Сердечно-сосудистая система. Бюджетное учреждение профессионального образования Ханты-Мансийского автономного округа-Югры

Бюджетное учреждение профессионального образования Ханты-Мансийского автономного округа-Югры

«Сургутский медицинский колледж»

 

 

 

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. пациентаСамойлова Тома Александровна

 

Клинический диагноз основного заболевания:

Интоксикация каким-либо веществом

 

 

Ф.И.О. студента: Гусейнова Камила Т. группа № 204 Дата и время курации:01.12.2016; 16:50   проверил преподаватель: Подкорытов Артем А.

 

 

Сургут, 2016 г.

 

 

Особые отметки:

Группа крови_3________________

Непереносимость лекарственных

веществ _Нет___________________

 

 

Паспортная часть

 

Ф.И.О. больного: Самойлова Тамара Александровна________________________

 

Возраст 20 лет______________________________________________________________

 

Семейное положение В гражданском браке__________________________________

 

Пол Женский______________________________________________________________

 

Национальность Русская_____________________________________________________

 

Образование Среднее специальное__________________________________________

 

Место постоянного жительства г. Сургут, ул. Островского 12__________________

 

Место работы Стрип-клуб «Голубой единорог»_____________________________

 

Профессия (должность) Танцовщица гоу-гоу__________________________________

 

Ф.И.О., адрес, телефон ближайших родственников Нет___________________________

 

Дата поступления в клинику

Жалобы: На острые опоясывающие боли в верхних и нижних отделах живота, тошноту, 5-кратную рвоту съеденной пищей, диарею до 6 раз в сутки, головокружение, головную боль, общую слабость.________________________________________________________

Anamnesis morbi: Считает себя больной с 01.12.2016 года, когда при выполнении тяжелых физических упражнений почувствовала дискомфорт в области живота, ощущение начинающегося акта дефекации. Через 10 мин. появилась тошнота. В течении дня была 5-ти кратная рвота (съеденной на кануне пищей), жидкий, частый (более 6 раз в сутки) стул. Стул светло-коричневого цвета без примеси крови и слизи. Отмечала повышение температуры 37.5.А также, острые опоясывающие боли в области живота и поясницы. Свое заболевание связывает с употреблением накануне большого количества алкогольных напитков пищ непригодную для употребления. Боли никакими лекарственными средствами не купировала. После очередной рвоты была вызвана бригада скорой помощи, которая доставила больную на стационарное лечение в инфекционное отделение._____________________________________________________

 

Anamnesis vitae: Родилась в 1996 году в городе Сургут в семье рабочих первым ребенком. Физически и интеллектуально развивалась согласно возрасту, от сверстников не отставала. Образование среднее специальное. На Севере проживает с рождения. В данный момент работает танцовщицей в клубе. Материально обеспечена, проживает в благоустроенной двухкомнатной квартире со всеми удобствами. Питание регулярное- 3 раза в день, полноценное, разнообразное.________________________________________

 

Семейный анамнез: В гражданском браке, детей нет.

 

Перенесенные заболевания: Частые ОРВИ, грипп.

 

Вредные привычки: Злоупотребление алкоголем. Курение в течении 3 лет в среднем по 20 сигарет в день.

 

Наследственный анамнез: Не отягощен.

 

Аллергологический анамнез: Аллергическая реакция в виде сыпи на предметы обихода и одежды, содержащие латекс.

 

Гинекологический анамнез: Менструальный цикл появился в 14 лет с периодичностью 25 дней, количество выделений умеренное.

 

Данные физикальных методов исследования.

Status praesens.

 

Общий осмотр.

СостояниеСредняя степень тяжести__________________________________________

 

Положение Активное________________________________________________________

 

Сознание Ясное_____________________________________________________________

 

Выражение лица Спокойное__________________________________________________

 

Телосложение Нормостеническое_____________________________________________

 

Вес 57 кг___________________________________________________________________

 

Рост 170 см_________________________________________________________________

 

Кожные покровы, слизистые, подкожно-жировая клетчатка Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Пигментация и депигментация отсутствуют. Высыпаний нет. Тургор кожи сохранен, кожа нормальной влажности и эластичности. Оволосение по женскому типу. Ногти овальной формы, розового цвета, ногтевые пластинки не изменены. Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, отеков нет. Видимые слизистые розовые, влажные, высыпания на слизистых отсутствуют. Лимфатические узлы(затылочные,околоушные,подчелюстные,шейные,подбородочные, надключичные,подключичные,подмышечные,локтевые,паховые,подколенные)–не____ пальпируются.______________________________________________________________

 

Костно-мышечная система Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Сила мышц сохранена. Болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей нет. Болезненности при ощупывании и поколачивании нет. Суставы обычной конфигурации, припухлости, болезненности при пальпации суставов нет. Местная температура кожи над суставами не изменена. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Движения в суставах безболезненные.___________________

 

Система дыхания Дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа и кровотечения нет. Деформации и припухлости в области гортани нет. Голос громкий, чистый. Кашля нет.Ритм дыхания правильный, одышки нет.

Осмотр грудной клетки:

§ Форма правильная, нормостенического типа. Обе половины равномерно участвуют в дыхании, боковой размер преобладает над переднезадним. Искривлений позвоночника нет. Окружность грудной клетки-70 см. Экскурсия грудной клетки-6 см. Дыхание ритмичное, глубокое, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Тип дыхания грудной, дыхательные движения симметричные. Частота дыхания 20 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится во все отделы грудной клетки.__________________________________________________________________

§ Перкуссия легких:

Ø Сравнительная Над поверхностью легочных долей определяется ясный легочный звук во всех отделах грудной клетки.________________________________________

 

Ø Топографическая:

§ Верхние границы легких_Спереди выше уровня ключицы на 34 мм. Сзади на одном уровне с 7 шейным позвонком.________________________________________

§ Поля Кренига_5,5 см_________________________________________________

§ Нижние границы легких:

Линии	Правое	Левое
Окологрудинная	5 межреберье	-
Среднеключичная	6 ребро	-
Передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
Средняя	8 ребро	8 ребро
Задняя	9 ребро	9 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная	11 грудной позвонок	11 грудной позвонок

 

Аускультация: Над легкими определяется везикулярное дыхание с жестким оттенком. Крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. При бронхофонии голосовой шум не усилен.__________________________________________________________________

 

Сердечно-сосудистая система

Осмотр _При осмотре в сосудах шеи определяется умеренная пульсация сонных артерий, пульсация вен не определяется, сосуды шеи не изменены. Выпячивания в области сердца нет. Сердечный горб отсутствует. Сердечный толчок не визуализируется, патологической пульсации не выявлено._________________________

 

Пальпация Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 1,5 см, умеренной силы, резистентности. Артериальный пульс симметричный, полный, ритмичный, частота- 72,умеренного напряжения, мягкий и пустой, синхронный.

Перкуссия:

Ø Границы относительной тупости сердца:

§ Правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье__________

§ Верхняя на 1 см кнаружи от левой грудинной линии на уровне 3 ребра_____

§ Левая на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье__

Ø Границы абсолютной тупости сердца:

§ Правая: Левый край грудины в 4 межреберье____________________________

§ Верхняя: На 4 ребре_________________________________________________

§ Левая: На уровне 5 м/р, на 3 см кнутри от срединно-ключичной линии_______

Ø Ширина сосудистого пучка составляет 5 см___________________________________

Ø Ширина поперечника сердца составляет 12 см________________________________

Ø Конфигурация сердца правильная___________________________________________

Аускультация: При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный. Первый тон выслушивается на верхушке сердца, второй тон – на основании. Расщеплений, раздвоений, дополнительных тонов нет. Тон открытия митрального клапана, систолический щелчок, маятникообразный ритм и ритм галопа не выявлены. Шумов нет.________

 

 

Частота сокращений 87 ударов в минуту________________________________________

Ритм симметричный,ритмичный,синхронный,умеренного напряжения, полный.______

 

Система пищеварения:

Поверхностная ориентировочная пальпация живота: Резистентности мышц передней брюшной стенки не выявлено. Наблюдается болезненность в эпигастральной области. Диастаза прямых мышц живота нет. Увеличения печени, селезенки, органов малого таза не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Шум плеска, флюктуация отсутствует._____________________________________________________

Полость рта: Запах обычный, слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого нёба бледно-розовой окраски. Высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, покрытый налетом белого цвета. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены нормально.___________________

 

Живот: Живот нормальной формы, симметричен. Патологической перистальтики не наблюдается. Пупок втянут, выпячиваний в области брюшной стенки не наблюдается. Рубцы, сыпь, гиперпигментация кожных покровов области живота отсутствует._______

Желудок Границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается._________________________________________________________________

Кишечник При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая кишка слегка болезнена, спазмированна. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Толстая кишка уплотнена._____________________________________________________

Печень и желчный пузырь Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Границы печени по Курлову 9,8,7.Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Поджелудочная железа не прощупывается.___

 

Система мочевыделения:

Жалобы: Жалоб на боли в области поясницы нет, нарушения мочеотделения нет, отеков нет.__________________________________________________________________

 

Осмотр: Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, ассиметрии в поясничной и под лобковой области нет.________________________________________________________

 

Перкуссия: Поколачивание в поясничной области безболезненно. Над лобком тимпанический перкуторный звук._____________________________________________

 

Пальпация: Почки и мочевой пузырь не пальпируется. Болезненности по ходу мочеточника и в реберно-позвоночной точки нет._________________________________

 

Эндокринная система:

Жалобы: Жалоб на нарушение роста, телосложения, похудания, жажды, чувство голода, ощущение жара, потливости, судорог, мышечную слабость нет.________

Осмотр: Нарушение роста, телосложения, диспропорциональности частей тела, ожирения, акромегалии нет.___________________________________________________

 

Пальпация: При пальпации щитовидной железы она не увеличена, безболезненно.____

 

Нервная система

Жалобы На головокружение, головные боли.____________________________________

 

 

План обследования больного

С целью установления окончательного клинического и проведения дифференциального диагноза больной было назначено:_____________________________________________

- Общий анализ крови________________________________________________________

- Общий анализ мочи_________________________________________________________

-Биохимический анализ крови_________________________________________________

-Бактериальный анализ на дизентерийную группу________________________________

-Реакция пассивной гемагглютинации___________________________________________

- УЗИ органов брюшной полости_______________________________________________

-ЭКГ_______