Международная классификация

Существует признанная международная классификация варикозного расширения вен, используемая врачами многих стран мира:

• Класс 0. Признаки варикоза отсутствуют. Пациенты предъявляют жалобы на тяжесть в ногах.
• Класс 1. Визуально определяются сеточки вен и сосудистые звездочки (телеангиоэктазии). У некоторых больных по ночам появляются мышечные судороги.
• Класс 2. При осмотре пациента видны расширенные вены.
• Класс 3. Появляются отеки стоп, лодыжек и голеней, не исчезающие после кратковременного отдыха.
• Класс 4. При осмотре выявляются признаки липодерматосклероза (дерматиты, гиперпигментация голеней).
• Класс 5. Образуются предъязвы.
• Класс 6. Развиваются стойкие трофические язвы.

Клиническая картина (по стадиям): (1) стадия компенсации - годы и десятилетия; жалобы отсутствуют; на нижней конечности видны извитые варикозно расширенные вены;

(2) стадия субкомпенсации - помимо варикозного расширения вен, отмечают пастозность или преходящие отёки в области лодыжек, нижней трети голени и стопы, быструю утомляемость и чувство распирания в мышцах голени, судороги в икроножных мышцах в ночное время;

(3) стадия декомпенсации (при появлении выраженных признаков нарушения оттока из нижних конечностей): отёки голеней и стоп, резкое расширение подкожных вен, острые боли, кожный зуд, судорожное подёргивание мышц; трофические расстройства (выпадение волос, гиперпигментация кожи, индурация подкожной клетчатки).

Диагностика. Диагностика варикозной болезни вен нижних конечностей основывается на клиническом осмотре флеболога или ангиохирурга. К инструментальным исследованиям относятся ультразвуковая допплерография, окклюзионная плетизмография, дуплексное сканирование(Дуплексным сканированием называют режим работы аппарата узи при котором одновременно (обычное + допплеровское исследование) получают черно-белое изображение и изображение сосудов с движущейся кровью.).

1.УЗДГ (двухмерная ультразвуковая допплерография) Это исследование сейчас используется довольно редко из-за появления других видов УЗИ сосудов ног, а также приборов более высокого диагностического уровня. Этот вид обследования может быть применен для оценки проходимости вен, состояния клапанов, которые есть в поверхностных, глубоких и перфорантных венах (при условии, если клапаны имеют типичную локализацию). 2.УЗДС или УЗАС (дуплексное ангиосканирование) Это сочетание допплеровского исследования и энергетического картирования. Говоря проще, в случае выполнения данного исследования разные по скорости движения крови участки подсвечиваются разным цветом.

Дуплексное УЗИ сосудов нижних конечностей — «золотой стандарт». Оно позволяет оценить: состояние стенок артериальных и венозных сосудов проходимость вен как глубоких, так и поверхностных характер поражения клапанов вен, степень их недостаточности при любой локализации вен наличие тромбов, их вид и размеры, степень сужения ними сосудов а также определить причину рецидива варикозной болезни после проведенной операции или склеротерапии.

Т.е. Во время допплерографии можно видеть только одну функцию - это проходимость сосуда. Чтобы получить больше информации, проводится исследование методом УЗДС (дуплексное сканирование сосудов). УЗДС позволяет оценить две позиции одновременно - это анатомия сосуда и скорость кровотока в сосуде. Метод триплексного сканирования даёт возможность видеть и изучить скорость кровотока в сосуде, а также дать точную оценку проходимости сосудов, позволяет исследовать анатомию сосудов.

Окклюзионная Плетизмография проводится при искусственно создаваемом затруднении оттока крови из вен исследуемой части тела путем сдавления их компрессионной манжетой. Если в манжету мгновенно подается давление, заведомо меньшее, чем диастолическое АД (обычно до 30 мм рт. ст., т.е. меньше капиллярного давления), ПГ претерпевает закономерные изменения (рис. 3). В первые секунды, когда отток крови прекращается, на ПГ отмечается быстрый прирост объема за счет растяжения вен артериальным притоком крови, причем некоторое время этот прирост, например до высоты Н, имеет линейный характер, полностью соответствуя величине артериального притока за единицу времени. По мере растяжения вен давление в них и сопротивление притоку крови возрастают, что на ПГ отражается уменьшением угла наклона кривой. Когда давление в венах превысит давление окклюзии, отток крови восстанавливается, и при достижении его равенства с притоком кривая приобретает горизонтальное направление (образуется «плато») на некоторой высоте h, соответствующей полному окклюзионному приросту объема вен, величина которого при одинаковом давлении окклюзии зависит от растяжимости вен, т.е. в основном от их тонуса. Снятие окклюзии (сброс давления из компрессионной манжеты) сопровождается спадом кривой до исходного уровня, причем крутизна спада характеризует скорость эвакуации крови или скорость дренирования вен, что зависит от их проходимости.

Лечение. Основными задачами современного лечения варикозной болезни вен нижних конечностей являются (1) нормализация венозного оттока, (2) устранение косметического дефекта и (3) профилактика рецидива.

Для нормализации оттока крови применяется возвышенное положение больной конечности и ношение компрессионных повязок при хождении пациента (бинты длинной, средней, короткой растяжимости или медицинский трикотаж 1-4 компрессионного класса в зависимости от стадии заболевания.). Грамотное патогенетически направленное лечение позволяет в течение довольно короткого времени (3-4 недели) добиться компенсации венозного кровотока и ликвидировать клинические проявления осложнений.

Медикаментозное лечение включает: флеботоники и ангиопротекторы (детралекс, антистакс, венорутон, эскузан, добезилат кальция, флебодиа 600); дезагреганты (трентал, курантил); противовоспалительные препараты (НПВС); гепариносодержащие препараты препараты местного применения (лиотон 1000 гель); антикоагулянты (гепарин, фраксипарин).

Компрессионная склеротерапия (флебосклерозирующее лечение) используется в качестве самостоятельного метода при отсутствии патологического рефлюкса венозной крови (то есть при удовлетворительной функции клапанного аппарата), в случаях телеангиэктазий, ретикулярного варикоза, локального варикозного расширения притоков подкожных вен. Во всех других случаях это лечение является вспомогательным и занимает промежуточное положение между оперативным и консервативным лечением варикозной болезни вен нижних конечностей. При данной методике лечения производится введение в расширенную вену специального препарата. Врач через шприц вводит в вену эластичную пену, которая заполняет пораженный сосуд и вызывает его спазм. Затем пациенту надевают компрессионный чулок, удерживающий вену в спавшемся состоянии. Через 3 суток стенки вены склеиваются. Пациент носит чулок в течение 1-1,5 месяцев, пока не образуются плотные спайки. Показания для компрессионной склеротерапии – варикозное расширение вен, не осложненное рефлюксом из глубоких сосудов в поверхностные через коммуникативные вены. При наличии подобного патологического сброса эффективность компрессионной склеротерапии резко уменьшается.

Хирургическое лечение. Важнейшим принципом хирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей является избирательное удаление лишь патологически измененных вен, что возможно с помощью тщательного предоперационного ультразвукового картирования. На первый план выходят минимально инвазивные технологии (с возможностью их амбулаторного использования), обеспечивающие достаточную эффективность лечения при хорошем косметическом результате.

Существуют следующие направления в хирургическом лечении варикозной болезни вен нижних конечностей: (1) флебэктомия (удаление вен) - является основным и универсальным методом хирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей (удаление стволов подкожных вен инвагинационным методом, микрофлебэктомия, удаление варикозных вен с помощью специальных крючков через проколы кожи, использование эндовидеохирургических технологий с использованием фиброангиоскопов);

(2) эндовазальные способы облитерации и выключения из кровообращения варикозных вен in situ, без предварительной ликвидации патологических вено-венозных сбросов «закрытым» способом под ультразвуковым контролем (эндовазальная лазерная коагуляция, радиочастотная коагуляция)

(3) «веносберегающие» хирургические операции, направленные на восстановлении функции клапанного аппарата и профилактику дальнейшей варикозной трансформации (применяют разнообразные манжеты, изготовленные из синтетических материалов, или фасции, их фиксируют вокруг несостоятельного клапана и расширенных сегментов подкожных венозных магистралей);

(4) гемодинамические операции (переключение потоков крови и разгрузка варикозных вен).

Профилактика развития и рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей основана на устранении или уменьшении воздействия известных факторов риска. Здесь, наряду с регулярным использованием профилактического компрессионного трикотажа, приемом флебопротекторов и поливитаминов, пациентам рекомендуют снизить массу тела, заняться плаванием и другими видами спорта, активизирующими венозный отток, снижать отрицательное влияние профессионального фактора.

Флебиты

Флебит – острое или хроническое воспаление венозной стенки. Может развиваться в результате воздействия различных факторов, однако, чаще всего является осложнением варикозного расширения вен нижних конечностей. Заболевание редко протекает изолированно. Изменения венозной стенки в результате воспаления, как правило, приводят к образованию тромбов и переходу флебита в тромбофлебит. Диагностировать флебит врачу помогают такие современные методы исследования как УЗДГ и дуплексное сканирование. Лечение консервативное, включающее противовоспалительную терапию и физиопроцедуры.

Классификация флебитов

По локализации воспаления в венозной стенке:

· Перифлебит – флебит с преимущественным поражением наружной оболочки вены. Как правило, развивается при распространении воспалительного процесса из окружающих тканей на стенки вены.

· Эндофлебит – флебит с преимущественным поражением внутренней оболочки вены. Возникает в результате повреждения внутренней венозной оболочки или травмы вены. Причиной эндофлебита может стать катетеризация вены или продолжительное пребывание иглы в вене при капельном введении различных препаратов. Эндофлебит является одним из побочных эффектов при внутривенном введении гипертонического раствора.

· Панфлебит – флебит с поражением всех оболочек вены.

Классификация:

Самой распространенной формой этого заболевания является, без сомнения, тромбофлебит. Равно, как и самой опасной: образовавшиеся на месте воспаления сгустки крови – тромбы– могут оторваться, закупорить легочную артерию и привести к летальному исходу. Помимо основных причин возникновения, подобное заболевание проявляется в случае слабого тонуса сосудов, а также при повышенной вязкости крови. Нередко в эту форму переходит обычный острый флебит глубоких вен.

Церебральный флебит – это форма заболевания, при котором поражаются сосуды головного мозга. Причиной подобного воспаления практически всегда является инфекция. Другой формой этой болезни, локализирующейся на голове человека, является флебит на лице. Его причиной может послужить гнойное воспаление – абсцесс, флегмона, возникшие в результате какой-либо инфекции.

Постинъекционный флебит – это отдельная категория, поскольку возникает она исключительно в качестве реакции на введенный медицинский препарат. Это может быть сугубо механическое раздражение стенок вены, а может быть также воспаление в результате химических свойств введенного вещества. В частности, этот, так называемый кубитальный флебит, иногда используется на благо медицине: при процедуре склеротерапии в сосуд намеренно вводится раздражающий реагент, который провоцирует развитие этого заболевание, и, как следствие, склеивание стенок сосуда.

Мигрирующий флебит – это длительная форма воспаления. При этом, поверхностный флебит поражает вены верхних и нижних конечностей, периодически проявляясь рецидивами. Этой форме болезни подвержены чаще всего молодые мужчины. Нередко помимо вен воспаление охватывает также артерии.

Флебит воротниковой вены – еще одно часто встречающееся заболевание этого рода. Оно охватывает самую крупную из вен брюшной полости. По-другому его называют также пилефлебитом.

Этиология

1. Инфекция – основная причина, по которой стенки вены могут быть воспалены. Чаще всего, возбудителем этой болезни становится стрептококк.

2. Механическое повреждение сосуда – флебит может быть реакцией организма на катетеризацию, носить постинфузионный характер или же быть следствием неправильного прокола вены при заборе крови.

3. Химическое воздействие на вену. Флебит может быть вызван химическим ожогом, вследствие введения какого-либо препарата. Также его могут вызвать специально в терапевтических целях (как при лечении варикоза методом склеротерапии).

4. Воспалительный процесс в окружающих сосуд тканях. Флебит вен на лице может быть последствием фурункула, абсцесса. В случае пилефлебита, основной причиной служит воспаление в брюшной полости различной этиологии.

5. Варикозное воспаление вен – еще одна причина развития флебита.

Клиника

При остром поверхностном флебите вена становится болезненной, напряженной. Кожа над пораженной областью краснеет, уплотняется. Наблюдается местная гипертермия. Возможно появление красных полос по ходу воспаленных вен. В некоторых случаях отмечается повышение температуры тела, общая слабость.

Для хронического флебита поверхностных вен характерна сглаженная клиническая картина, рецидивирующее течение с периодическими обострениями.

При остром флебите глубоких вен отмечается общая гипертермия, боль и отек в области воспаления. Кожа пораженной конечности становится молочно-белой. Уплотнения и покраснения кожных покровов не наблюдается. В подавляющем большинстве случаев острый флебит глубоких вен осложняется образованием тромбов и переходит в острый тромбофлебит.

Церебральный флебит проявляется головной болью, повышением артериального давления, неврологической симптоматикой. При флебите полового члена появляются резкие боли, пенис становится синюшным, отекает.

Для пилефлебита (флебита воротниковой вены) характерна картина выраженной гнойной интоксикации. Состояние больного резко ухудшается, появляется слабость, рвота, головная боль, схваткообразные режущие боли в правом подреберье, нарастающая желтуха. Развивается гектическая лихорадка с проливными потами и потрясающими ознобами. Существует опасность летального исхода. У ряда больных флебит воротниковой вены приобретает хроническое течение и становится причиной развития печеночной и почечной недостаточности.

Диагностика

Диагностику флебита проводят при помощи дуплексного сканирования или ультразвуковой допплерографии

Лечение

При флебите проводится комплексная консервативная терапия. Флебит поверхностных вен в ряде случаев лечится амбулаторно. При флебите других локализаций, как правило, показана госпитализация.

Пораженной конечности необходим полный покой, возвышенное положение. Пациенту назначают препараты, улучшающие питание стенки и снижающие вязкость крови. Проводится общее и местное противовоспалительное лечение, физиотерапевтические процедуры. После купирования острого процесса и обострения хронического флебита нижних конечностей рекомендуют использовать компрессионный трикотаж или эластические бинты.

Профилактика

Профилактические меры зависят от локализации флебита. Необходимо строго соблюдать правила проведения внутривенных вливаний и инъекций, своевременно лечить гнойничковые заболевания, воспалительные процессы и мелкие травмы. Пациенты с варикозным расширением вен нижних конечностей должны следовать рекомендациям врача.

ТРОМБОФЛЕБИТ

Обычно под термином тромбофлебит понимают тромбоз поверхностных вен,

под терминами - тромбоз, флеботромбоз - тромбоз глубоких вен.

Тромбы могут образовываться в любых венах – венах верхних и нижних конечностей, венах брюшной полости и др.

Этиология

Для того, чтобы в вене образовался тромб, необходим ряд условий или факторов. В классическом варианте различают три фактора, способствующие тромбообразованию (триада Вирхова).

- состояние гиперкоагуляции (повышенная свертываемость). Причин для повышения свертываемости крови много – операция на любой части тела, беременность, роды, сахарный диабет, избыток жиров с пищей, оральные контрацептивы, обезвоживание, генетические факторы (редко) и др.

- травма внутренней стенки сосуда (эндотелия). Сосудистая стенка может быть травмирована при установки венозного катетера, инъекции в вену (в связи с эти очень часты тромбозы у наркоманов, делающих инъекции в вены голеней, в паху), травмах, при лучевой терапии, химиотерапии и др.

- замедление тока крови. Может наблюдаться при разных состояниях – варикозная болезнь, беременность, ожирение, обездвиживание конечности (например, при ношении гипса после переломов), сердечная недостаточность, вынужденное малоподвижное положение тела (например, при длительных авиаперелетах), сдавлении вен опухолями и др.

Тромбоз может возникнуть как при действии одного фактора, так и при их сочетании. Например, при переломе костей голени могут быть задействованы все три фактора – повышенная свертываемость в случае обширных кровоизлияний в области травмы, повреждение сосудистой стенки как следствие механического удара, замедление тока крови как следствие ношения гипса.

Чаще всего тромбоз возникает в венах нижних конечностей. Это связано с тем, что в этих венах чаще всего возникает застой (ожирение, варикозная болезнь, отеки и мн. др.).

Клиника

Различают тромбоз поверхностных и глубоких вен

Тромбоз глубоких вен – более тяжелое заболевание, как правило, требующее нахождения пациента в стационаре.

Тромбоз глубоких вен проявляет себя в первую очередь отеком и умеренными болями. Причем, чем выше уровень тромбоза, тем более выражен отек. Так, при тромбозе глубоких вен голени может быть умеренный отек голени, иногда отек настолько незначителен, что выявляется только при измерении окружности голени (по сравнению со здоровой ногой). При тромбозе бедренной или подвздошной (продолжение бедренной) вен отекает вся нога, до паха, а в тяжелых случаях – и нижняя часть брюшной стенки.

Тромбоз, как правило, носит односторонний характер, поэтому отекает только одна нога. Двухсторонние отеки наблюдаются при тромбозе нижней полой вены, тромбозе глубоких вен на обеих ногах (что встречается довольно редко).

Другой симптом тромбоза – боль. Она обычно умеренно выражена, тянущая, иногда распирающая, носит относительно постоянный характер, может усиливаться в положении стоя. При тромбозе глубоких вен голени положительны симптомы

Хоманса - При тыльном сгибании стопы (на себя) в положении пациента лежа, возникает резкая или тянущая боль в икроножных мышцах по задней поверхности голени. Симптом информативен в первые 2-5 суток заболевания.

Ловенберга - На голень в средней трети накладывают манжету сфигмотонометра. При нагнетании воздуха в манжету до давления 60 – 150 мм.рт.ст. в икроножных мышцах возникает острая боль.

Лувельлубри - При покашливании внутрибрюшное давление передается по венам нижних конечностей и вызывает боль в зоне тромбофлебита.

Мейера - Симптом считается положительным, когда при надавливании ладонью на икроножные мышцы с прижатием их к костям голени возникает боль.

Пайра - Симптом считается положительным когда при надавливании пальцем позади внутренней лодыжки (в проекции задней большеберцовой вены) появляется иррадиирующая боль в икроножных мышцах голени.

При тромбозе глубоких вен, также, может быть небольшое повышение температуры, усиление венозного рисунка и др.

Тромбоз глубоких вен опасен отрывом тромба и миграцией его в легочную артерию (тромбоэмболия легочной артерии), что чаще всего приводит к тяжелым последствиям или мгновенной смерти

Поверхностные вены поражаются тромбозом чаще всего при варикозной болезни. Закупорке сосуда сопутствует воспаление окружающих тканей, Именно поэтому для данного вида тромбоза применяют термины «тромбофлебит» (флебит – воспаление вены), «варикотромбофлебит» (воспаление варикозно расширенных вен).

Обычно в области варикозных вен на голени появляется болезненность, покраснение по ходу вены, в зоне покраснения сама вена пальпируется как плотный, болезненный «шнур». Может иметь место небольшое повышение температуры тела. В целом, тромбофлебит поверхностных вен не опасен, при нем не наблюдается отрыва тромба с тромбоэмболией легочной артерии (за исключением воспаления большой подкожной вены на бедре и малой подкожной вены в подколенной области). При адекватном лечении воспалительные явления стихают, проходимость вен со временем частично или полностью восстанавливается.

Большая подкожная вена (БПВ) идет под кожей от голеностопного сустава по внутренней поверхности ноги до паховой складки. В паху она впадает в глубокую, бедренную вену. Именно поэтому тромбофлебит БПВ опасен переходом тромбоза с поверхностной (БПВ) на глубокую (бедренная) вену – восходящий тромбофлебит БПВ. А вот уже тромбоз бедренной вены опасен отрывом тромба и тромбоэмболией легочной артерии. Поэтому при признаках тромбоза БПВ (покраснение, болезненность по внутренней поверхности бедра) нужно срочно обратиться к хирургу или вызвать «скорую помощь». Таких пациентов госпитализируют и при угрозе перехода тромбоза на бедренную вену осуществляют перевязку БПВ ближе к паху – это несложная операция под местной анестезией.

Аналогичная ситуация, но намного реже, возникает при тромбофлебите малой подкожной вены (МПВ). Она идет по задней поверхности голени и впадает в подколенную (глубокую) вену в подколенной ямке.

Тромбоз в системе верхней полой вены (вен верхних конечностей).

Возникает довольно редко. Практически никогда не дает тромбоэмболии легочной артерии.