Эти различия в свойствах липопротеинов определяются их химическим составом. Так, в структуре ЛПНП находится основное (около 2/3) количество холестерина плазмы, в ЛПОНП - 1/3 циркулирующего холестерина, а в ЛПВП - лишь следовые его количества. Кроме того, атерогенность липопротеинов во многом зависит от содержания в их структуре триацилглицеролов (они в основном содержатся в ЛПОНП), а также апопротеинов и фосфолипидов (последних очень много в составе ЛПВП).
Транспорт холестерина из плазмы в сосудистую стенку осуществляется, главным образом, в виде ЛПНП, более половины которых попадает внутрь клеток эндотелия при помощи мембранных рецепторов, остальные – нерецепторным путем.
В лизосомах эндотелиальных клеток ЛПНП распадаются, эфиры холестерина гидролизуются на холестерол и жирные кислоты, после чего жирные кислоты окисляются, а холестерол используется для «строительства» клеточных мембран.
ЛПВП выполняют в организме антиатерогенную функцию, они осуществляют обратный транспорт холестерина из сосудов, органов и тканей, переводя его в другие липопротеины или транспортируя прямо в печень, с последующим выведением с желчью в кишечник.
В организме холестерин окисляется только в клетках печени. Следовательно, если содержание ЛПВП увеличивается, то одновременно усиливается окисление холестерина. Таким образом, чем больше в крови ЛПВП и холестерина в их составе, тем меньше вероятность развития атеросклероза и выше вероятность регресса атеросклеротических бляшек.
В то же время проблему атеросклероза нельзя свести только к уровню холестерина и липопротеинов в крови. Неверно строить рациональную терапию атеросклероза исключительно на диете по принципу малого содержания холестерина. Такой подход к патогенетически обоснованной профилактике упрощен, поскольку, по данным ряда авторов, гиперхолестеринемия отсутствует у 50% больных атеросклерозом.
Морфогенез атеросклероза. В формировании атеросклеротической бляшки (морфологической основы атеросклероза) важную роль играют как нарушения липидного обмена (дислипопротеинемии), так и состояние сосудистой стенки.
Бляшки могут расти вдоль сосуда, тогда они развиваются медленно, длительно и менее опасны, но могут располагаться и поперек сосуда – такие бляшки часто называют «летальными», поскольку даже единичные образования подобного типа могут привести к сосудистой катастрофе.
Предшественниками бляшки часто являются зоны липидной инфильтрации интимы, так называемые липидные полоски, через которые в сосудистую стенку проникают моноциты.
В сосудистой стенке моноциты трансформируются в макрофаги, имеющие рецепторы к ЛПНП. В процессе переполнения макрофагов фагоцитированными липопротеинами, они превращаются в пенистые клетки.
Скопления пенистых клеток и составляют основу липидных полосок. Пенистые клетки могут разрушаться, высвобождая биологически активные вещества, стимулирующие пролиферацию гладкомышечных клеток и привлекающие их в субэндотелиальный слой из глубжележащих участков сосудистой стенки. В результате скопления гладкомышечных клеток наблюдается образование небольших выпячиваний эндотелия в просвет сосуда.
В процессе дальнейшего развития бляшек в них появляются соединительнотканные элементы: коллагеновые и эластические волокна, приводящие к уплотнению – склерозу. Этот процесс поддерживается за счет выделения из макрофагов цитокинов и ростовых факторов, стимулирующих пролиферацию фибробластов. В результате образуется плотная фиброзная бляшка.
Конечным этапом формирования бляшек является образование их «осложненных» форм. Выступающая в просвет сосуда атеросклеротическая бляшка насыщается солями Са2+ и нарушает ламинарный поток крови, который в этом месте становится турбулентным. Такая бляшка пропитывается липидами и становится рыхлой. Очевидно, что плотная фиброзная бляшка является потенциально менее опасной, чем ее рыхлая «осложненная» форма, которая вследствие слущивания покрывающего ее эндотелия, кальцификации и происходящего в ней клеточного распада таит угрозу образования пристеночного тромба или разрыва сосуда с кровоизлиянием.
