А. Физиология.
1. Циркуляция: при легочном контуре с низким давлением, имеется гиперперфузия нижнего легкого и относительная гипоперфузия верхнего. Небольшая поддержка д.б. помещена под нижнюю подмышку для подъема грудной клетки, достаточного для снижения давления на подмышечный пучок и предотвращения снижения кровотока в руке. Венозный застой минимизируется бинтованием нижней конечности и бедра.
2. Дыхание: растяжимость верхнего легкого увеличивается, приводя к гипервентиляции этого легкого и гиповентиляции гиперперфузируемого нижнего легкого.
Б. Варианты латерального положения.
Стандартная боковая позиция: Согнутое нижележащее бедро и колено, подушки помещаются между ногами и под головой для выравнивания шейного и грудного отдела позвоночника.
Усиленная позиция:
− Боковой “складной нож” (нижележащий подвздошный гребень над шарниром стола, что позволяет растянуть вышележащий фланк; венозный застой в ногах).
− Почечное положение (поднятая опора стола под подвздошным гребнем, далее усиливает латеральное сгибание для экспозиции почки; могут возникать венозный застой и вентиляционно-перфузионная неравномерность).
В. Осложнения.
− Повреждение глаз и/или ушей (избегать давления).
− Повреждение шеи (боковое сгибание рискованно, особенно у артритических па-
− циентов).
− Повреждение надлопаточного нерва (подушечка, подложенная под нижележащую подмышечную область, предотвращает сдавление этого нерва; повреждение манифестирует как диффузная боль в плече).
− Ателектаз
− Асептический некроз нижележащей головки бедра (“повторно-натянутая” лента сдвигает головку бедра в ацетабулюм и сдавливается питательная артерия; помещайте ленту поперек мягких тканей в промежутке между головкой бедра и гребнем подвздошной кости).
− Повреждение промежностного нерва (сдавливается напротив матраца, т. к. он проходит латерально вокруг шейки малоберцовой кости; потеря чувствительности над тылом стопы).
III. Вентральная позиция.
А. Физиология.
1. Кровообращение: давление на абдоминальные органы передается на мезентериальные и паравертебральные сосуды, приводя к повышению венозного кровотечения.
2. Дыхание: сдавленные абдоминальные органы поднимают диафрагму кверху. Поддержка обеспечивается подушечками под плечами и тазом, что позволяет животу свободно свисать, что минимизирует потери функциональной остаточной емкости и обструкцию венозного кровотока.
Б. Варианты вентральной позиции.
− Полностью на животе (использовать подушечку под живот)
− На животе “складной нож”.
− На коленях
В. Осложнения.
− Повреждения глаз и ушей (избегать компрессии).
− Повреждения шеи (у артритичных больных шея м.б. лучше поддерживаться в сагиттальной позиции, поворот головы может снизить каротидный и вертебральный кровоток).
− Повреждения плечевого сплетения
− Торакальный outlet-синдром
− Повреждения груди
− Ухудшение венозного оттока (использовать подушечку под животом).
IV. Положение с поднятой головой.
А. Сидячая позиция дает хирургу хороший доступ к задней черепной ямке и шейному отделу позвоночника. Среднее артериальное давление должно измеряться на уровне вилизиева круга. Тугое бинтование ног снижает в них венозный застой.
Б. Осложнения.
− Постуральная гипотензия (нормальный компенсаторный ответ угнетается анестезией).
− Воздушная эмболия (воздух может пройти через открытое у некоторых пациентов овальное окно, если давление в пр. предсердии выше давления в левом).
− Пневмоэнцефалон.
− Сдавление глаз.
− Отек лица и языка
− Среднешейная тетраплегия
− Повреждение седалищного нерва
VIII. Самостоятельная работа студентов
Задание №1
Осмотрите ребенка, которому планируется проведение общей анестезии. Проведите сбор анамнеза в отношении злокачественной гипертермии. Имеются ли признаки других врожденных состояний, которые могут повлиять на течение анестезии? Какие лекарственные средства в данном случае не могут быть рекомендованы к использованию?
Задание № 2
Больному планируется операция на левом мочеточнике. Отметьте возможные неблагоприятные реакции и осложнения, которые могут возникнуть в связи с положением на операционном столе.
IX. Клинические задачи:
Задача №1
У больного после проведенной операции обнаружилась потеря чувствительности мизинца и на латеральной поверхности четвертого пальца левой руки.
Какой нерв поврежден? Объясните возможный механизм травмы.
Задача №2
Ребенку после индукции в наркоз галотаном с целью облегчения интубации трахеи введен сукцинилхолин. Возникла ригидность жевательных мышц, не позволяющая открыть рот и интубировать трахею.
О каком осложнении идет речь? Какова тактика?
Задача № 3
Больному с целью релаксации во время кратковременной операции введен сукцинилхолин в общепринятой дозировке. Повторного введения препарата из – за удовлетворительной релаксации не потребовалось. Через 2 часа признаков восстановления спонтанного дыхания нет.
О какой патологии следует думать? Ваша тактика?
Тестовый контроль:
1. В большинстве случаев тяжелые осложнения анестезии обусловлены:
а) нарушением проходимости дыхательных путей или расстройствами дыхания;
б) нарушением ритма во время операции;
в) аллергией на введение лекарственных средств;
г) нарушением гемодинамики.
2. Анафилактический реакции на введение лекарственных средств опосредуются:
а) IgМ;
б) IgG;
в) IgE;
г) Не опосредуются Ig.
3. Ключевыми симптомами, позволяющими распознать анафилаксию во время анестезии, являются все, кроме:
а) артериальная гипотензия;
б) отек лица;
в) бронхоспазм;
г) крапивница.
4. В диф. диагностику при выраженной гипертензии и тахикардии не входит:
а) Феохромоцитома;
б) Злокачественная гипертермия;
в) Тиреотоксический криз;
г) Пароксизм наджелудочковой тахикардии.
5. Вентиляция большими объемами с использованием РЕЕР вызывает:
а) гипертензию;
б) Гипотензию;
в) Не влияет на системное АД.
6. Опиаты практически не влияют на общее периферическое сопротивление, но оно может уменьшаться под влиянием:
а) промедола;
б) фентанила;
в) суфентанила;
г) морфина.
7. Доля предсердной надбавки в конечно – диастолическом объеме желудочков:
а) 50%;
б) 40%;
в) 30%;
г) 25%.
8. Дроперидол увеличивает потери тепла во время анестезии за счет:
а) усиления потоотделения;
б) улучшения периферического кровотока;
в) усиления дрожи;
г) угнетающего влияния на центр терморегуляции.
9. Как гипотермия влияет на кривую диссоциации оксигемоглобина:
а) сдвигает влево;
б) сдвигает вправо;
в) не оказывает влияния.
10. Гипотермия по влиянию на мозговой кровоток:
а) увеличивает;
б) уменьшает;
в) не влияет ввиду строгой ауторегуляции.
Ответы:
Задача №1
Речь идет о повреждении локтевого нерва; если предплечье во время операции находилось в состоянии пронации, сдавление нерва в месте, где он огибает надмыщелок плечевой кости.
Задача № 2
Злокачественная гипертермия. Строгое следование протоколу лечения злокачественной гипертермии.
Задача № 3
Пациент гомозиготный по атипичному ферменту холинэстеразы; рекомендуется продолжить ИВЛ до восстановления адекватной мышечной силы.
Тестовый контроль:
1. а 6. г
2. в 7. в
3. б 8. г
4. г 9. а
5. б 10. б
Ассистент Алексеева Л.А.,
клин. орд. Козловский А.Н.
27.03.2008
