В акушерской практике кровотечения продолжают оставаться наиболее серьезной проблемой, так как среди причин материнской смертности они составляют 20–25 %. Кровотечения при беременности и во время родов занимают одно из ведущих мест в акушерской патологии, способствуя развитию различных заболеваний у женщин. Часто они являются причиной последующей стойкой инвалидизации женщин, развития у них астеновегетативных, нейроэндокринных синдромов, миокардитического кардиосклероза и других заболеваний. Частота родов, осложненных маточными кровотечениями, в Украине составляет от 8 до 11 % и не имеет тенденции к снижению. В структуре материнской смертности за последние 20 лет кровотечения вышли на первое место. Это может быть связано с изменением условий жизни, влиянием неблагоприятных факторов внешней среды, увеличением числа женщин с экстрагенитальной патологией, что приводит к нарушению гармоничного развития беременности и в связи с этим — к различным формам акушерской патологии, в том числе и к маточным кровотечениям во время беременности и родов.
В последние годы частота и структура акушерских кровотечений существенно изменились. Число акушерских кровотечений в послеродовом периоде уменьшилось, однако стали чаще наблюдаться кровотечения, обусловленные отслойкой нормально расположенной плаценты и ее предлежанием, кровотечения на фоне нарушений гемостаза.
Особенностью акушерских кровотечений является их внезапность и массивность. Для акушерских кровотечений характерны острый дефицит ОЦК, нарушение сердечной деятельности, анемическая и циркуляторные формы гипоксии. Основные причины нарушений гемодинамики — дефицит ОЦК и несоответствие между ним и емкостью сосудистого русла. Возникающая на этом фоне тканевая гипоксия сопровождается нарушением окислительно-восстановительных процессов с преимущественным поражением центральной нервной системы, почек, печени, происходит нарушение водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, гормональных соотношений, ферментативных процессов. При массивных кровотечениях быстро развивается порочный круг, который может привести к терминальному исходу.
Анализ случаев материнской смертности от маточных кровотечений показывает, что в 90 % случаев можно было избежать не только смерти матери, но и патологической кровопотери. Не все лечебные учреждения своевременно и в полном объеме проводят профилактические и лечебные мероприятия. Однотипные ошибки повторяются из года в год, поэтому акушерские кровотечения можно назвать организационно-профессиональной проблемой, поскольку благоприятное окончание родов для матери и новорожденного при маточных кровотечениях, сохранение в последующем репродуктивного здоровья женщины обусловлено прежде всего четкой организацией неотложной помощи и профессионализмом медицинского персонала. Кроме чисто медицинских аспектов проблема маточных кровотечений имеет также большое экономическое значение, так как их лечение связано со значительными материальными затратами.
По определению, кровотечением второй половины беременности называется вагинальное кровотечение, возникшее с 22-й недели гестации до срока родов.
Частота кровотечений второй половины беременности составляет в 2–5 % всех беременностей. Причинами кровотечений являются:
— предлежание плаценты (1 на 200 беременностей) — 20 %;
— преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (1 на 100 беременностей) — 40 %;
— неклассифицированное кровотечение — 35 %;
— повреждения родовых путей — 5 %.
Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты составляют больше половины среди причин кровотечений второй половины беременности и являются двумя ведущими причинами перинатальной заболеваемости и смертности в третьем триместре беременности. В развивающихся странах, на которые приходится 99 % материнских смертей, 25 % случаев материнской смертности возникают вследствие кровотечений. В их структуре предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты составляют 50 % случаев, еще 50 % приходится на послеродовые кровотечения.
Предлежание плаценты
Предлежание плаценты (placenta praevia) — осложнение беременности, при котором плацента располагается в нижнем сегменте матки ниже предлежащей части плода, полностью или частично перекрывая внутренний зев шейки матки. При физиологической беременности нижний край плаценты не достигает 7 см до внутреннего зева. Предлежание плаценты встречается в 0,5–0,8 % среди всех беременностей. Можно предположить, что снижение частоты данной патологии связано с появлением более точной трансвагинальной УЗ-диагностики. На ранних сроках беременности низкое предлежание плаценты может быть обнаружено примерно в 30 % случаев, и только в 0,3 % оно сохраняется до срока родов.
Этиология
1. Материнские факторы:
— большое количество родов и абортов в анамнезе;
— возраст женщин (старше 35 лет, независимо от количества родов).
2. Факторы, обусловленные патологией плаценты:
— нарушение васкуляризации децидуальной оболочки (атрофия или воспалительный процесс);
— рубцовые изменения эндометрия;
— сосудистые изменения в месте прикрепления плаценты (при ухудшенном кровоснабжении эндометрия требуется большая поверхность прикрепления плаценты);
— увеличение поверхности плаценты (при многоплодной беременности).
Классификация предлежания плаценты
1. Полное предлежание — плацента полностью перекрывает внутренний зев.
2. Неполное предлежание — плацента частично перекрывает внутренний зев:
— боковое предлежание — внутренний зев перекрыт на 2/3 его площади;
— краевое предлежание — к внутреннему зеву подходит край плаценты.
3. Низкое прикрепление плаценты — расположение плаценты в нижнем сегменте ниже 7 см от внутреннего зева без его перекрытия.
В связи с миграцией плаценты или ее разрастанием предлежание может меняться с увеличением срока беременности.
Клинико-диагностические критерии
К группе риска возникновения предлежания плаценты относятся женщины с гипопластичной маткой, а также пациентки, которые перенесли:
— эндометриты с последующими рубцовыми дистрофическими изменениями эндометрия;
— аборты, в особенности осложненные воспалительными процессами;
— доброкачественные опухоли матки, в частности субмукозные миоматозные узлы;
— воздействие на эндометрий химическими препаратами.
Клинические симптомы
Патогномоничный симптом — обязательно кровотечение, которое может периодически повторяться в течение срока беременности. Возникает спонтанно или после физической нагрузки, приобретает угрожающий характер: с началом сокращений матки на любом сроке беременности; не сопровождается болью; не сопровождается повышенным тонусом матки.
Тяжесть состояния обусловлена объемом кровопотери:
— при полном предлежании — массивная кровопотеря;
— при неполном может варьировать от небольшой до массивной.
Анемизация как результат повторяющихся кровотечений. При этой патологии отмечается самое низкое содержание гемоглобина и эритроцитов в сравнении с другими осложнениями беременности, сопровождающимися кровотечениями.
Частым бывает неправильное положение плода: косое, поперечное, тазовое предлежание, неправильное вставление головки.
Возможны преждевременные роды.
Диагностика
1. Анамнез.
2. Клинические проявления — появление повторяющихся кровотечений, не сопровождающихся болью и повышенным тонусом матки.
Акушерское обследование:
а) внешнее обследование:
— высокое стояние предлежащей части;
— косое, поперечное положение плода;
— тонус матки не повышен.
б) внутреннее обследование (выполняется только в условиях развернутой операционной):
— тестоватость ткани свода, пастозность, пульсация сосудов;
— невозможность через свод пальпировать предлежащую часть.
В случае кровотечения уточнение характера предлежания не имеет смысла, потому что акушерская тактика определяется объемом кровопотери и состоянием беременной.
Ультразвуковое сканирование имеет большое значение для выяснения локализации плаценты и постановки правильного диагноза.
Предлежание плаценты с кровотечением является срочным показанием для госпитализации в стационар.
Алгоритм обследования при поступлении беременной с кровотечением в стационар:
— уточнение анамнеза;
— оценка общего состояния, объема кровопотери;
— общеклиническое обследование (группа крови, резус-фактор, общий анализ крови, коагулограмма);
— внешнее акушерское обследование;
— обследование шейки матки и влагалища при развернутой операционной при помощи зеркал для исключения таких причин кровотечения, как полип, рак шейки матки, разрыв варикозного узла, оценка выделений;
— дополнительные методы обследования (УЗИ) по показаниям при отсутствии необходимости срочного родоразрешения.
Лечение
Тактика лечения зависит от объема кровопотери, состояния пациентки и плода, характера предлежания, срока беременности, зрелости легких плода.
Принципы ведения пациенток с предлежанием плаценты:
1. При небольшой кровопотере (до 250 мл), отсутствии симптомов геморрагического шока, дистресса плода, отсутствии родовой деятельности, незрелости легких плода при беременности до 37 недель рекомендована выжидательная тактика.
2. При остановке кровотечения показаны УЗ-исследование, подготовка легких плода. Цель выжидательной тактики — пролонгирование беременности до срока жизнеспособности плода.
3. При прогрессирующем кровотечении, которое становится неконтролируемым (более 250 мл), сопровождается симптомами геморрагического шока, дистрессом плода, независимо от срока беременности, состояния плода (живой, дистресс, мертвый) необходимо срочное родоразрешение.
Клинические варианты
1. Кровопотеря (до 250 мл), отсутствуют симптомы геморрагического шока, дистресса плода, срок беременности до 37 недель:
— госпитализация;
— токолитическая терапия по показаниям;
— ускорение созревания легких плода до 34 недель беременности (дексаметазон 6 мг через 12 часов в течение 2 суток);
— мониторное наблюдение за состоянием беременной и плода.
При прогрессировании кровотечения более 250 мл — родоразрешение путем кесарева сечения.
2. Кровопотеря значительная (более 250 мл) при недоношенной беременности — независимо от степени предлежания необходимо срочное кесарево сечение.
3. Кровопотеря (до 250 мл) при доношенной беременности — при условии развернутой операционной уточняется степень предлежания:
— в случае частичного предлежания плаценты, возможности достижения амниотических оболочек и при головном предлежании плода, активных сокращениях матки выполняется амниотомия. При прекращении кровотечения роды проводятся через естественные родовые пути. После рождения плода — в/м введение 10 ЕД окситоцина, тщательное наблюдение за сокращением матки и характером выделений из влагалища. При возобновлении кровотечения — кесарево сечение;
— при полном или неполном предлежании плаценты, неправильном положении плода (тазовое, косое или поперечное) выполняется кесарево сечение;
— при неполном предлежании, мертвом плоде возможна амниотомия, при прекращении кровотечения — родоразрешение через естественные родовые пути.
4. Кровопотеря (более 250 мл) при доношенной беременности независимо от степени предлежания — требуется срочное кесарево сечение.
5. Полное предлежание, диагностированное при помощи УЗИ, без кровотечения — госпитализация до срока родоразрешения, кесарево сечение при сроке 37–38 недель.
В раннем послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за состоянием роженицы. При возобновлении кровотечения после операции кесарева сечения и достижения величины кровопотери более 1 % от массы тела требуются срочная релапаротомия, экстирпация матки без придатков, при необходимости — перевязка внутренних подвздошных артерий специалистом, который владеет этой операцией.
Осложнения, возникающие у женщин при предлежании плаценты
1. Некроз гипофиза, острый некроз канальцев почек как результат массивной кровопотери и длительной гипотензии.
2. Сильное послеродовое кровотечение, так как плацента расположена в нижнем сегменте матки, мышечная оболочка которого выражена слабо, мышечные сокращения недостаточны для остановки кровотечения.
3. Приращение плаценты, так как в нижнем сегменте толщина эндометрия недостаточна для инвазии трофобласта.
