ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«КАЗАНКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
_____________
КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Заведующий кафедрой д.м.н., профессор Хамитов Р.Ф.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Галиуллин Рустем Рахимзянович, 53
ДИАГНОЗ:
Инфаркт миокарда
Выполнил: студент группы 2307
Шайдуллина И.Р.
Преподаватель: ассистент
Магамедкеримова Ф.А.
Казань, 2016
I.Общие сведения (паспортная часть)
Фамилия, имя, отчество: Галиуллин Рустем Рахимзянович
Возраст: 53 года
Пол: мужской
Место работы: Проектный институт
Профессия: инженер - строитель
Домашний адрес: ул. Гаврилова 8а, 117
Дата поступления в стационар: 4 ноября 2016г.
II.Анамнез (Anamnesis)
1.Жалобы при поступлении:
При поступлении: сильные боли за грудиной сжимающе-давящего характера с иррадиацией в левую лопатку;
На момент курации: боль часто возникает без физической нагрузки, возникает без видимой причины и в состоянии покоя, а также боль появляется при физической нагрузке (при подъеме на 4 этаж и ходьбе)
Второстепенные жалобы: общая слабость, головная боль.
2.История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Больной считает, себя с 2006 года после сильного психоэмоционального стресса почувствовала интенсивные загрудинные боли, сжимающе-давящего характера с иррадиацией в левую лопатку, сопровождающиеся сильной одышкой, учащенным сердцебиением, не купирующиеся нитроглицерином. Была госпитализирована в стационар с диагнозом: острый инфаркт миокарда. Были выполнены: ЭКГ, УЗИ, ОАК, ОАМ. На УЗИ выявлена бляшка размером около 0,5-1,5 см. После проведенного лечения больная стала чувствовать себя лучше.
Ухудшение состояния произошло ночью на 12 2009 октября: впервые в жизни в покое у больной появились интенсивные загрудинные боли сжимающе-давящего характера с иррадиацией в левую лопатку в течение 1 часа, не купирующаяся нитроглицерином. Вызвала карету скорой помощи, была оказана помощь, снято ЭКГ с патологическим зубцом Q и больная была госпитализирована в РЖД в кардиологическое отделение с предварительным диагнозом острый инфаркт миокарда с зубцом Q, обширный инфаркт, для дальнейшего обследования и лечения.
III. История жизни больного (Anamnesis vitae)
3.1 Медицинский анамнез
Перенесенные заболевания: инфаркт миокарда, стенокардия, ИБС
3.2 Эпидемиологический анамнез
Туберкулезом, гепатитом, СПИДом, венерическими заболеваниями не страдал. Гемотрансфузий не было. В контакте с лихорадящими больными не был. За пределы региона в последние 6 мес не выезжал.
3.3 Лекарственный анамнез
Аллергических реакций на лекарственные средства не имеет.
- благополучный, живёт с семьей: с супругой(60 лет)
3.4 Аллергологический анамнез
Непереносимости пищевых продуктов, парфюмерных изделий, запахов растений не отмечает.
3.5 Трудовой анамнез:
Работал в сфере холодовой обработки металлов 40 лет. В данный момент на пенсии, занимает должность охранника на авторынке.
3.6 Половой анамнез:
Половой анамнез без особенностей.
3.7 Семейный анамнез и наследственность:
Наследственных заболеваний не имеет, родственники здоровы (по словам пациента).
3.8 Вредные привычки:
Курит с 34 лет по 1 пачке сигарет в день. Алкоголь употребляет почти ежедневно («пока пенсия не закончится»). Наркотические средства не употребляет.
IV. Данные объективного осмотра
Состояние больного удовлетворительное.
Температура тела: 36,6
Сознание: ясное.
Положение больного вынужденное: лежа на спине.
Выражение лица не отражает болезненный процесс.
Кожа туловища, конечностей серовато-синюшного оттенка, теплая на ощупь. Кожные покровы сухие, чистые, тургор кожи не снижен. Ногти не изменены.
Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Лимфатические узлы при осмотре не видны.
Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон.
Суставы правильно конфигурации, безболезненные. Активные и пассивные движения совершаются в полном объеме.
Крылья носа участвуют в дыхании, дышит открытым ртом.
Грудная клетка бочковидной формы, симметричная. Тип дыхания – брюшной. Дыхание ритмичное. Частота дыхательных движений – 21 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки поверхностные, равномерные, отмечается отставание правой половины грудной клетки при дыхании. В акте дыхания участвует дополнительная дыхательная мускулатура.
Болезненность при пальпации грудной клетки не отмечается. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание снижено в правой стороне, область 6-7 ребра.
При сравнительной перкуссии выявляется притупленный звук в правой нижней доле легкого.
Данные топографической перкуссии:
- высота стояния верхушек спереди выше ключицы на 3 см, сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка;
- ширина полей Кренига 7 см;
- нижние границы легких:
| Топографические линии | Справа | Слева |
| Окологрудинная | Шестое межреберье | - |
| Среднеключичная | 7 ребро | - |
| Передняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| Средняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| Задняя подмышечная | 10 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
| околопозвоночная | Остистый отросток 11 грудного позвонка | Остистый отросток 11 грудного позвонка |
- активная подвижность нижнего легочного края:
| Топографические линии | Справа | Слева | ||||
| вдох | выдох | сумм. | вдох | выдох | сумм. | |
| Среднеключичная | - | - | - | |||
| Средняя подмышечная | ||||||
| Задняя подмышечная | ||||||
| лопаточная |
Справа спереди и сзади выслушивается отсутствие или ослабление дыхания. Слышны сухие хрипы и слева, и справа, а также удлиненный выдох.
Предварительный диагноз: гидроторакс на фоне хронической обструктивной болезни легких.
