Методическая разработка для преподавателей и студентов
К практическому занятию на тему
"Грыжи"
Брюшной грыжей называется хирургическое заболевание, при котором происходит выхождение внутренних органов вместе с пристеночным листком брюшины через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость.
Различают наружные грыжи - выпячивание органов брюшной полости через брюшную стенку под кожу и внутренние грыжи - выпячивание внутренних органов в различные складки и карманы брюшины, брыжейки кишки, а так же через диафрагму - в грудную полость. От наружной грыжи живота необходимо отличать эвентрацию -выхождение внутренних органов через дефект в брюшной стенке и париетальном листке брюшины. Эвентрация бывает после травм и операций. Различают подкожную и полную эвентрацию.
Строение. Различают грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое.
Грыжевые ворота - дефекты мышечно - апоневротического слоя брюшной стенки, через которые происходит выпячивание париетальной брюшины и внутренних органов. Грыжевой мешок - часть париетальной брюшины, вышедшая через грыжевые ворота. В грыжевом мешке различают шейку, тело и верхушку грыжевого мешка. Иногда стенку грыжевого мешка образует стенка органа, частично покрытого брюшиной или расположенного в забрюшинном пространстве - мочевой пузырь, слепая и сигмовидная кишки. Такую грыжу называют скользящей. Грыжевым содержимым обычно являются подвижные органы брюшной полости - большой сальник, кишки.
Классификация
(К.Д.Тоскин, В.В.Жебровский, 1983)
1. По происхождению:
а) врожденные
б) приобретенные
- предуготованные,
- послеоперационные,
- травматические,
- невропатические.
2. По локализации:
а) частые (паховые, бедренные, пупочные, белой линии)
б) редкие (Спигелевой линии, мечевидного отростка, треугольника Пти, пространства Лесгафта-Грюнфельда, запирательные, промежностные, седалищные)
3. Клиническая:
а) свободные (вправимые)
б) осложненные
- ущемление,
- невправимость,
- копростаз,
- воспаление
Этиология и патогенез.
Основным условием возникновения грыж следует считать длительно существующее несоответствие между силой внутрибрюшного давления и сопротивлением ему определенных участков брюшной стенки. Под влиянием часто повторяющегося значительного повышения внутрибрюшного давления в этих местах возникают растяжение тканей и образуются грыжевые ворота, растягивается и выпячивается париетальный листок брюшины - образуется грыжевой мешок.
Причины способствующие образованию грыж можно разделить на местные и общие:
- местные причины - связаны с анатомическими особенностями строения брюшной стенки, особенно в слабых ее местах.
- к общим могут быть отнесены:
а) предрасполагающие - особенности конституционального характера, общее недостаточное физическое развитие, наследственность, пол, возраст, ожирение или истощение, беременность, асцит, атрофия мышц брюшной стенки, нарушение иннервации брюшной стенки, системные заболевания соединительной ткани и т.д.
б) производящие - факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям - тяжелый физический труд, трудные роды, у младенцев - крик и плач, кашель при хронических заболеваниях легких, запоры, затрудненное мочеиспускание при аденоме простаты.
Симптоматология и диагностика
Наиболее типичными жалобами больных являются боли и наличие выпячивания в области брюшной стенки. Боли вначале тупые, могут быть без четкой локализации, затем становятся локализованными и выраженными. Типичным является усиление болей при ходьбе, после физической нагрузки, поднятии тяжестей, натуживании. При вправимой грыже выпячивание изменяется в размерах в зависимости от положения тела больного, от состояния внутрибрюшного давления, кашля. При больших грыжах, особенно невправимых, иногда возникают жалобы на дизурические и диспепсические расстройства, запоры.
Осмотр больного необходимо осуществлять в вертикальном и горизонтальном положении, в покое и при натуживании. Характерным признаком является наличие выпячивания передней брюшной стенки в области грыжевых ворот. Форма и величина выпячивания разнообразны и зависят от локализации и стадии формирования грыжи.
Для грыж характерны три симптома:
Первый - изменение величины грыжевого выпячивания от положения тела - увеличение в вертикальном положении и уменьшение - в горизонтальном.
Второй - симптом "кашлевого толчка",
Третий - определение дефекта в брюшной стенке (грыжевые ворота).
Обследование грыжи включает в себя - осмотр, пальпацию, перкуссию. При пальпации оценивается консистенция, характер поверхности, болезненность, отношение к окружающим тканям. Консистенция зависит от грыжевого содержимого - при наличии в мешке сальника консистенция мягкая, кишечной петли - мягко-эластическая, жидкости - тугоэластическая. После вправления грыжи исследуют грыжевые ворота - оценивают их форму и размеры, тонус мышц, взаимоотношение с окружающими тканями и с грыжевым содержимым. Если в грыжевом содержимом имеется полый орган, при перкуссии выслушивается тимпанит.
Принципы лечения
Основной метод лечения грыж - оперативный. Задачей операции является устранение грыжевого мешка и закрытие дефекта брюшной стенки.
Этапы операции грыжесечения:
1 - послойное рассечение тканей над грыжевым выпячиванием,
2 - выделение грыжевого мешка из грыжевых оболочек,
3 - вскрытие грыжевого мешка, высвобождение из сращений грыжевого содержимого и вправление его в брюшную полость, прошивание и перевязка грыжевого мешка на уровне его шейки, отсечение и удаление грыжевого мешка.
4 - закрытие грыжевых ворот (пластика)
Существует два основных вида пластики грыжевых ворот. Первый - аутопластика, при котором дефект укрывается собственными тканями больного, перемещенными с соседних областей или свободным лоскутом (фасциально-апоневротическая, мышечно-апоневротическая, мышечная, аутодермальная). Второй вид - аллопластика, при котором грыжевые ворота укрывают лоскутом биологического или синтетического материала (проленовая, никелид-титановая сетка).
Паховая грыжа
Паховая грыжа - самая частая локализация наружных брюшных грыж. Гораздо чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Среди всех наружных грыж живота составляет 70-80%.
Классификация.
1. По происхождению - врожденные, приобретенные,
2. По типу - прямые, косые
3. По локализации - односторонние, двусторонние,
4. По течению - свободные (вправимые), осложненные.
5. По стадиям развития - начинающаяся, канальная, полная, пахово-мошоночная.
Во время внутриутробного развития яичко спускается в мошонку через паховый канал. Оно выпячивает впереди себя листок париетальной брюшины. К моменту рождения ребенка этот листок брюшины выше яичка обычно облитерируется. Если
этого не происходит, то брюшная полость сообщается с незаращенным отростком брюшины, который может быть грыжевым мешком врожденной паховой грыжи. У мужчин в паховом канале проходит семенной канатик, у женщин - круглая связка матки.
Длина пахового канала 4-5 см, его передняя стенка образована апоневрозом наружной косой мышцы живота, задняя -поперечной фасцией, верхняя стенка - нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота, нижняя - паховой связкой. Внутреннее отверстие образовано уплотненными волокнами поперечной фасции и находится на задней стенке пахового канала. Наружное отверстие образовано двумя ножками апоневроза косой мышцы живота.
При косой грыже грыжевой мешок проходит через внутреннее отверстие пахового канала, проходит в элементах семенного канатика, выходит через наружное отверстие, часто опускается в мошонку. Косые грыжи чаще встречаются у молодых, имеют продолговатую форму. При прямой грыже выпячивание проходит через заднюю стенку пахового канала, выпячивая или разрушая поперечную фасцию. Они чаще встречаются у пожилых больных, имеют округлую форму, нередко бывают двусторонними.
Осмотр больного с паховой грыжей проводят стоя и лежа. Для исследования пахового канала у мужчин инвагинируют кожную складку мошонки.
Вначале пальпируют лонный бугорок. В норме наружное отверстие пахового канала пропускает кончик пальца. Затем определяется симптом кашлевого толчка. При косой грыже выпячивание располагается кнаружи от семенного канатика, при прямой - кнутри. Иногда удается определить пульсацию надчревной артерии. При косой грыже пульсация ее определяется кнутри, при прямой грыже - кнаружи от грыжевого мешка.
При паховых скользящих грыжах, особенно прямых, в состав грыжевого мешка входит стенка органа, расположенного мезоперитонеально (мочевой пузырь, слепая кишка). Клинически, при натуживании или пальпации грыжевого выпячивания больные могут испытывать позывы к мочеиспусканию. Во время грыжесечения необходимо соблюдать особую осторожность. Чтобы не вскрыть полый орган, грыжевой мешок иссекают экономно, стараясь не затрагивать стенку этого органа.
Оперативное лечение паховых грыж, в основном, производится под местной анестезией. При этом, вскрывается паховый канал, семенной канатик или круглая связка матки берется на держалку, окончательно устанавливается тип грыжи (прямая, косая). При косой грыже вскрываются оболочки семенного канатика, из его элементов выделяется грыжевой мешок, производится его обработка. После этого восстанавливается целостность оболочек семенного канатика, а так же ушивают значительно растянутое внутреннее паховое кольцо (способ Иоффе). При прямой грыже грыжевой мешок исходит из задней стенки пахового канала. Обычно он бывает меньших размеров, но приводит к образованию больших дефектов в поперечной фасции. После обработки грыжевого мешка, его культю целесообразно переместить под поперечную мышцу (способ Красинцева - Баркера). Выбор способа пластики пахового канала зависит от многих факторов: пола и возраста больного, типа грыжи и местных анатомических особенностей - высоты пахового промежутка, прочности апоневроза наружной косой мышцы живота и т.д. У детей и женщин допустимо выполнение пластики передней стенки пахового канала (по Мартынову, Жирару, Спасокукоцкому, Кимбаровскиму).
схема пластик передней стенки пахового канала
по Мартынову, Жирару, Спасокукоцкому, Кимбаровскому
У мужчин, особенно при прямой грыже необходимо выполнение пластики задней стенки пахового канала (по Бассини, Эндрюсу, Постемпскому - Перрасу).
схема пластик задней стенки пахового канала
по Бассини, Эндрюсу, Постемпскому - Перрасу.
В нашей клинике бывшим заведующим кафедрой В.И.Кузнецовым разработан оригинальный способ пластики задней стенки пахового канала, годный для использования при косых и прямых грыжах.
Пластика пахового канала по В.И.Кузнецову состоит из трех этапов:
1- ушивание внутреннего отверстия пахового канала,
2- укрепление задней стенки пахового канала путем подшивания нижнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к объединенному сухожилию внутренней косой и поперечной мышц,
3- укрепление передней стенки пахового канала путем подшивания верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке поверх семенного канатика.
Пластика пахового канала по В.И.Кузнецову
В сложных случаях - при больших грыжевых воротах и рецидивных грыжах, показано выполнение пластики с использованием аллотрансплантата - проленовой или танталовой сетки. Ее используют как для подкрепления обычной пластики местными тканями, так и для самостоятельного закрытия грыжевых ворот.
Бедренные грыжи
Бедренными называют грыжи, которые выходят через бедренный канал. По частоте образования они составляют 5 - 8% от всех грыж живота. Бедренные грыжи чаще, чем паховые, представляют трудности для диагностики и чаще ущемляются. У женщин они встречаются в 5 раз чаще, чем у мужчин, т.к. у женщин более широкий таз и большая выраженность мышечной и сосудистой лакун, меньшая прочность паховой связки.
Между паховой связкой и костями таза имеется пространство, которое с помощью подвздошно-гребешковой связки разделяется на две лакуны - мышечную и сосудистую. Через мышечную на бедро проходят проходят подвздошно- поясничная мышца и бедренный нерв. Через сосудистую лакуну проходят бедренная артерия, бедренная вена, нервы и лимфатические сосуды. Наиболее слабое место - бедренное кольцо, располагающееся в самом медиальном отделе лакуны и ограниченное медиально - лакунарной связкой, спереди - паховой связкой, сзади - куперовской связкой, латерально - бедренной веной. Бедренное кольцо заполнено жировой клетчаткой и лимфоузлом Пирогова-Розенмюллера. Внутренним отверстием бедренного канала является бедренное кольцо, наружным - овальная ямка, отверстие в широкой фасции бедра, через которое проходит большая подкожная вена. Иногда, медиально, к бедренному предлежит запирательная артерия, при повреждении которой может развиться опасное для жизни кровотечение ("корона смерти").
При формировании бедренная грыжа проходит 3 стадии - начальную, канальную и полную. Наиболее характерный ее клинический признак - наличие грыжевого выпячивания в области бедренно-пахового сгиба. Обычно, это гладкое полусферическое образование небольших размеров, располагающееся ниже паховой связки кнутри от бедренных сосудов. Появляясь в вертикальном положении и при натуживании, оно может легко, часто с урчанием, вправляться в брюшную полость.
Дифференцировать бедренную грыжу чаще всего приходится с паховой грыжей, лимфаденитом, липомой, варикозным узлом большой подкожной вены, аневризмой бедренной артерии. От паховой грыжи бедренная отличается тем, что располагается ниже паховой связки, а паховая - выше. При липоме определяется ее дольчатое строение, она подвижна, не связана с наружным отверстием бедренного канала. При лимфаденитах увеличение лимфоузлов часто бывает системным. При локальном бедренном лимфадените необходимо искать входные ворота инфекции на нижней конечности с этой стороны, кроме того, в отличие от грыжи, лимфоузел легко захватывается пальцами и подтягивая его можно установить отсутствие связи с бедренным каналом. Варикозный узел синеватого цвета, консистенция его очень мягкая. Аневризма бедренной вены пульсирует, над ней выслушивается систолический шум.
В лечении бедренных грыж используют 2 вида пластик бедренного канала - бедренный и паховый. Из бедренных наибольшее распространение получил способ Бассини.
Пластика бедренного канала по Бассини
При этом способе доступ осуществляется со стороны наружного бедренного отверстия. После выделения и обработки грыжевого мешка, производят подшивание отдельными узловыми швами паховой связки к надкостнице лонной кости (куперовой связке). Недостатком способа является увеличение пахового промежутка, что может привести к возникновению паховой грыжи. Для предотвращения такого осложнения применяют паховый способ. Наиболее известный - способ Руджи-Парлавеччо.
Пластика бедренного канала по Руджи-Парлавеччо
При этом способе вскрывают паховый канал, отводят на держалках круглую связку матки или семенной канатик, рассекают поперечную фасцию, грыжевой мешок переводят в паховую область, где его и обрабатывают. После этого ушивают одновременно и паховый промежуток и бедреный канал, подшивая нижний край поперечной и внутренней косой мышц живота вместе с паховой связкой к куперовой связке. Затем восстанавливается задняя стенка пахового канала, укладывается круглая связка матки или семенной канатик и производится пластика передней стенки пахового канала.
Пупочная грыжа.
После отпадения пуповины пупочное кольцо затягивается рубцовой тканью. Слои состоят из кожи, сращенной с тканью пупочной фасции и брюшины.
Различают:
1. Эмбриональные пупочные грыжи,
2. Пупочные грыжи детей,
3. Пупочные грыжи взрослых.
Эмбриональные пупочные грыжи являются следствием задержки формирования передней брюшной стенки плода. Грыжевой мешок представляет собой амниотическую оболочку пуповины. Оперативное лечение эмбриональных грыж производят в первые несколько суток после рождения. Оно заключается в пластическом закрытии дефекта передней брюшной стенки. Летальность составляет 15-20%.
Пупочные грыжи у детей являются дефектом развития передней брюшной стенки. Обычно верхний отдел пупочного кольца, через который проходит только пупочная вена, не имеющая мышечной оболочки, является наиболее слабым местом. Пупочные грыжи у детей встречаются довольно часто, особенно у девочек. Возникают они, обычно, в первые месяцы жизни. Диагностика пупочных грыж не вызывает затруднений. В вертикальном положении ребенка и при натуживании в области пупка появляется грыжевое выпячивание округлой или овальной формы, которое обычно самостоятельно вправляется при горизонтальном положении ребенка на спине. Тогда легко пропальпировать расширенное пупочное кольцо, являющееся грыжевыми воротами.
При выборе лечебной тактики необходимо учитывать, что у маленьких детей часто по мере развития передней брюшной стенки происходит самоизлечение в период от 6 месяцев до 2-3 лет, а иногда даже к 5-6 годам. Проводят консервативное лечение - массаж и лечебную гимнастику, способствующую укреплению и развитию брюшного пресса. Если к 3-5 годам излечения не наступило, выставляют показания к оперативному лечению. У детей производят пластику пупочного кольца по Лексеру - ушивание кисетным швом.
В основе возникновения пупочных грыж у взрослых лежит, с одной стороны, дефект анатомического строения пупочного кольца, с другой - факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления и растяжение передней брюшной стенки. Из причин, вызывающих повышение внутрибрюшного давления и растяжение брюшной стенки, наибольшее значение имеют беременность, ожирение, асцит различного происхождения, упорные запоры.
Величина грыжи может быть самой различной, однако даже при больших грыжах грыжевые ворота относительно малы. Это является предпосылкой для возникновения таких осложнений, как невправимость, копростаз, ущемление. Грыжевые ворота обычно имеют округлую форму. Грыжевой мешок тонкий, спаян с растянутой и истонченной кожей и краями грыжевых ворот.
Клинические проявления зависят от величины грыжи, размера грыжевых ворот, грыжевого содержимого, выраженности спаечного процесса, наличия осложнений, сопутствующего ожирения. Распознавание пупочной грыжи трудностей не представляет ввиду появления характерного выпячивания в пупочной области при нахождении больного в вертикальном положении и при натуживании.
Основными операциями являются аутопластические способы Мейо и Сапежко.
При способе Мейо производят поперечный разрез кожи, окаймляющий пупок с обеих сторон. У основания грыжевого мешка апоневроз отсепаровывают от подкожной клетчатки. Вскрывают грыжевой мешок, разделяют сращения, припаянный сальник резецируют, внутренности вправляют в брюшную полость. Мешок иссекают и зашивают в поперечном направлении. Грыжевые ворота ушивают П-образными швами в поперечном направлении таким образом, чтобы нижний лоскут ложился под верхний. Вторым рядом узловых швов верхний лоскут пришивают к нижнему в виде дубликатуры.
Пластика пупочной грыжи по Мейо
При способе Сапежко пупок иссекают двумя продольными разрезами. После обработки грыжевого мешка, образовавшийся дефект в апоневрозе ушивают в продольном направлении с образованием дубликатуры.
Пластика пупочной грыжи по Сапежко
Грыжи белой линии живота
Белая линия живота образуется за счет перекрещивающихся сухожильных пучков трех пар широких мышц живота.
Она тянется от мечевидного отростка до симфиза, более широкая над пупком. В белой линии имеются щелевидные промежутки, через которые проходят сосуды и нервы. Эти щели и являются местами выхода грыж.
Чаще грыжи бывают эпигастральные и околопупочные. Причиной образования грыж белой линии живота является ее расширение. У молодых мужчин обычно это носит конституционный характер, а у женщин является следствием повторных беременностей.
Вначале в дефект апоневроза выпячивается предбрюшинная клетчатка - так называемые предбрюшинные липомы, лишенные брюшинного покрова.
Нередко сдавление этих липом может симулировать заболевание внутренних органов. В дальнейшем в грыжевые ворота вместе с жировой тканью втягивается прилежащий отдел париетальной брюшины в виде конуса - формируется настоящий грыжевой мешок. Кроме эпигастральных грыж могут наблюдаться диастаз прямых мышц живота без наличия обычного грыжевого мешка.
Грыжи белой линии живота редко бывают большими, поэтому при наружном осмотре, особенно у тучных больных могут быть не видны. Пальпацию проводят в горизонтальном положении больного. По средней линии удается прощупать полушаровидное выпячивание мягкой консистенции. Если грыжа вправимая, можно пропальпировать грыжевые ворота в виде небольшого углубления. Нередко грыжи белой линии бывают множественными.
Эпигастральные грыжи могут давать клиническую симптоматику, напоминающую патологию внутренних органов брюшной полости - язвенную болезнь желудка и желчно-каменную болезнь. Поэтому все больные с эпигастральными грыжами перед операцией должны быть подвергнуты обследованию, исключающими патологию внутренних органов - ФГС, УЗИ и т.д.
Выбор способа лечения зависит от величины грыжи, степени диастаза прямых мышц живота, выраженности клинических симптомов, наличия осложнений, общего состояния больного и его возраста. При небольших грыжах достаточно простого ушивания дефекта в апоневрозе белой линии живота. Грыжи средних размеров оперируют по способу Сапежко или Мейо. При больших послеоперационных грыжах и диастазе прямых мышц живота выполняют пластику по Напалкову. При этом, после удаления грыжевого мешка, вскрываются влагалища обеих прямых мышц живота продольными разрезами. После этого раздельно ушивают задний и передний край влагалищ прямых мышц.
Пластики апоневроза по Напалкову
Послеоперационные грыжи
Послеоперационные грыжи брюшной стенки выходят из брюшной полости в области послеоперационного рубца и располагаются под кожными покровами.
Классификация
1. По величине:
а) малая - грыжевые ворота менее 5 см в максимальном размере,
б) средняя - до 10 см,
в) большая - до 20 см.,
г) гигантская - более 20 см.
2. По локализации.
3. По клиническим признакам - вправимая, невправимая, рецидивная, многократно рецидивная, ущемленная, с воспалением, с копростазом.
Причины образования послеоперационных грыж многочисленны. Одними из главных являются нагноение и эвентрация. К нагноению раны приводит: резкое снижение резистентности организма больного к инфекции, применение нерациональных и очень травматичных операционных доступов, проведение через рану тампонов и дренажей, плохой гемостаз, грубое травматичное оперирование, плохой уход за раной в послеоперационном периоде. Эвентрация развивается при наличии общих и местных факторов. К общим относятся: гипопротеинемия, анемия, авитаминоз, ожирение, сахарный диабет, истощение, старческий возраст. Местные факторы: парез кишечника, кашель, рвота, ранние физические нагрузки. Эвентрация бывает полной и подкожной.
При полной эвентрации, которая обычно наблюдается в первые 5 - 10 дней после операции, прорезаются все швы и внутренние органы выпадают в рану. Это является показанием для экстренной операции - ушиванию эвентрации. Обычно рана повторно ушивается через все слои и швы не снимаются до 14 суток. При подкожной эвентрации иногда она своевременно не диагностируется, или вследствие общего тяжелого состояния ушивание эвентрации считается нецелесообразным и больной ведется консервативно. В таком случае, в месте выпадения и фиксации внутренних органов формируется послеоперационная грыжа.
Диагностика послеоперационных грыж не представляет трудностей. Обычно больные предъявляют жалобы на боли в области грыжевого выпячивания, особенно при физической работе, кашле, натуживании. Часто в грыжевом содержимом развивается выраженный спаечный процесс, приводящий к деформации кишечных петель. Такие больные отмечают постоянные тягостные болезненные ощущения в области грыжевого выпячивания и других отделах живота. Постоянной жалобой больных с большими грыжами являются хронические запоры. Образование спаек в длительно существующей послеоперационной грыже постепенно приводит к ее невправимости, способствует ущемлению.
При осмотре больного обращают внимание на асимметрию живота за счет выпячивания области послеоперационного рубца. Определение истинных размеров грыжи, величины и формы грыжевых ворот производят в положении больного лежа на спине. Врач, пальпируя живот, просит больного, опираясь на локти, приподнять голову и верхнюю часть туловища. При этом мышцы брюшного пресса напрягаются, а грыжевое выпячивание рельефно выделяется на передней брюшной стенке. После вправления грыжевого содержимого оценивают величину и форму грыжевых ворот, которых может быть несколько.
Оптимальным сроком проведения оперативного лечения послеоперационной грыжи считают 6-12 месяцев. Это время необходимо для полного стихания воспалительных явлений в рубце. Больные с большими и гигантскими грыжами должны носить бандаж, а в течение месяца перед операции - тугой бандаж до максимального вправления грыжевого содержимого. Кроме того, важно провести коррекцию нарушенных функций организма, пролечить сопутствующую соматическую патологию, санировать хронические очаги инфекции (зубы).
Основные принципы оперирования послеоперационных грыж:
1- оперативный доступ к грыжевым воротам с иссечением рубцовых тканей,
2- вскрытие грыжевого мешка и отделение органов брюшной полости от его стенок,
3- иссечение грыжевого мешка,
4- мобилизация и экономное иссечение краев грыжевых ворот,
5- пластика брюшной стенки,
6- зашивание послеоперационной раны.
Особенно важную роль в достижении хороших клинических результатов оперативного лечения послеоперационных грыж играет выбор способа пластики брюшной стенки. Из аутопластических способов наибольшее распространение получила пластика по Сапежко - с формированием дубликатуры апоневроза. При невозможности создания дубликатуры без натяжения краев, дефект в апоневрозе ушивают край в край, дополнительно подкрепляя пластику проленовой сеткой, подшивая ее поверх или под апоневрозом.
Осложнения грыж
К осложнениям грыж относят: ущемление, невправимость, копростаз, воспаление.
Ущемление - это внезапно возникшее сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Различают два типа ущемления - эластическое и каловое.
При эластическом ущемлении происходит внезапное выхождение большого количества брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота под воздействием резкого повышения внутрибрюшного давления. После быстрого уменьшения внутрибрюшного давления вышедшие органы не успевают самостоятельно вправиться в брюшную полость и ущемляются в грыжевых воротах. Вследствие сдавления (странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. В свою очередь боль приводит к возникновению стойкого мышечного спазма вокруг грыжевых ворот, что еще более усугубляет ущемление. При каловом ущемлении происходит сдавление грыжевого содержимого, которое возникает в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко уплощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. Каловое ущемление может возникнуть и при широких грыжевых воротах, роль резкого повышения внутрибрюшного давления здесь так же невелика. Гораздо большее значение имеет нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что часто встречается в пожилом и старческом возрасте.
Ущемлению могут подвергаться различные органы. Чаще всего ущемляется тонкая кишка и большой сальник. В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая органы, в которых нарушено кровообращение. На месте сжатия кишечной петли образуется так называемая странгуляционная борозда, которая остается хорошо заметной даже после ликвидации ущемления. Ущемленная петля довольно быстро, в течение нескольких часов, подвергается некрозу, который начинается со слизистой оболочки. В грыжевом мешке накапливается транссудат, который вначале прозрачный, а затем приобретает бурую окраску за счет пропотевания форменных элементов крови из ущемленного органа. Некротизированная петля кишки служит слабым препятствием для выхождения микробной флоры за ее пределы, вследствие этого экссудат приобретает гнойный характер с колибацеллярным запахом. При ущемлении страдает не только часть кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но и ее приводящий отдел, находящийся в брюшной полости. При этом в результате развития кишечной непроходимости в этом отделе скапливается кишечное содержимое, которое растягивает кишку и стенка ее резко истончается.
В качестве особых видов ущемления различают ретроградное и пристеночное ущемление. Ретроградное ущемление характеризуется тем, что при нем в грыжевом мешке находится четное количество кишечных петель в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевает промежуточная петля, которая находится в брюшной полости. При этом виде ущемления необходимо не забывать обязательно осмотреть эту петлю.
Пристеночное (Рихтеровское) ущемление развивается в том случае, когда кишка сдавливается не на всю ширину просвета, а лишь частично. При этом не возникает механической кишечной непроходимости, но имеется опасность частичного некроза кишечной стенки с развитием перитонита.
В клинике выделяют четыре признака, которые наблюдаются при ущемлении любой грыжи: 1- резкая боль, 2- невправимость грыжи, 3- напряжение грыжевого выпячивания, 4- отсутствие кашлевого толчка.
Боль является главным симптомом ущемления. Боль настолько сильная, что больному становится трудно удержаться от стонов и крика. Поведение больного беспокойно, кожные покровы бледнеют, нередко развивается картина настоящего болевого шока с тахикардией и снижением артериального давления. Боли чаще всего иррадиируют по ходу грыжевого выпячивания, при ущемлении брыжейки кишки наблюдается иррадиация в центр живота и эпигастральную область.
Невправимость грыжи - признак, при котором больные отмечают, что ранее у них грыжевое выпячивание вправлялось, но с момента появления болей вправление грыжи оказалось невозможным.
Напряжение грыжевого выпячивания и некоторое увеличение его размеров сопутствуют ущемлению как вправимой, так и невправимой грыжи. Обычно выпячивание становится не только напряженным, но и резко болезненным.
Отсутствие передачи кашлевого толчка в области грыжевого выпячивания является важным признаком ущемления. Объясняется этот признак тем, что в момент ущемления грыжевой мешок разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы изолированным образованием.
Ущемление грыжи нередко сопровождается рвотой. При ущемлении кишечника, исключая грыжу Рихтера, развиваются явления кишечной непроходимости. В случае ущемления тонкой кишки имеются признаки высокой непроходимости, а в случае ущемления толстой кишки - соответственно признаки низкой кишечной непроходимости. Для тонкокишечной непроходимости характерны резко выраженный болевой синдром, ранняя многократная рвота, наличие колбовидного вздутия кишки выше места препятствия (симптом Валя), отсутствие выраженного метиоризма. При толстокишечной непроходимости слабее выражен болевой синдром и рвота, имеется резко выраженный метиоризм и асимметрия живота.
Ущемленная грыжа подлежит немедленному оперативному лечению вне зависимости от сроков, разновидности и локализации грыжи. Любая попытка вправления грыжи является совершенно недопустимой. При насильственном вправлении ущемленной грыжи может возникнуть состояние так называемого мнимого вправления, при котором ущемляющее кольцо может оторваться от остальных отделов грыжевого мешка и переместиться в брюшную полость вместе с ущемленным органом.
При самостоятельном вправлении ущемленной грыжи следует придерживаться следующей тактики: больной госпитализируется для динамического наблюдения. Если в последующие 24-48 часов состояние больного ухудшается и развиваются явления перитонита, то производят лапаротомию и резецируют орган, подвергшийся ущемлению. Если состояние больного в ближайшие дни не вызывает тревоги - выполняют плановое грыжесечение.
Операция при ущемленной грыже имеет свои особенности. При длительном ущемлении и тяжелом состоянии больного, необходима краткосрочная предоперационная подготовка, прежде всего - инфузионная терапия для коррекции гиповолемии и дезинтоксикации. При грыжесечении, после вскрытия грыжевого мешка, необходимо фиксировать ущемленный орган для предупреждения его ускользания в брюшную полость. После этого рассекается ущемляющее кольцо, ущемленный орган выводится в рану и оценивается его жизнеспособность. Длительность оценки составляет 10-15 минут. За это время ущемленная кишка согревается теплым физиологическим раствором, в брыжейку вводится 10 - 20 мл 0,5% раствора новокаина. Признаки жизнеспособности следующие: 1) восстановление нормального розового цвета, 2) восстановление перистальтики, 3) восстановление пульсации сосудов брыжейки. Если отсутствует хотя бы один из признаков, жизнеспособность кишки подвергается сомнению и выполняется ее резекция в пределах - 30-40 см от странгуляционной борозды в сторону приводящего отдела и 10-15 см - в сторону отводящего отдела. После резекции тонкой кишки накладывается анастомоз, чаще всего - "бок в бок". После резекции толстой кишки, из-за высокой опасности развития несостоятельности, анастомоз не накладывается, а концы кишки выводятся на переднюю брюшную стенку в виде колостомы.
Невправимость грыжи обусловлена сращением внутренних органов между собой и с грыжевым мешком. Обычно невправимыми бывают старые большие грыжи, чаще послеоперационные. Развитию невправимости способствует ношение бандажа. Клинически больных могут беспокоить постоянные тупые боли в области выпячивания, запоры. Вследствие развития спаек и множественных камер в грыжевом мешке невправимая грыжа часто ущемляется, кроме того, при невправимости может развиться спаечная обтурационная кишечная непроходимость. Сама по себе невправимость не является показанием для экстренной операции, но если есть сомнения в том, нет ли здесь ущемления - в этом случае операция должна быть проведена незамедлительно.
Копростаз наблюдается при невправимых грыжах у больных, склонных к запорам. Явления копростаза развиваются медленно и сопровождаются запорами, тупыми болями, общим недомоганием. При пальпации грыжевого содержимого удается определить образование, представляющее собой каловые массы в просвете толстой кишки. Лечение копростаза консервативное - массаж грыжевого выпячивания, клизмы с вазелиновым маслом. Применение слабительных недопустимо. В запущенных случаях показано оперативное лечение.
Воспаление грыжи может возникнуть из-за проникновения инфекции в грыжевой мешок с кожных покровов, грыжевого содержимого, или из брюшной полости. Местные проявления воспаления - боль, припухлость, отечность, покраснение. Воспаление может быть серозным, фибринозным, гнойным, гнилостным. При гнойном воспалении грыжевое выпячивание становится резко болезненным, отечным, горячим. Лечение начинается с консервативных мероприятий, но при гнойном воспалении грыжевых оболочек показано их широкое рассечение и дренирование. При ущемлении может развиться флегмона грыжевого мешка -гнойное расплавление грыжевого мешка и его содержимого. При этом осложнении оперативное лечение начинают со срединной лапаротомии. Производят выключение ущемленной петли кишки путем пересечения приводящего и отводящего отделов в пределах здоровых тканей, а затем накладывают между ними анастомоз. Концы кишки, подлежащей удалению, зашивают наглухо. Лапаротомная рана ушивается.
После этого, из разреза над грыжевым выпячиванием вскрывается флегмона. Ущемленная петля кишки удаляется, брюшина ушивается, а рана остается открытой и дренируется. Герниопластика не выполняется, а производится спустя некоторое время после санации гнойной раны.
Контрольные вопросы
1. Что такое грыжа? Из чего она состоит?
2. Классификация грыж по происхождению, локализации, клинике.
3. Какова этиология и патогенез грыж? Предрасполагающие и производящие факторы.
4. Какие основные симптомы грыж?
5. Паховые грыжи. Классификация. Строение пахового канала.
6. Чем отличается косая и прямая паховые грыжи?
7. Виды пластик передней и задней стенки пахового канала. Показания к выполнению.
8. Что такое скользящая паховая грыжа? Какие особенности её лечения?
9. Бедренные грыжи. Строение бедренного канала. Что такое "корона смерти"?
10. С какими заболеваниями приходится дифференцировать бедренную грыжу?
11.Бедренный и паховый способ пластики бедренного канала.
12. Пупочные грыжи. Принципы диагностики и лечения. Пластика по Мейо и Сапежко
13. Какие особенности ведения пупочной грыжи у детей? Пластика по Лексеру.
14. Грыжа белой линии живота. Принципы диагностики и лечения. Пластика по Напалкову.
15. Послеоперационные грыжи. Каковы причины их развития? Профилактика.
16. Принципы предоперационной подготовки и хирургического лечения послеоперационных грыж Виды аллопластических материалов.
17. Осложнения грыж. Ущемление, ее виды. Клиника и диагностика.
18. Какая должна быть тактика врача при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи?
19. Особенности операции при ущемленной грыже. Критерии жизнеспособности ущемленного органа.
20. Хирургическая тактика при флегмоне грыжевого мешка.
Литература
1. Воскресенский Н.В., Горелик С.Л. Хирургия грыж брюшной стенки. - М., 1965.
2. Иоффе И.Л. Оперативное лечение паховых грыж. - М., 1968.
3. Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. - М., 1969.
4. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. В.С.Савельева.- М., 1986.
5. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота. - М., 1983.
