Сценарий медицинской симуляции. Клинический случай: «Диагностика болезни Бехтерева»

Клинический случай: «Диагностика болезни Бехтерева»

Ситуационная задача: Вы – дежурный врач.В приемный покой поступил мужчина 33 лет.

Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациента

Ø Определите план обследования

Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования

Ø Сформулируйте диагноз

Ø Определите принципы лечения больного.

Конечный результат (outcomes):

1. Проведение опроса (полнота, детализация жалоб, анамнезов заболевания и жизни)

2. Выполнение осмотра больного с патологией

3. Диагностика (клинические данные)

4. Дифференциальный диагноз суставного синдрома (двусторонний сакроилеит)

5. Обязательный объем обследования пациента с суставным синдромом

6. Интерпретация обще клинических анализов крови, данных биохимического анализа крови, иммунологических исследований, рентген снимки при патологии костно-суставной системы, ЭКГ.

7. Тактика введения пациента с болезнью Бехтерева

 

 

Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:

Больной, мужчина, 33 лет, работает парикмахером

Жалобы: на боли в спине, и в шее, затруднения движения, боль в области ягодиц (нижняя часть спины - больной показывает болезненное место рукой), которая не проходит при отдыхе, но легче, если подвигаюсь, разомнусь. Обратил внимание, что трудно дышать (как буд-то что-то мешает глубоко вдохнуть) и боли в грудной области (не за грудиной, а как бы в костях), утром чувство как будто просыпаюсь как в колодках, подвигаюсь и как бы все проходит.

Суть вопроса	Формулировка вопроса для актера	Ответ
Давность появления основных жалоб	Когда появились вышеописанные жалобы?	Около 5 лет назад и постепенно нарастали
Обще конституциональные проявления	Что еще Вас беспокоит (слабость, лихорадка, потливость, озноб – трясет ли Вас)?	Нет
Болезненность кретцово-подвздошных суставов	Болит ли область крестца?	Да
Утренняя скованность	cколько время длится утренняя скованность	Около часа
Ночная боль	Как вы себя чувствуете, когда вы спите?	Боли усиливаются ночью
Эффект от упражнений	Заметно ли улучшение после упражнений	Да
Прием лекарственных препаратов?	Принимали в последнее время или принимаете постоянно какие-либо лекарственные препараты?	Да, пробовал разные мази – Фастум, долобене – особо не помогает
Движение в позвоночнике	Вам трудно наклонятся?	Да, стало сложнее наклоняться, например чтобы одеть обувь
Сердечно-сосудистая система	Были ли у вас проблемы со стороны сердца?	нет
Орган зрения	Были ли у вас проблемы с глазами?	2 года назад лежал в глазном отделении. Глаза слезились и болели, как будто жгло, ухудшилось зрение. Лечили преднизолоном
Энтезит	Нет ли у Вас болей в пятках?	нет

В анамнезе:

Были ли у Вас травмы, госпитализации?	– 5 лет назад лечился по поводу «Остеохондроза и артрозово-артрита как последствия юношеской травмы» в различных центрах. После этого лечился у офтальмолога.
Профессия	- парикмахер
Болели ли Вы болезнью Боткина, туберкулезом, венерическими заболеваниями?	– Нет
- Были ли перелевания крови и операции?	– Нет
- Есть ли у Вас в семье наследственные заболевания?	- Да, у отца болят спина и суставы (отцу 60 лет)
- Есть ли у Вас аллергия на что- либо (на пищу, пыль, растения, лекарства, бытовые химикаты)?	– Нет
Эпид. анамнез. Где Вы покупаете молоко, мясо? Употребляете ли молоко без термообработки?	- Покупаю только в магазине. Отвариваю мясо долго. Молоко обязательно кипячу.
Имеете ли Вы вредные привычки (курение, алкоголь)?	Курю с 16 лет, употребляю алкоголь редко

Объективно: Объективно общее состояние относительно удовлетворительное. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Подкожно – жировая клетчатка развита равномерно. Кожные покровы чистые, обычной окраски, температура тела 37° С. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Костно- суставная система - Отмечается снижение экскурсии грудной клетки, сглаженность поясничного лордоза, атрофия мышц, положительный симптом “тетивы”. При пальпации определяется болезненность в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, в области крестцово-подвздошных сочленений. Пациент ограничен в движениях как при наклонах вперед, так и в бок в поясничном отделе позвоночника.

Тест Кушилевского – положительный

Тест Томайера – 25 см

Тест Шобера – 2 см

Тест Форестье – 2 см

Дыхание через нос свободное. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в 1 мин. Экскурсия грудной клетки –2 см. Границы сердца незначительно расширены влево + 0,5 см. сердечные тоны достаточно звучные, ритмичные, с ЧСС 62 ударов в 1 минуту. АД 110/70 мм.рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез не нарушены. Отеков на периферии нет.

Неврологический статус: без очаговой неврологической симтоматики.

 

Общий анализ крови Гемоглобин – 136 г/л Эритроциты -4,34 х 1012 /л Цветовой показатель 1,0 Тромбоциты – 280х109/л Лейкоциты – 7,7 х 109/л Палочкоядерные нейтрофилы – 1% Сегментоядерные нейтрофилы – 70% Эозинофилы – 4% Лимфоциты – 25% СОЭ – 28 мм/час	Общий анализ мочи Количество – 50 мл Цвет – желтый Прозрачность – пр Относительная плотность – 1020 Реакция – кислая Белок – отр сахар - отр Плоский эпителий – 0 – 1 в п/зр Лейкоциты - 0 –1 в п/зр
Биохимический анализ крови Общий белок – 67,6 г/л Билирубин 18,2 мкмоль/л АЛТ – 0,42 ммоль/л АСТ – 0,38 ммоль/л Мочевина 5,5 ммоль/л Креатинин – 64 мкмоль/л холестерин - 4,5 ммоль/л Глюкоза – 4,8 ммоль/л     СРБ - 25 мг/л фибриноген 6 г/л	ИФА Cl.Trachomatis – отр. U. Urealitica –отр. M. hominis – отр.   РА, РХ – отр   Маркеры вирусного гепатита В, С HBsAg - отр НВсАb IgM - отр HBeAb - отр HBsАb - отр анти-HCV IgG - отр анти-HCV core IgM - отр анти-HCV core IgG - отр
Ревматоидный фактор12 МЕ/мл АСЛ-О – 125 ед ЦИК – 80 ед. ANA –отрицательный	Определение антигена гистосовместимости HLA - B27 (+)