В основе поражения артерий нижних конечностей при атеросклерозе лежат общие причины и патогенетические механизмы развития данного заболевания организма, одним из местных проявлений которого оно является. Вместе с тем окончательно характер и особенности процессов, происходящих в стенке артериальных сосудов при данном заболевании, не выяснены. В настоящее время различают четыре основных механизма, способных вызвать типичные для атеросклероза поражения сосудов: дислипидемию, нарушение состояния сосудистой стенки, изменение функционирования клеточного рецепторного аппарата, генетический (наследственный) фактор.
Нарушению липидного обмена в патогенезе атеросклероза отводится ведущая роль. Общеизвестно, что большинство липидов (за исключением липидов мозговой ткани) синтезируются в печени и дистальной части тонкой кишки. В плазму крови они проникают в виде макромолекулярных комплексов — липопротеинов, представляющих собой сферические частицы, состоящие из белков, фосфолипидов, свободного и эстерифицированного холестерина и триглицеридов.
Хиломикроны образованы преимущественно триглицеридами и служат для их переноса из кишечника в кровь. ЛПОНП по сравнению с хиломикронами отличаются меньшими размерами и меньшим количеством триглицеридов, но большим содержанием холестерина, фосфолипидов и белка. Данный класс ЛП обеспечивает главным образом транспорт эндогенных триглицеридов.
В генезе атеросклероза решающее значение имеет появление в крови больных модифицированных типов ЛПНП, являющихся основными переносчиками холестерина и его эфиров — десиалированиых и гликозилированных ЛП. Модифицированные ЛПНП инициируют продукцию аутоантител. В дальнейшем анти- ЛПНП-аутоантитела, взаимодействуя как с модифицированными, так и с нативными ЛПНП, приводят к образованию циркулирующих иммунных комплексов, содержащих ЛП. ЛПНП, входя в состав иммунных комплексов и проникая вместе с ними в клетку, становятся более атерогенными, чем свободные, т. е. способствуют большему накоплению холестерина. В свою очередь увеличение содержания холестерина в клетке усиливает пролиферативную активность и синтез внутриклеточного соединительнотканного матрикса.
Дислипидемия усугубляется при ряде заболеваний: сахарном диабете, ожирении, гиперуринемии, гипотиреозе, при определенных физиологических состояниях организма: в климактерическом периоде, при стрессе, под влиянием гиподинамии или курения.
Согласно второму механизму развития облитерирующего атеросклероза, в поражении артерий существенная роль принадлежит морфологическим и функциональным нарушениям клеток интимы и гладких мышечных клеток субэндотелия, предрасполагающих к внутристеночному отложению липидов. При атеросклерозе находят гетерогенность эндотелия, появление крупных многоядерных клеток, увеличение гладких мышечных клеток субэндотелия с формированием вокруг них слизистой капсулы, содержащей коллаген и фибронектин. Одновременно в стенке артериальных сосу- 1ов обнаруживаются стволовые клетки крови и макрофаги. Вместе с тем рядом исследователей эти изменения рассматриваются как проявление ответной реакции организма на действие неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды.
Изменение функционирования клеточного рецепторного аппарата сопровождается расстройством катаболизма липидов. Это объясняется тем, что внутриклеточный транспорт ЛП и выведение их из кровотока происходят главным образом опосредованно, через расположенные на поверхности клеток рецепторы. Последние для ЛПНП находятся на поверхности гепатоцитов и моноцитов. Вследствие мутации одного или нескольких генов, кодирующих образование рецепторов, с повышением уровня ЛПНП в плазме крови наступает их дефицит.
Роль наследственного фактора в развитии атеросклероза подтверждается существованием различных форм семейных гиперхолестеринемий: уровень холестерина в сыворотке крови больных превышает 13 ммоль/л. Возникновение этих нарушений связывается с отсутствием в гепатоцитах достаточного количества рецепторов ЛПНП из-за мутации генов.
Патолorическая анатомия облитерирующего атеросклероза. При атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей просвет сосудов суживается или полностью перекрывается формирующимися в интиме атероматозными бляшками,
В течении атеросклероза выделяют четыре стадии патоморфологических изменений:
I стадия — доклинический период болезни. На неизмененной интиме артериальных сосудов, кроме выраженного липоидоза, наблюдаются редкие липидные пятна и полоски;
II стадия- слабовыраженный атеросклероз.
III стадия — значительно выраженный атеросклероз.
IV стадия — резковыраженный атеросклероз. Нередко прогрессирование атеросклероза приводит к изъязвлению бляшки (атероматозная язва), образованию на месте изъязвления аневризмы, возникновению эрозионного кровотечения, отрыву атероматозных масс и их миграции в дистальные отделы конечности. Как правило, на поверхности бляшки из-за выпадения фибрина и тромбоцитов образуются тромбы. Исходом происходящих процессов является острое или хроническое нарушение в конечности артериального кровообращения.
