Гипо- и атонические кровотечения

Послеродовый гемостаз обеспечивается двумя основными механизмами: ретракцией миометрия, которая приводит к сжатию и втяжению в толщу миометрия спиральных артерий сосудов плацентарной площадки (миогенный фактор) и тромбообразования в сосудах плацентарной площадки, развитию которого способствуют факторы свертыван6ия крови и тканевые активаторы тромбообразования (гемокоагуляционный фактор). Надежный гемостаз достигается обычно через 2-3 часа после родов, когда завершается формирование фибриновых тромбов, связанных со стенкой сосудов. В первые часы формирования тромбы мягкие, слабо связаны со стенками сосудов и легко вымываются током крови при развитии гипотонии.

Гипотония матки – недостаточная способность матки к сокращению.

Атония матки – полная утрата способности матки к сокращению.

Причины развития гипо- и атонии матки очень многообразны. Наиболее частые из них:

· Морфологическая неполноценность стенки матки (перенесенные аборты, патологические роды, операции, опухоли матки и др.)

· Недостаточность нервно-мышечного аппарата матки (инфантилизм, гипофункция яичников, генетические причины)

· Перерастяжение матки (крупный плод, многоводие, многоплодие)

· Аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация, стремительные роды)

· Предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, дефект плацентарной ткани

· Тяжелая экстрагенитальная патология

Клиника. Гипотоническое кровотечение характеризуется непостоянными (порциями) умеренными или значительными кровянистыми выделениями из полости матки в раннем послеродовом периоде, кровь образует сгустки. Тонус матки снижен, консистенция ее мягкая, дряблая, размеры увеличены. Реакция миометрия на сокращающие средства и механические раздражители (массаж) снижена, но сохранена.

При нерациональном ведении последового и раннего послеродового периода, грубых манипуляциях, передозировке утеротонических препаратов, несвоевременном оказании помощи гипотония матки может переходить в атонию. В некоторых случаях кровотечение является первично атоническим.

Атоническое кровотечение характеризуется полной утратой способности матки к сокращению. Кровотечение постоянное, обильное, матка дряблая, не отвечает на механические (массаж) и фармакологические (сокращающие средства) раздражители. Быстро развиваются признаки геморагического шока, так как при атоническом кровотечении родильница может терять до 500 мл. крови в минуту. При несвоевременном применении радикальных методов остановки кровотечения быстро развиваются необратимые изменения в жизненно важных органах и женщина может погибнуть от геморагического шока.

Лечение. При лечении гипо- и атонических кровотечений важно быстрое и четкое выполнение последовательных мероприятий:

Опорожнение мочевого пузыря
Наружный массаж матки, пузырь со льдом на низ живота
Внутривенное введение сокращающих матку средств (метилэргометрин, окситоцин), инфузионная терапия для восполнения объема циркулирующей крови
Осмотр родовых путей для исключения кровотечения из разрывов шейки матки или влагалища

Все указанные мероприятия должны выполняться быстро и практически одномоментно. При отсутствии эффекта от вышеперечисленных мероприятий, при подозрении на дефект плаценты или задержке оболочек в полости матки проводят операцию ручного обследования полости матки и наружно-внутренний массаж матки на кулаке. Операция проводится под наркозом, все манипуляции необходимо выполнять очень бережно. При гипотонии матки во время массажа на кулаке отмечается сокращение мускулатуры матки, при атонии – сокращения отсутствуют.

При продолжающемся кровотечении возможно использование методов рефлекторного воздействия на матку – наложение шва на заднюю губу шейки матки по В. А. Лосицкой, введение тампона с эфиром в задний свод влагалища, электротонизация матки.

При отсутствии эффекта от перечисленных методов, продолжающемся кровотечении, при достижении кровопотери 1000 мл. и более, развитии признаков ДВС-синдрома необходимо быстро приступить к лапаротомии для экстирпации матки. Для временной остановки кровотечения во время транспортировки больной в операционную используют прижимание брюшной аорты кулаком к позвоночнику, прижимание матки к лонному сочленению.

При гипо- и атонических кровотечениях одновременно с мерами для остановки кровотечения проводятся мероприятия по восполнению кровопотери. При массивной кровопотере, неадекватном восполнении ОЦК развивается геморрагический шок.

Геморрагический шок – критическое состояние организма, связанное с острой массивной кровопотерей, в результате чего возникает кризис макро- и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности.

Организм здоровой женщины кровопотерю до 20% ОЦК может восстановить за счет аутогемодилюции и перераспределения крови в сосудистом русле. При большей кровопотере эти механизмы не способны ликвидировать дефицит ОЦК. При массивной кровопотере стойкая вазоконстрикция остается основной «защитной» реакцией организма, в связи с чем поддерживается кровоснабжение мозга и сердца (централизация кровообращения). Поддержание кровотока в мозге и сердце осуществляется за счет ослабления кровотока в мышцах, внутренних органах, в том числе – почках, печени, легких. Длительная вазоконстрикция при прогрессировании шока и отсутствии адекватной терапии способствует развитию тяжелых нарушений микроциркуляции с формированием «шоковых» органов и развитием острой почечной, печеночной и легочной недостаточности.

Клинически по степени тяжести геморагический шок делят на компенсированный, декомпенсированный обратимый, декомпенсированный необратимый.

· Компенсированный геморрагический шок развивается при кровопотере 15-20% ОЦК (700-1200 мл.) и характеризуется умеренной тахикардией (90-100 уд.мин) и незначительной гипотонией (систолическое АД около 100 мм.рт.ст.), бледностью кожных покровов, умеренной одышкой и похолоданием конечностей, развитием олигоурии (снижение диуреза менее 50 мл./час). Шоковый индекс (отношение частоты сердечных сокращений к систолическому артериальному давлению) близок к единице.

· Декомпенсированный обратимый геморагический шок развивается при кровопотере 25-40% ОЦК (1200-2000 мл.) и характеризуется тахикардией (ЧСС – 120-140 уд.мин), низким пульсовым АД (систолическое АД ниже 100 мм.рт.ст.), шоковый индекс приближается к 1,5. Характерна выраженная слабость, бледность, одышка, акроцианоз, холодный пот, заторможенное сознание, потемнение в глазах. Развивается выраженная олигоурия (диурез менее 30 мл./час).

· Декомпенсированный необратимый геморагический шок развивается при кровопотере более 40-50% ОЦК (более 2000 мл.), характеризуется крайне тяжелым общим состоянием, стойкой и продолжительной гипотонией (систолическое АД ниже 60 мм.рт.ст.), ЧСС выше 140 уд.мин., пульс определяется только на центральных артериях (сонная, бедренная). Шоковый индекс выше 1,5. Наблюдается мраморный рисунок кожных покровов, поверхностное, часто с патологическим ритмом дыхание, гипорефлексия, сознание отсутствует, анурия (диурез отсутствует или менее 15 мл/час).

Основные принципы лечения геморагического шока:

1. Быстрая и надежная остановка кровотечения (методы достижения гемостаза – в зависимости от причины)

2. Восполнение ОЦК и поддержка макро- и микроциркуляции (инфузия коллоидных и кристаллоидных растворов, кровь и препараты крови, глюкокортикоиды)

3. Искусственная вентиляция легких

4. Профилактика и лечение ДВС-синдрома, коррекция метаболического ацидоза, водно-электрролитного обмена

5. Тщательное обезболивание всех манипуляций

6. Поддержание адекватного диуреза

7. Поддержка деятельности сердца (сердечные гликозиды)

Основными патогенетическими звеньями лечения геморагического шока являются остановка кровотечения и восполнение ОЦК. Инфузионная терапия проводится в 2-3 вены, объем инфузий и используемые препараты зависят от кровопотери и реакции организма женщины на кровопотерю. Кровопотеря до 1000 мл, как правило, восполняется только кровезаменителями (полиглюкин, реополиглюкин и др.). Кровопотеря более 1000 мл. восстанавливается кровезаменителями и кровью в соотношении 2:1. После выведения больной из шока очень важными являются реабилитационные мероприятия, тщательный уход, профилактика инфекционных осложнений, витаминотерапия, полноценное питание и т.п.

Акушерские операции

Акушерские щипцы

Наложение акушерских щипцов – родоразрешающая операция, которая применяется для быстрого извлечения плода через естественные родовые пути с помощью специального инструмента – акушерских щипцов.

Показаниями могут быть заболевания и состояния матери, требующие быстрого родоразрешения (слабость родовой деятельности при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения, тяжелые экстрагенитальные заболевания, требующие исключения периода потуг, тяжелые формы гестоза, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) и плода (гипоксия плода во II периоде родов).

Условиями для наложения акушерских щипцов являются: живой доношенный плод, средние размеры головки плода, вскрытый плодный пузырь, полное раскрытие шейки матки, соответствие между размерами таза и плода, расположение головки плода в выходе или плоскости узкой части полости малого таза, адекватная анестезия.

Осложнениями операции наложения акушерских щипцов могут быть травмы мягких родовых путей и лонного сочленения, травмы плода.

Вакуум-экстракция плода – извлечение плода через естественные родовые пути с помощью специального прибора (вакуум-экстрактора).

Этот метод используется в тех случаях, когда необходимо быстро закончить роды, но кесарево сечение нежелательно или противопоказано, а для наложения акушерских щипцов нет условий.

Наиболее частыми показаниями к вакуум-экстракции являются слабость родовой деятельности и начальные стадии гипоксии плода. Наложение вакуум-экстрактора противопоказано при преждевременных родах и заболеваниях роженицы, требующих исключения потуг.

Условиями для наложения вакуум-экстрактора являются: живой плод, отсутствие плодного пузыря, полное раскрытие шейки матки, соответствие размеров плода и таза женщины, затылочное предлежание плода, головка плода должна быть прижата ко входу в малый таз.

Осложнениями являются травмы матери и плода. Сейчас вакуум-экстрактор используется редко в связи с его негативным воздействием на последующее нервно-психическое развитие ребенка.

Кесарево сечение – операция, при которой хирургическим путем рассекается беременная матка и из нее извлекается плод со всеми его эмбриональными образованиями (плацента, плодные оболочки).

В подавляющем большинстве случаев сейчас используется абдоминальное кесарево сечение (с рассечением передней брюшной стенки) в нижнем сегменте матки.

Показания к кесареву сечению делятся на абсолютные, относительные и сочетанные.

Абсолютными показаниями являются осложнения беременности и родов, либо заболевания беременной, при которых родоразрешение через естественные родовые пути невозможно, либо создает серьезную угрозу для жизни и здоровья женщины. При наличии абсолютных показаний операция выполняется без учета условий и противопоказаний. Примером абсолютных показаний к кесареву сечению могут быть:

· полное предлежание плаценты,

· преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты во время беременности или первом периоде родов,

· III и IV степени сужения таза,

· тяжелые формы позднего гестоза при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути,

· рак шейки матки

· несостоятельность рубца на матке,

· угрожающий или начавшийся разрыв матки,

· поперечное положение плода при излитии околоплодных вод

· лобное и задний вид лицевого вставления при живом плоде и другие.

Относительными показаниями называют такие, при которых не исключается возможность родоразрешения через естественные родовые пути, но кесарево сечение менее опасно для матери и плода. Примером таких показаний могут быть:

· тазовые предлежания крупного плода,

· аномалии родовой деятельности, которые не поддаются медикаментозному лечению,

· рубец на матке после предшествующего кесарева сечения,

· верифицированный генитальный герпес,

· гипоксия плода и другие.

Сочетанными показаниями называют совокупность нескольких патологических состояний, каждое из которых не является поводом к оперативному родоразрешению.

Например: тазовое предлежание плода у первородящей старшего возраста, беременность, наступившая после лечения бесплодия в сочетании с какими либо акушерскими осложнениями и др.

Условиями для выполнения кесарева сечения являются живой плод, отсутствие инфекции и согласие женщины на операцию

Противопоказания: пороки развития плода, экстрагенитальная и генитальная инфекция, длительность безводного промежутка более 12 часов, внутриутробная гибель плода.

Осложнения после кесарева сечения делятся на интраоперационные, ближайшие и отдаленные послеоперационные.

Интраоперационные осложнения: кровотечения из разреза на матке и/или гипотонические, ранения органов брюшной полости, наркозные осложнения.

Ближайшие послеоперационные осложнения: гипотонические кровотечения, тромбоэмболические осложнения, гнойно-септические осложнения (метроэндометрит, перитонит и др.), раневые осложнения.

Отдаленные послеоперационные осложнения: спаечный процесс в малом тазу, бесплодие, несостоятельность рубца на матке при последующих беременностях и родах.

Литература.

Основная.

1. Айламазян Э.К. Акушерство. Учебник для мед. ВУЗов. 6-е изд. СПб.: Спец. Лит, 2007. – 528с.

2. Акушерство и гинекология. Учебное пособие. Составители Ю.М. Уваров, А.Л. Громова, Ю.А. Степанова, Г.А. Баранова. НовГУ им. Ярослава Мудрого. В.Новгород. – 2006. – 99 с.