Status localis: саусақтарын қысқанда ауырады (әртіс үшін).
Білезік және проксимальді пястно-фалангалық буындардың жергілікті гиперемиясы, ісінуі, бүйірлі қысқанда (боковое сжатие) ауру сезімді, қол басын толық емес бүгуі, қол басының қысу күші төмендеген, білезік буынында қозғалыс көлемі шектелген, қол басының сыртқы жағының бұлшық еттерінің атрофиясы
| Жалпы қан анализі Гемоглобин – 110 г/л Эритроциттер - 3,1 х 1012 /л Түсті көрсеткіш- 1,0 Тромбоциттер– 280х109/л Лейкоциттер – 8,1 х 109/л Таяқша ядролы нейтрофилдер – 5% Сегментядролы нейтрофилдер – 60% Эозинофилдер – 3% Базофилдер – 2% Моноциттер – 5% Лимфоциттер – 25% ЭТЖ – 40 мм/сағ | Жалпы зәр анализі Қөлемі – 50 мл Түсі - сары Мөлдірлігі-мөлдір Салыстырмалы тығыздығы – 1020 Реакция – қышқыл Белок – теріс Қант - теріс Жалпақ эпителий – 0 – 1 к/а Лейкоциттер - 0 –1 к/а |
| Биохимиялыққан анализі Ж.белок – 56 г/л Креатинин – 80 мкмоль/л АЛТ – 0,32 ммоль/л АСТ – 0,28 ммоль/л Глюкоза – 5,0 ммоль/л СРБ - +++ фибриноген 10 г/л | Липидті спектр: ЖХС – 6,2 ммоль/л ХС-ТТЛП – 3,4 ммоль/л ХС – ЖТЛП – 1,0 ммоль/л |
| Ревматоидты фактор1:128 АЦЦП -оң ANA –теріс РА, РХ – теріс | Вирусты гепатит В, С маркерлері HBsAg - теріс НВсАb IgM - теріс HBeAb - теріс HBsАb - теріс анти-HCV IgG - теріс анти-HCV core IgM - теріс анти-HCV core IgG - теріс |
ЭКГ: синустыырғақ,ЖЖС 68 рет/мин. ЖЭО қалыпты.
Сүйек тіннің денситометриясы
Қорытынды: остеопороз, сүйек тіннің тығыздығы жастық нормадан 70%
Ұсақ буын рентгенограммасы:
Кеуде клеткасының ағзаларының рентгенограммасы
«Ревматоидты артрит диагностикасы және науқасты жүргізу тәсілі»
клиникалық жағдай бойынша жауаптар эталоны
| № | Қадамдарды бағалау критерийлері | |
| 1. | Шағымдарды жинау Шағымдарды нақтылау үшін барлық сұрақтар қойылды ма? | Кезеңді және жүйелі түрде жүргізілді Барлық шағымдар негізгі және қосымша сұрақтармен нақтыланды.Негізгі буындық синдром,таңертеңгілік құрысу және оның ұзақтығы анықталды. |
| 2. | Анамнезін жинау | Анамнезді жинап және нақтылау үшін, барлық сұрақтар, соның ішінде жанұялық, аллергологиялық, акушер-гинекологиялық, эпидемиологиялық анамнез туралы сұрақтар қойылды |
| 3. | Физикальді қарау (терісін, шырышты қабаттарын) | Тері және шырышты қабаттары бозарған, таза.Дене қызуы-37С.Лимфа бездері ұлғаймаған.Ісік жоқ.Жүйелілік анықталмады. |
| 4. | Тыныс алу және жүрек қан-тамыр жүйесін тексеру.Қарауды дұрыс жүргізу. | ТАЖ және өкпе аускультациясын, жүректің салыстырмалы тұйықтылығының шекараларын, жүргізді. Жүрек нүктелерін тыңдау кезеңділігі сақталып, жүрек аускультациясы жүргізілдіЕрежелер сақталып АҚ өлшенді. |
| 5. | Status localis | Қарауды дұрыс жүргізді,алақан сыртымен жергіліктітемпературасы тексерілді |
| Бүйірлік қысуды дұрыс жүргізді, қол басының бұлшықет күшін, тізе,қол басы буындарының активті және пассивті қозғалысын анықтады. | ||
| Артрит(локальді гиперемия,буындардың ісінуі,қол саусақтарының толық бүгілмеуі, қол басының сыртқы жағының бұлшықеттерінің атрофиясы,ауырсынуы),артроз белгілері анықталды(буындардың крепитациясы). | ||
| 6. | Алдын ала қойылған диагнозды құру және негіздеу | · таңертеңгілік түске дейінгіқұрысуды; · 6 аптадан ұзақ созылған, симметриялы 3 буынның артриттерін; · Жергілікті статусты (жергілікті гиперемия,2-3 фалангаралық буындардың ісінуі,қол саусақтарының толық қыса алмауы,қолдың сыртқы жағының бұлшықетінің атрофиясы,ауру сезім); Ескере отырып: РА 3 критерийі анықталды. Диагноз:Ревматоидты полиартрит,белсенділік 2-3 дәрежесі? |
| 7. | Зерттеу жоспарын тағайындау | 1. Жалпы қан анализі, биохимиялық қан анализінің (жалпы белок,альбумин,креатинин,АЛТ,АСТ,глюкоза,липидты спектр),С реактивты белок,фибриноген, ЭКГ,буын РГ,кеуде клеткасы ағзаларының РГ,сүйек тінінің денситометриясы. |
| 8. | Иммунологиялық зеттеу тағайындау | 2. Иммунологиялық анализ(РФ,АЦЦП,АNА,вирусты гепатит В,С маркерлері),Райт және Хаддельсон реакциясы |
| 9. | Лабораторлы зерттеу мәліметтерінің интерпретациясы | 3. ЖҚА:жеңіл дәрежелі анемия,ЭТЖ жоғарылауы. 4. ЖЗА:қалыпты. 5. БҚА:фибриноген,СРБ жоғарылаған,дислипидемия. 6. Жедел фазалық көрсеткіштер: СРБ+++,фибриноген 6 г/л. |
| 10. | Иммунолгиялық зерттеу мәліметтерінің интерпретациясы | 7. РФ-1:128,АЦЦП-оң,РА дәлелдейді.В,С вирусты гепатит маркерлері - теріс.РА,РХ теріс. |
| 11. | Құралдық зерттеу мәліметтерінің интерпретациясы-қолдың ұсақ буындарының РГ. | 8. Буын маңы остеопарозы,буын саңылауларының тарылуы. Екі жақтың проксимальді фаланга аралық(2-3),білезік-фалангалық буындарында көптеген эрозиялары.Білезік буындарының сүйектік анкилозы.Рентген саты-3-4. |
| 12. | Құралдық зерттеу мәліметтерінің интерпретациясы-кеуде клеткасы ағзаларының РГ,ЭКГ,сүйек тінінің денситометриясы. | 9. Кеуде қуыс ағзаларының РГ-өкпе алаңы мөлдір,өкпе түбірі демормацияланған,кеңейген. Синустары бос. 10. Денситометрия-айқын қабыну үрдісін остеопороз көрсетеді. 11. ЭКГ - патологиясыз |
| 13. | Салыстырмалы диагнозы, жоспары | 1.Бруцеллез(эпид.анамнез теріс,Райт және Хадделсон реакциялары –теріс, қол басы РГ-да - эрозиялар); 2.ЖҚЖ(жүйелік көрініс жоқ, қол басы РГ-да - эрозиялар); 3.Склеродермия (терілік және жүйелік көрініс жоқ, қол басы РГ-да - эрозиялар); 4.Дерматомиозит(жүйелі бұлшықет әлсіздігі, жүйелік көрініс жоқ, қол басы РГ-да - эрозиялар; 5.Вирусты артрит(В,С вирусты гепатит маркерлері теріс, қол басы РГ-да - эрозиялар) |
| 14. | Қорытынды диагнозды тұжырымдау және оны негіздеу | · Таңертеңгілік түске дейінгі құрысуды; · Симметриялық артрит 3 буыннан көп, 6 аптадан ұзақ созылған артритті; · Жедел фазалық көрсеткіштердің жоғарлауын (СРБ,фибриноген, ЭТЖ); · РФ,АЦЦП-оң екендігін; · Нақты сатылылығы бар эрозивті артриттің типтік рентген суретінің анықталуын Ескере отырып: РА-ң 6 критерийі анықталынды. Диагноз: Ревматоидты артрит,серопозитивті (РФ+,АЦЦП+),белсенділіктің 3 дәрежесі, рентген сатысы3-4. БФЖ 2. |
| 15. | Емдеу тәсілін анықтау | Емдеу жоспары:Аурудың белсенділігін ескеріп,базисті емді тағайындау үшін госпитализациялау. Емдік гимнастика; Майлы тағамды шектеумен емдәм; Цитостатик-метотрексат; Преднизолон-0,8-1 мг/кг/тәу- жоғары белсенділікті ескере отырып; Селективті СЕҚҚП. |
| 16. | Базисті терапияны тағайындау | 1.Метотрексат 15 мг аптасына 1 рет тері астына(мысалы,әр бейсенбі) ұзақ. 2.Преднизолон 40 мг/тәу-5 мг-8 таб 2 қабылдағанға,сағ 8.00 және 11.00,белсенділік басылғанша. 3.Мовалис 15 мг 1 рет/тәу б/е 3 рет, кейңн күніне 1 таб-ға ауысу. |
| 17. | Препараттардың жанама әсерлеріналдын алу | Метотрексат қабылдағаннан кейінгі келесі күні фолий қышқылы 15 мг ұзақ уақыт.Кальций препараттары 500 мг/тәу+Д3 400ХБ/тәу. Артериялық қысым және глюкозаны бақылау. |
| 18. | Келесі амбулаторлы бақылауды тағайындау жоспары | Динамикада:ЖҚА,АЛТ,АСТ,креатинин 1 рет айына. Кеуде қуыс ағзаларының,қолдың ұсақ буындарының рентгенографиясы - жылына 1 рет.Вирусты гепатит маркерлері - жылына 1 рет.Тұмауға, пневмакокка,гепатит В екпе жасау. |
| 19. | Науқаспен оптимальді қатынасты орнату және қобалжуды басу | Оптимальді қатынас орнатылды Коммуникациясы нәтижелі. Науқас сеніммен қарайды. Дәрігердің барлық сұрақтарына жауап алынды. |
Қайта өңдеуші: №1 терапия бойынша интернатура және резидентура кафедрасының ассистенті
Алмасқызы И.
№1 терапия бойынша интернатура және резидентура кафедра мәжілісінде талқыланған және бекітілген (28 желтоқсан 2015, хаттама №6)
Ішкі аурулар бойынша оқу бағдарламары комитетінің мәжілісінде талқыланған және бекітілген (21 қантар 2016, хаттама №5)
Бөлім меңгерушісі, профессор Беркинбаев С.Ф.
