Анкета
Особи яка перебуває на обліку
в Куп’янському МРВ КВІ УДПтС України в Харківській області
Прізвище, ім'я та по-батькові ____________
Дата народження / вік __________________
Громадянство _________________________
Місце проживання _____________________
Місце реєстрації _______________________
Флюорографія (дата) ___________________
| Фактори Ризику (статичні фактори) | Оцінка | ||
| 1. | Попередні судимості: | ||
| - раніше не засуджувався / не притягувався до кримінальної відповідальності | |||
| - раніше засуджувався до покарання, не пов'язаного з позбавленням волі /звільнявся від відбування покарання або кримінальної відповідальності | |||
| - раніше засуджувався до позбавлення волі від 1 до 2 разів | |||
| - раніше засуджувався до позбавлення волі від 3 до 5 разів | |||
| - раніше засуджувався до позбавлення волі понад 5 разів | |||
| 2. | Вік першого засудження: | ||
| - до 14 років | |||
| - від 14 до 16 років | |||
| - від 16 до 18 років | |||
| - від 18 до 25 років | |||
| - понад 25 років | |||
| 3. | Повторність, сукупність, рецидив злочинів: | ||
| - повторність, сукупність, рецидив відсутні | |||
| - має місце повторність злочинів | |||
| - має місце сукупність злочинів | |||
| - має місце рецидив злочинів | |||
| 4. | Форма вини за теперішньою судимістю: | ||
| - умисел | |||
| - необережність | |||
| 5. | Категорія злочину за теперішньою судимістю: | ||
| - умисний насильницький (агресивний) злочин, який посягав на життя, здоров'я, честь і гідність людини | |||
| - умисний корисливий злочин (без застосування насильства) | |||
| - умисний корисливо-насильницький злочин | |||
| - інший умисний злочин | |||
| - необережний злочин | |||
| 6. | Наявність обставин, які обтяжують відповідальність за теперішньою судимістю: | ||
| - обтяжуючі обставини відсутні | |||
| - обтяжуючі обставини є | |||
| 7. | Час, який минув з моменту винесення попереднього вироку (іншого рішення суду), яким особу було засуджено, звільнено від покарання чи кримінальної відповідальності за нереабілітуючими обставинами: | ||
| - до 6 місяців | |||
| - до 1 року | |||
| - від 1 до 3 років | |||
| - від 3 до 5 років | |||
| -понад5 років | |||
| 8. | Час, який особа в сукупності провела в місцях позбавлення волі | ||
| - до 1 року | |||
| - від 1 до 3 років | |||
| - від 3 до 5 років | |||
| - від 5 до 10 років | |||
| - понад 10 років |
| Потреби (динамічні фактори) | Оцінка | ||
| 1. | Наявність залежностей: | ||
| - не вживає алкоголю, наркотиків чи інших одурманюючих речовин | |||
| - помірно вживає алкоголь, наркотики та інші одурманюючі речовини не вживає | |||
| - вживає алкоголь та (або) наркотики, інші одурманюючі речовини, але висловлює бажання позбутися цих звичок | |||
| - вживає алкоголь та (або) наркотики, інші одурманюючі речовини, але не вбачає у цьому проблеми | |||
| - раніше вживав алкоголь та (або) наркотики, інші одурманюючі речовини, але самостійно пройшов лікування або кинув цю звичку | |||
| 2. | Житло: | ||
| - не має житла, ночує, де прийдеться | |||
| - проживає в орендованій квартирі, у друзів, власного житла не має | |||
| - проживає у батьківському (або інших родичів) помешканні | |||
| - проживає в гуртожитку або іншому соціальному приміщенні | |||
| - має житло, але не може в ньому проживати через конфлікти чи з інших причин | |||
| - проживає у власному помешканні | |||
| 3. | Облаштування побуту: | ||
| - в наявності мінімальні побутові умови | |||
| - нормальні побутові умови | |||
| - незадовільні побутові умови | |||
| 4. | Освіта: | ||
| - неповна (незакінчена) середня | |||
| - середня | |||
| - середньо-спеціальна | |||
| - незакінчена вища | |||
| - вища | |||
| - не має, але бажає отримати | |||
| 5. | Професія (спеціальність): | ||
| - не має, але бажає отримати | |||
| - має затребувану професію (спеціальність) | |||
| - має професію (спеціальність), що не користується попитом | 5 | ||
| - має декілька професій (спеціальностей) | 0 | ||
| - не має і не бажає отримати | 10 | ||
| 6. | Родинні стосунки: | 5 | |
| - не має рідних | 1 | ||
| - має рідних, проте відносини з ними не підтримує (або відносини погані) | 5 | ||
| - має постійну підтримку рідних, добрі відносини з ними | 0 | ||
| - має рідних, які перебувають на його забезпеченні та не можуть допомогти | 4 | ||
| 7. | Інтереси, нахили: | 10 | |
| - зацікавлений у розвиваючій та корисній діяльності, але не має можливостей | 1 | ||
| - не зацікавлений у розвиваючій та корисній діяльності | 10 | ||
| - не має жодних інтересів і нахилів | 7 | ||
| - не спроможний самостійно організувати позитивне дозвілля | 5 | ||
| - здатний самостійно організувати позитивне дозвілля, бере участь у корисній діяльності, має позитивні інтереси | 0 | ||
| 8. | Фізичне здоров'я: | 5 | |
| - має захворювання, які не впливають на функціонування у повсякденному житті | 0 | ||
| - має захворювання, які впливають на функціонування у повсякденному житті | 3 | ||
| - не має проблем зі здоров'ям | 0 | ||
| - потребує невідкладного лікування | 1 | ||
| - протягом життя мав черепно-мозкові та інші травми | 5 | ||
| 9. | Ставлення до правопорушення (можливе обрання декількох позицій одночасно): | 15 | |
| - заперечення серйозності власної поведінки | 3 | ||
| - відсутність розуміння впливу власної поведінки на інших осіб (рідних, потерпілих тощо) | 3 | ||
| - вірить у те, що певні люди/групи людей є прийнятними "цілями" для злочинної поведінки | 3 | ||
| - вважає, що подальше вчинення злочинів невідворотне | 3 | ||
| - бере на себе відповідальність за вчинене, розуміє негативність власної поведінки, вважає, що не буде вчиняти злочини | 0 | ||
| - вважає себе "жертвою" недосконалої правоохоронної системи та життєвих обставин, виправдовує власну негативну поведінку об'єктивними чинниками | 3 | ||
| 10. | Мотивація до змін (можливе обрання декількох позицій одночасно): | 15 | |
| - не має достатнього розуміння проблем власної поведінки | 2 | ||
| - не може навести чіткі причини або стимули для уникнення вчинення повторних злочинів | 2 | ||
| - не розуміє наслідків вчинення повторних злочинів | 2 | ||
| - не може висловити чіткі плани на майбутнє | 2 | ||
| - не намагається (не висловлює бажання) відшкодувати завдані збитки та ліквідувати наслідки правопорушення | 2 | ||
| - не бажає змінюватися | 5 |
Анкета заповнена власноруч _________________________________________________________
(підпис и дата)
