Клинический случай: «Диагностика болезни Бехтерева»
Ситуационная задача: Вы – дежурный врач.В приемный покой поступил мужчина 33 лет.
Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациента
Ø Определите план обследования
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования
Ø Сформулируйте диагноз
Ø Определите принципы лечения больного.
Конечный результат (outcomes):
1. Проведение опроса (полнота, детализация жалоб, анамнезов заболевания и жизни)
2. Выполнение осмотра больного с патологией
3. Диагностика (клинические данные)
4. Дифференциальный диагноз суставного синдрома (двусторонний сакроилеит)
5. Обязательный объем обследования пациента с суставным синдромом
6. Интерпретация обще клинических анализов крови, данных биохимического анализа крови, иммунологических исследований, рентген снимки при патологии костно-суставной системы, ЭКГ.
7. Тактика введения пациента с болезнью Бехтерева
Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:
Больной, мужчина, 33 лет, работает парикмахером
Жалобы: на боли в спине, и в шее, затруднения движения, боль в области ягодиц (нижняя часть спины - больной показывает болезненное место рукой), которая не проходит при отдыхе, но легче, если подвигаюсь, разомнусь. Обратил внимание, что трудно дышать (как буд-то что-то мешает глубоко вдохнуть) и боли в грудной области (не за грудиной, а как бы в костях), утром чувство как будто просыпаюсь как в колодках, подвигаюсь и как бы все проходит.
| Суть вопроса | Формулировка вопроса для актера | Ответ |
| Давность появления основных жалоб | Когда появились вышеописанные жалобы? | Около 5 лет назад и постепенно нарастали |
| Обще конституциональные проявления | Что еще Вас беспокоит (слабость, лихорадка, потливость, озноб – трясет ли Вас)? | Нет |
| Болезненность кретцово-подвздошных суставов | Болит ли область крестца? | Да |
| Утренняя скованность | cколько время длится утренняя скованность | Около часа |
| Ночная боль | Как вы себя чувствуете, когда вы спите? | Боли усиливаются ночью |
| Эффект от упражнений | Заметно ли улучшение после упражнений | Да |
| Прием лекарственных препаратов? | Принимали в последнее время или принимаете постоянно какие-либо лекарственные препараты? | Да, пробовал разные мази – Фастум, долобене – особо не помогает |
| Движение в позвоночнике | Вам трудно наклонятся? | Да, стало сложнее наклоняться, например чтобы одеть обувь |
| Сердечно-сосудистая система | Были ли у вас проблемы со стороны сердца? | нет |
| Орган зрения | Были ли у вас проблемы с глазами? | 2 года назад лежал в глазном отделении. Глаза слезились и болели, как будто жгло, ухудшилось зрение. Лечили преднизолоном |
| Энтезит | Нет ли у Вас болей в пятках? | нет |
В анамнезе:
| Были ли у Вас травмы, госпитализации? | – 5 лет назад лечился по поводу «Остеохондроза и артрозово-артрита как последствия юношеской травмы» в различных центрах. После этого лечился у офтальмолога. |
| Профессия | - парикмахер |
| Болели ли Вы болезнью Боткина, туберкулезом, венерическими заболеваниями? | – Нет |
| - Были ли перелевания крови и операции? | – Нет |
| - Есть ли у Вас в семье наследственные заболевания? | - Да, у отца болят спина и суставы (отцу 60 лет) |
| - Есть ли у Вас аллергия на что- либо (на пищу, пыль, растения, лекарства, бытовые химикаты)? | – Нет |
| Эпид. анамнез. Где Вы покупаете молоко, мясо? Употребляете ли молоко без термообработки? | - Покупаю только в магазине. Отвариваю мясо долго. Молоко обязательно кипячу. |
| Имеете ли Вы вредные привычки (курение, алкоголь)? | Курю с 16 лет, употребляю алкоголь редко |
Объективно: Объективно общее состояние относительно удовлетворительное. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Подкожно – жировая клетчатка развита равномерно. Кожные покровы чистые, обычной окраски, температура тела 37° С. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Костно- суставная система - Отмечается снижение экскурсии грудной клетки, сглаженность поясничного лордоза, атрофия мышц, положительный симптом “тетивы”. При пальпации определяется болезненность в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, в области крестцово-подвздошных сочленений. Пациент ограничен в движениях как при наклонах вперед, так и в бок в поясничном отделе позвоночника.
Тест Кушилевского – положительный
Тест Томайера – 25 см
Тест Шобера – 2 см
Тест Форестье – 2 см
Дыхание через нос свободное. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в 1 мин. Экскурсия грудной клетки –2 см. Границы сердца незначительно расширены влево + 0,5 см. сердечные тоны достаточно звучные, ритмичные, с ЧСС 62 ударов в 1 минуту. АД 110/70 мм.рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез не нарушены. Отеков на периферии нет.
Неврологический статус: без очаговой неврологической симтоматики.
| Общий анализ крови Гемоглобин – 136 г/л Эритроциты -4,34 х 1012 /л Цветовой показатель 1,0 Тромбоциты – 280х109/л Лейкоциты – 7,7 х 109/л Палочкоядерные нейтрофилы – 1% Сегментоядерные нейтрофилы – 70% Эозинофилы – 4% Лимфоциты – 25% СОЭ – 28 мм/час | Общий анализ мочи Количество – 50 мл Цвет – желтый Прозрачность – пр Относительная плотность – 1020 Реакция – кислая Белок – отр сахар - отр Плоский эпителий – 0 – 1 в п/зр Лейкоциты - 0 –1 в п/зр |
| Биохимический анализ крови Общий белок – 67,6 г/л Билирубин 18,2 мкмоль/л АЛТ – 0,42 ммоль/л АСТ – 0,38 ммоль/л Мочевина 5,5 ммоль/л Креатинин – 64 мкмоль/л холестерин - 4,5 ммоль/л Глюкоза – 4,8 ммоль/л СРБ - 25 мг/л фибриноген 6 г/л | ИФА Cl.Trachomatis – отр. U. Urealitica –отр. M. hominis – отр. РА, РХ – отр Маркеры вирусного гепатита В, С HBsAg - отр НВсАb IgM - отр HBeAb - отр HBsАb - отр анти-HCV IgG - отр анти-HCV core IgM - отр анти-HCV core IgG - отр |
| Ревматоидный фактор12 МЕ/мл АСЛ-О – 125 ед ЦИК – 80 ед. ANA –отрицательный | Определение антигена гистосовместимости HLA - B27 (+) |
