудной клетки и размером с грецкий орех в правой подмышечной области.
При осмотре: лимфоузлы безболезненные, подвижные. На передней поверхности грудной клетки справа обнаружена также язвочка размером в 0,5 см, с приподнятыми плотными краями, со скудным серозно-геморрагическим отделяемым, безболезненная.
На месте прежней корочки на голени образовался рубец (около 0,5 см). Температура тела 38,2°С, в гемограмме: лейкоциты – 4,0×109/л, п/я - 8%, с/я -40%, лимф. - 42%, мон. - 10%, СОЭ - 12 мм./час.
1. Сформулируйте и обоснуйте предполагаемый диагноз. Туляремия, ульцерогландулярная форма, среднетяжелое течение. Заподозрить туляремию можно по наличию кожных проявлений и сопутствующего им регионарного лимаденита с типичной характеристикой бубона (отсутствие лимфангаита, спаянности с подлежащими тканями, воспалительный изменений кожи и подкожной клетчатки, слабая болезненность). Умеренной интоксикации, на фоне нормоцитоза, относительного лимфоцитоза. Отсутствует эффект на введение полусинтетических пенициллинов.
2. Какие данные анамнеза, и за какой временной период необходимо выяснить? Данная форма предполагает трансмиссивный или контактный пути заражения с инкубационным периодом от нескольких дней до 2-3 недель. Учитывая летний сезон, следы укусов кровососущих насекомых на кожных покровах, следует уточнить сроки пребывания в сельской местности.
3. Тактика в отношении данного пациента. Госпитализация в инфекционный стационар, для этиологической диагностики и квалифицированного лечения. Проводится серологическое обследование в динамике на 2-3 неделе болезни. Кожно-аллергическая проба с тулярином. Для этиотропной терапии могут быть использованы аминогликозиды, пролонгированные тетрациклины, хлорамфеникол или рифампицин в средних терапевтических дозах на срок не менее 14 дней. Учитывая наличие флюктуации в паховом бубоне, показано хирургическое вмешательство.
Ситуационная задача №19
Больной Т., 42 лет, сельский житель. Поступил в клинику инфекционных болезней 23 июля с жалобами на сильную головную боль, боли в икроножных мышцах, в пояснице и конечностях, бессонницу, отсутствие аппетита. Заболел остро 20 июля, когда появился озноб, повысилась температура до 40°С, появилась головная боль, боли в мышцах (особенно в икроножных), в мышцах поясницы и конечностей. В последующие дни температура колебалась в пределах 39,2-39,5°С, появились геморрагические высыпания на туловище, а сегодня заметил желтушную окраску склер. В течение дня отмечались несколько раз носовые кровотечения.
Эпидемиологический анамнез. Контакт с инфекционными больными отрицает. С середины июля на колхозном поле косил траву. Работал босиком. Купался в речке. На лугу много грызунов. В реке водопой для крупного рогатого скота и лошадей. Среди работавших на покосе сена колхозников 5 человек заболели «гриппом».
Объективно: Состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Температура тела 39°C. На губах и носу обильный герпес. Лицо гиперемировано, склеры инъецированы, желтушны. На коже туловища и конечностей элементы геморрагической сыпи. Пульс 120 уд/мин. Тоны сердца ослаблены. АД = 100/65 мм рт. ст. В лёгких патологических изменений не выявлено. Печень и селезёнка увеличены, болезненны при пальпации. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. За сутки больной выделил 200 мл мочи.
Общий анализ крови: эрит. 2,5×1012/л, РОЭ 60 мм/час, лейкоцитоз 12,3×109/л, эоз. 0%, пал. 12%, сегм. 76%, лимф. 8%, мон. 2%
Биохимический анализ крови: Билирубин крови общий – 82 ммоль/л, прямой – 22 ммоль/л, непрямой – 60 ммоль/л, ПТИ - 60%. АлАТ – 62 Ед/л, АсАТ – 50 Ед/л. Тимоловая и сулемовая пробы в норме.
Анализ мочи. Уд. вес 1025, белок 1,30%, эр. 15-20 в п/зр., выщелоченные лейк. 25 – 30 в п/зр. Гиалиновые и зернистые цилиндры в поле зрения.
1. Поставьте предварительный диагноз. Учитывая острое начало заболевания, с высокой температуры с ознобом, головной болью и болями в мышцах, особенно в икроножных и данных объективного обследования – гиперемию лица, склерит, гепатолиенальный синдром, отсутствие катаральных явлений, уменьшение диуреза, и изменение цвета мочи, данные эпидемиологического анамнеза (работал на покосе сена, купался в речке) можно предположить диагноз: Лептоспироз, желтушная форма, тяжелое течение.
2. Какие лабораторные исследования необходимы для постановки окончательного диагноза? Клинический анализ крови (лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, значительное нарастание СОЭ); анализ мочи (наличие увеличение белка, лейкоцитов, цилиндров, чисто микрогематурия); учитывая ранние сроки болезни (3-й день) микроскопия в темном поле раздавленной капли крови с целью обнаружения лептоспир; поставить реакцию микроагглютинации и лизиса лептоспир (РМА); определить титры специфических антител в РНГА.
3. Назначьте лечение. Госпитализация по клиническим показаниям. Постельный режим на весь лихорадочный период. Диета предусматривает ограничения, необходимые при болезнях печени и почек. Этиотропная терапия при тяжелом течении - бензилпенициллин 6-12 мил ЕД в сутки внутримышечно, альтернативные препараты – ампициллин, амоксициллин, эритромицин. Дезинтоксикационная терапия, коррекция метаболических электролитных нарущений и гемостаза.
4. Наметьте противоэпидемические мероприятия. Экстренная профилактика лептоспироза у лиц, подвергщихся риску заражения: доксициклин по 100 мг однократно ежедневно, 5 дней; профилактическая иммунизация населения по эпидпоказаниям; санитарно-просветительная работа среди населения.
Ситуационная задача №20
Больной 33-х лет поступил в инфекционное отделение в середине мая, на 3-й день болезни по поводу острого лихорадочного состояния (температура 38-39°С), с головной болью, недомоганием, ухудшением аппетита. На 4-й день болезни на туловище и конечностях высыпала обильная пятнисто-папулёзная сыпь.
За 4 дня до болезни работал в своём саду в пригороде и снял клеща. На месте присасывания клеща появился инфильтрат, покрытый корочкой. Увеличены регионарные лимфоузлы.
- О каком заболевании следует подумать? Учитывая острое начало заболевания, с высокой температуры, головной болью на 4 день появление сыпи на туловище и конечностях пятнисто-папулезного характера, наличие первичного аффекта, увеличенные регионарные лимфоузлы, данные эпидемиологического анамнеза (за 4 дня до болезни работал в своем саду в пригороде и снял с себя клеща) можно предположить клещевой сыпной тиф, средней степени тяжести.
- С какими заболеваниями следует дифференцировать данное состояние? Проводится с клещевым энцефалитом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, брюшным и сыпным тифами, лихорадкой Цуцугамуши, сифилисом.
- План обследования и лечения. В общем анализе крови нормоцитоз или умеренная лейкопения, непостоянные изменения в лейкоцитарной формуле, СОЭ в норме или несколько увеличена, РСК и РНГА с диагностикумами из риккетсий (1:40 -1:80), РНИФ, ИФА, ПЦР. Госпитализация, этиотропная терапия – тетрациклин в дозе 0,3-0,4 г 4 раза в сутки до 2 дня нормальной температуры или левомицетин в дозе 0,5-0,75 г 4 раза в день, анальгетики, жаропонижающие, снотворные при нарушении сна, дезинтоксикационная терапия при заболевании со средней степенью тяжести и в тяжелых случаях.
