Клинический диагноз и его обоснование

История болезни

ФИО пациента: Проровская Ольга Владимировна, 40 лет.

 

Заключительный диагноз: Ревматоидный артрит, серонегативный. Гормонозависимый. Активность 2 степени, рентгенологическая стадия III.Функциональный класс II.

 

 

Куратор: студентка 5 курса 23 группы

лечебного факультета

 

Преподаватель:Лавринович И.Ф.

 

 

Витебск 2012 г.

Паспортная часть

ФИО: Проровская Ольга Владимировна

Пол: женский

Дата рождения: 15.06.1972 г.

Адрес: г. Витебск, ул. П. Бровки 9-1-80.

Работа: ясли-сад №11,заместитель заведующей.

Поступила: 26.09.2012 г.

Диагноз при направлении: Ревматоидный артрит, серонегативный. Гормонозависимый. Активность 1-2степени, рентгенологическая стадия III.Функциональный класс II.

Диагноз предварительный: Ревматоидный артрит, серонегативный. Гормонозависимый. Активность 1-2 степени, рентгенологическая стадия III. Функциональный класс II.

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, серонегативный. Гормонозависимый. Активность 2 степени, рентгенологическая стадия III.Функциональный класс II.

ЖАЛОБЫ

Жалобы при поступлении:

Больная предъявляет жалобы на постоянные боли в кисти, лучезапястных суставах, больше справа, скованность по утрам.

Расспрос по системам органов:

Система органов дыхания

Жалоб со стороны органов дыхания не предъявляет. Боли в грудной клетке нет. Одышку, кашель, отделение мокроты не отмечает.

Сердечно-сосудистая система

Болей в области сердца не отмечает. Одышки, перебоев в работе сердца нет. Отеков нет.

 

Система органов пищеварения.

Аппетит, насыщаемость обычные. Тошноты, рвоты, боли в животе нет. Стул обычный, регулярный.

 

Система органов мочевыделения

Болей в поясничной области нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная.

 

Опорно-двигательная система

Жалобы на постоянные боли в кисти, лучезапястных суставах, больше справа, скованность по утрам.

 

Эндокринная система

Вес: 59 кг, рост: 175 см. Развитие по женскому типу обычное, волосяной покров умеренный.

Нервная система,органы чувств

Сознание ясное, сон нормальный. Слух и зрение в норме.

Лихорадка

Температура тела в норме (36,6)

 

ANAMNESIS MORBI

Больной себя считает с 2003 года, когда впервые стали беспокоить боли в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах стоп. Обратилась в поликлинику по месту жительства, где после обследования был выставлен диагноз реактивный артрит. После проведённого лечения боли в суставах стоп не отмечает.В 2006 году стали беспокоить боли в кисти, лучезапястных суставах, больше справа, скованность по утрам. Была госпитализирована в ревматологическое отделение ВОКБ с диагнозом ревматоидный артрит. Последнее ухудшение состояния отмечает 2 месяца назад. Принимала Медрол 4 мг. Обратилась в поликлинику и после обследования направлена на лечение в ревматологическое отделение ВОКБ.

ANAMNESIS VITAE

Родилась в г. Витебске первым ребенком в семье. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. С 6 лет пошла в школу. После школы поступила в ВУЗ, имеет высшее образование. Не замужем. Детей нет. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные заболевания, краснуху. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические и психические заболевания отрицает. Черепно-мозговых травм не было. Операций не было. Менструации с 13 лет по 5 дней. Цикл 28-29 дней. Отмечает аллергическую реакцию на лекарственные препараты: Диклоберл. Наследственность не отягощена. Переливаний крови не было.

STATUS PRAESENS

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Рост - 175см. Масса – 59 кг. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет. Температура тела 36,8. Кожные покровы естественной окраски, чистые, слегка влажные, эластичные. Тургор сохранен. Ногти обычной формы без трофических изменений. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, отеков нет. Толщина подкожно-жировой складки на животе - 2 см. Лимфатические узлы: Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, над- и подключичные, паховые, подколенные -не пальпируются. Подмышечные лимфоузлы пальпируются размером с горошину с обеих сторон,с кожей не спаяны, безболезненные. Степень развития мышц хорошая, тонус мышц сохранен. Костная система развита пропорционально, пролиферативные явления в межфаланговых, лучезапястных суставах больше справа. Движения в этих суставах болезненны и ограничены. Голова округлой формы. Прикус правильный, зубы ровные. Конфигурация позвоночника нормальная.

Система органов дыхания

Нос прямой, дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Грудная клетка цилиндрической формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и одинаково. Тип дыхания смешанный. ЧД – 17раз/мин. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия:

Нижняя граница легких:

Линии	правое легкое	левое легкое
l. parasternalis	V межреберье	-
l. mediaclavicularis	нижний край VI ребра	-
l. axilaris ventralis	нижний край VII ребра	нижний край VII ребра
l. axilaris media	нижний край VIII ребра	нижний край VIII ребра
l. axilaris dorsalis	нижний край IX ребра	нижний край IX ребра
l. scapularis	нижний край X ребра	нижний край X ребра
l. paravertebralis	на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Верхняя граница легких:

Высота стояния верхушек легких спереди справа 3 см., слева – 4 см., сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа 3,5 см., слева – 4 см.

Активная подвижность нижних краев легких:

Линии	правое легкое (см.)	левое легкое (см.)
l. mediaclavicularis	4,5
l. axilaris media
l. scapularis

Аускультация легких

Везикулярное дыхание на симметричных участках не изменено. Бронхиальное дыхание не выслушивается.

Добавочные дыхательные шумы отсутствуют.

Бронхофония на симметричных участках грудной клетки определяется одинаково.

 

Органы кровообращения

 

Осмотр области сердца и сосудов

Выпячивания грудной клетки в области сердца (сердечный горб) нет.

Сердечный толчок отсутствует.

Надчревной пульсации нет.

Пульсация сосудов шеи и других зон отсутствует.

Пальпация области сердца и сосудов

При пальпации: верхушечный толчок определяется в V межреберье на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, средней высоты, площадь около 1,5 см, резистентный. Сердечный горб, сердечный толчок, зоны гиперестезии, с-м ''кошачьего мурлыканья'' не определяются.

Пульс – одинаковый на обеих руках, ритмичный, частота 72 ударов в мин, удовлетворительного наполнения, напряжения, артериальная стенка упругая. Дефицита пульса нет.

Пальпация пульса на сонных и бедренных артериях, a.tibialis post., a.dorzalis ped. ритмичный.

Перкуссия сердца и сосудистого пучка

Границы относительной тупости сердца:

Правая	Левая	Верхняя
На 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье	На 0,5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии в 5 межреберье	Верхний край 3 ребра слева на уровне окологрудинной линии

Поперечник относительной тупости сердца: справа в 4 межреберье – 4 см, слева в 5 межреберье – 9,5 см, в целом 13,5 см

Граница абсолютной тупости сердца:

Правая	Левая	Верхняя
Левый край грудины на уровне IV межреберья	В V межреберье на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии	Нижний край 4 ребра слева по окологрудинной линии

Границы сосудистого пучка:

Правая: 2-е межреберье, правый край грудины.

Левая: 2-е межреберье, левый край грудины.

Поперечник сосудистого пучка 5,5 см

Аускультация сердца и сосудов

Ритм сердца: ритмичный

Тоны сердца: приглушены

Изменения тонов нет

Наличие добавочных тонов отсутствует

Шумы сердца отсутствуют

Экстракардиальные шумы: шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум не выслушиваются

Аускультация крупных сосудов: при аускультации сонной и бедренной артерии, яремной вены шум отсутствует.

Измерение артериального давления

Правая рука:110/70 мм.рт.ст

Левая рука:110/70 мм.рт.ст

Органы пищеварения

 

Аппетит не снижен. Слизистая рта розовой окраски, без повреждений, блестящая. Язык розовый, влажный. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, влажные, без налетов, трещин, язв. Живот округлой формы, не увеличен, участвует в акте дыхания. Перистальтики желудка и кишечника не видно, венозные коллатерали на передней брюшной стенке отсутствуют. При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж, расхождений прямых мышц живота нет. Глубокая пальпация безболезненна.

Перкуссия печени

Верхняя граница печени по l. parasternalis dextra – верхний край VI ребра, по l. medioclavicularis dextra – нижний край VI ребра, по l. axillaries ventralis –VII ребро.

Нижняя граница печени: по l. axillaries ventralis – по нижнему краю Х ребра, по l. medioclavicularis dextra – нижний край реберной дуги, по l. parasternalis dextra – на 1,5 см ниже реберной дуги, по l. medianus – на границе верхней и средней трети линии, соединяющей мечевидный отросток и пупок, по l. parasternalis sinister – по нижнему краю левой реберной дуги.

Размеры печени по Курлову: вертикальный по l. medioclavicularis dextra - 10 см; вертикальный по l. mediana - 8 см; косой - 7 см.

Пальпация печени

При пальпации нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги, гладкий, плотно-эластичный, безболезненный.

Перкуссия селезенки

При перкуссии поперечник - 5 см., длинник - 8 см.

Пальпация селезенки

Не пальпируется

Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует.

Стул ежедневный, оформленный, без патологических примесей.

Органы мочеотделения

Припухлостей, красноты в области проекции почек нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное; цвет мочи соломенно-желтый, мутный. Симптом поколачивая отрицательный с обеих сторон. Отёков почечного происхождения не отмечается. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна.

Эндокринная система

Экзофтальм отсутствует. Тремор не наблюдается. Тетании нет. Синдромы поражения гипофиза не наблюдаются. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации мягкая, безболезненная. Молочные железы без изменений.

Нервная система

Сознание ясное. Физическая, двигательная активность без изменений. Сон спокойный, нормальной длительности (9-10 часов). Чувствительность кожи, зрение, слух, вкус, обоняние и функции вестибулярного аппарата без нарушений. Патологические рефлексы отсутствуют. Менингеальные симптомы отсутствуют.

 

План обследования:

1.ОАК

2.ОАМ

3.БАК (глюкоза, мочевина, о.белок, о.билирубин, пр.билирубин, фибриноген, фибрин, гаптоглобины, серомукоид, альфа-2-глобулин, СРП, сывороточное железо)

4.Иммунологический анализ (ревмаитоидный фактор, циркулирующие иммунные комплексы, криоглобулины, антикератиновые тела)

5.Rtg-суставов обеих кистей

6.Пункция поражённого сустава с последующим морфологическим анализом синовиальной жидкости.

7.ФГДС

8.РВГ верхних конечностей

 

 

Результаты лабораторно- инструментальных методов обследования:

ОАК:

Показатели	27.09.2012	норма
Эритроциты	3,86 *10/л	4,0 - 5,0*10 /л
Гемоглобин	108г/л	130 - 160г/л
Цветной показатель	0,9	0,85 - 1,05
Лейкоциты	5,3*10/л	4,0-7,0 /л
Палочкоядерн.	1%	2 - 4%
Сегментоядерные.	46%	40 - 70%
Лимфоциты	45%	19-37%
Моноциты	6%	2 - 8%
Базофилы	1%	0-1%
Эозинофилы	1%	1-5%
Тромбоциты	238*10/л	180 - 320*10 /л
СОЭ	20мм/ч	1 -15мм/ч

 

Заключение: Увеличено процентное содержание лимфоцитов(45%), повышена СОЭ(20 мм/ч). Эритроцитарные индексы: MCV=81(N=80-95фл), MCH=28,0(N=27-31пг), MCHC=344(N=320=370г/л) в пределах нормы.

 

 

ОАМ:

Показатели	27.09.12	норма
Цвет	светло-желтая	светло-желтая
Плотность		1004 - 1024
клетки эпителия	1-3 в п/з	0-3 в п/з
Лейкоциты	1-2 в п/з	до 4 в п/з
Эритроциты	Отсутствуют	0-1 в п/з
Реакция	кислая	нейтр-слабокислая
Белок	Отсутствуют	до 0,033%

Заключение: в пределах нормы.

 

 

Биохимический анализ крови:

Г.

общий белок 68г/л норма: 65г/л

глюкоза 6,2 норма: 3,7-6,1ммоль/л

мочевина 2,4 норма: 3,8-7,3мкмоль/л

общий билирубин 4,89 норма: 8,5-20,5мкмоль/л

прямой билирубин 10,2 норма 2,1-5,1мкмоль/л

креатинин 0,07 норма: 0,07-0,11ммоль/л

АлАТ 21Е/л норма: 8-56Е/л

АсАт 28Е/л норма: 5-40Е/л

СРП 0,9 мг/л норма:0-0,6 мг/л

Заключение: снижено содержание мочевины(2,4 мкмоль/л), увеличено содержание прямого билирубина(10,2 мкмоль/л), СРП(0,9 мг/л).

 

Иммунологические анализ:

Г.

Анализ на ревматоидный фактор отрицательный

27.09.12 г.

ЦИК в сыворотке крови 186 Ед. норма: 30-90 Ед.

Заключение: Повышено содержание ЦИК в сыворотке крови

 

Rtg суставов кистей:

Г.

 

На Rtg кистей определяется выраженный остеопороз, больше справа, сужение Rtg- суставных щелей, резко выраженные в лучезапястных суставах, чуть меньше в межзапястных, II-V среднезапястных суставах справа с наличием субхондрального склероза суставных поверхностей. Слева- умеренное сужение Rtg-суставных щелей лучезапястного сустава, I-II среднезапястных суставов с наличием субхондрального склероза суставных поверхностей.

Умеренное сужение Rtg- суставных щелей проксимальных, дистальных межфаланговых суставов I-V пальцев с обеих сторон. …. Ладьевидной кости слева, основания I пястной кости справа, головки I пястной кости справа. Кистовидная перестройка головок проксимальных фаланг I-V пальцев, основания и головок средней и дистальной фаланг I-V пальцев с обеих сторон, больше справа. Узуры головки III проксимальной фаланги справа и слева, основания средней фаланги II, III пальцев справа, головки средней фаланги III пальца справ.

Заключение: Rtg картина ревматоидного артрита правой кисти III степени, левой кисти II степени.

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Обоснование диагноза:

На основании жалоб больной на постоянные боли в кисти, лучезапястных суставах, больше справа, скованность по утрам, анамнеза заболевания (считает себя больной с 2003 года, последнее ухудшение 2 месяца назад), данных объективного (пролиферативные явления в межфаланговых, лучезапястных суставах, больше справа. Движения в этих суставах болезненны и ограничены) и лабораторно-инструментальных (повышенная СОЭ(20 мм/ч),наличие СРП(0,9 мг/л), ЦИК(186 Ед.) в крови, Rtg-картины ревматоидного артрита правой кисти III степени, левой кисти II степени) методов обследования можно поставить диагноз: Ревматоидный артрит, серонегативный. Гормонозависимый. Активность 2 степени, рентгенологическая стадия III.Функциональный класс II.

 

 

Дифференциальная диагностика:

симптом	Ревматоидный артрит	Ревматический полиартрит	Подагра
температура	Повышенная в период обострения	Высокая при остром течении	Высокая при остром течении
Выраженность суставных болей	Значительная	Резкие боли в остром периоде	Интенсивная боль
Характер поражения суставов	Симметричное поражение преимущественно мелких суставов	Поражение преимущественно крупных суставов	Более частое поражение одного сустава
Воспалительные изменения в суставах	Стойкие	Летучие, проходящие через несколько дней	присутствуют
Нарушение функции суставов	Выражено, прогрессирует с развитием болезни	Только в остром периоде	Прогрессируют с развитием заболевания
Поражение сердца	Непостоянно	типично	Отсутствует
СОЭ	Ускоренная	Ускоренная в остром периоде	ускорена
гипергаммаглобулинемия	Выражена	Выражена только в остром периоде	присутствует
С-реактивный белок	Определяется во всех стадиях болезни	Определяется только в остром периоде	Не определяется
Титры стрептококковых антител	Незначительно повышены у части больных	Значительно повышены у большинства больных	нормальные

 

Лечение и его обоснование

Режим П

Стол Б

Медикаментозная терапия:

1.Медрол-4 мг утром

Метилпреднизолон обладает противовоспалительными, иммунодепрессивными и противоаллергическими свойствами. Благодаря этим свойствам достигаются следующие терапевтические эффекты: уменьшение количества иммуноактивных клеток вблизи очага воспаления; уменьшение вазодилатации; стабилизация лизосомальных мембран; ингибирование фагоцитоза; уменьшение продукции простагландинов и родственных им соединений.

2.Найсулид – 0,2г 2 раза в день

НПВС. Обладает способностью селективно блокировать ферментную активность циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), участвующей в синтезе простагландинов – медиаторов отека, воспаления, боли. Оказывает болеутоляющее, жаропонижающее и противовоспалительное действие.

3. Омепразол 20 мг 2 раза в день до завтрака

Подавляет секрецию соляной кислоты в желудке, являясь ингибитором (подавляет функцию) “протонового насоса” (процесса обмена ионов водорода). Механизм антисекреторного действия связан с ингибированием (подавлением активности) фермента Н -К -АТФазы (фермента, ускоряющего обмен ионов водорода) в мембранах клеток слизистакой желудка, что приводит к блокированию конечной стадии образования соляной кислоты. В результате этого снижается уровень базальной (собственной) и стимулированной секреции (выделения пищеварительных соков), независимо от природы раздражителя.

4.Эмоксипин- 3% 5 мл в разведении на 200 мл 0,9% NaCl внутривенно капельно

Ангиопротектор, уменьшает проницаемость сосудистой стенки, является ингибитором свободнорадикальных процессов, антигипоксантом и антиоксидантом. Уменьшает вязкость крови и агрегацию тромбоцитов, повышает содержание циклических нуклеотидов (цАМФ и цГМФ) в тромбоцитах и ткани мозга, обладает фибринолитической активностью, уменьшает проницаемость сосудистой стенки и степень риска развития кровоизлияний, способствует их рассасыванию. Расширяет коронарные сосуды, в остром периоде инфаркта миокарда ограничивает величину очага некроза, улучшает сократительную способность сердца и функцию его проводящей системы.

5.Физиолечение: Э/форез, ДМСО на лучезапястный сустав, УВЧ с гидрокортизоновой мазью на лучезапястный сустав, лазеротерапия.

Дневники наблюдения

26.09.12г. Состояние удовлетворительное, жалобы на постоянные боли в кисти, лучезапястных суставах, больше справа, скованность по утрам.

Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.ЧД-18 в 1 минуту.

Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД – 110/70 мм.рт.ст.; пульс- 76 удара/мин.

Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Стул, диурез в норме.

 

27.09.12г. Состояние удовлетворительное, беспокоят боли в кисти, лучезапястных суставах, больше справа, скованность по утрам.

Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.ЧД-17 в 1 минуту.

Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД – 110/75 мм.рт.ст.; пульс- 74 удара/мин.

Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Стул, диурез в норме.

 

28.09.12г. Состояние удовлетворительное, отмечает уменьшение болей в кисти, лучезапястных суставах.

Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.ЧД-18 в 1 минуту.

Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД – 115/70 мм.рт.ст.; пульс- 76 удара/мин.

Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Стул, диурез в норме.

 

 

Эпикриз

Больная Проровская О.В.,40 лет, была госпитализирована в ревматологическое отделение ВОКБ с диагнозом: «Ревматоидный артрит, серонегативный. Гормонозависимый. Активность 1-2степени, рентгенологическая стадия III.Функциональный класс II.». При поступлении предъявляла жалобы на постоянные боли в кисти, лучезапястных суставах, больше справа, скованность по утрам. На основании жалоб больной на постоянные боли в кисти, лучезапястных суставах, больше справа, скованность по утрам, анамнеза заболевания (считает себя больной с 2003 года, последнее ухудшение 2 месяца назад), данных объективного (пролиферативные явления в межфаланговых, лучезапястных суставах больше справа. Движения в этих суставах болезненны и ограничены) и лабораторно-инструментальных (повышенная СОЭ(20 мм/ч), наличие СРП(0,9 мг/л), ЦИК(186 Ед) в крови, Rtg-картины ревматоидного артрита) методов обследования можно поставить диагноз: Ревматоидный артрит, серонегативный. Гормонозависимый. Активность 2 степени, рентгенологическая стадия III.Функциональный класс II.

Было назначено лечение: Медрол 4 мг утром, Омепразол 20 мг 2 раза в день до завтрака, Эмоксипин 3% 5 мл внутривенно капельно, Найсулид 2 г 2 раза в день, физиолечение. На момент последней курации отмечает улучшение самочувствия, уменьшение болей. Продолжает консервативное лечение в ревматологическом отделении ВОКБ.

 

 

Прогноз

Прогноз в отношении заболевания относительно благоприятный, так как ревматоидный артрит имеет хроническое прогрессирующее течение.

Прогноз в отношении жизни – благоприятный, так как не угрожают жизненно важные осложнения.

Прогноз в отношении трудоспособности относительно благоприятный.