Низкое прикрепление плаценты

Причины кровотечений в 1-й половине беременности

¨ Эрозия шейки матки,

¨ Полипы и рак шейки матки;

¨ Самопроизвольный аборт;

¨ Шеечная беременность;

¨ Внематочная беременность;

¨ Пузырный занос;

¨ Травмы влагалища;

¨ Варикозное расширение вен влагалища и НПО;

Эрозия шейки матки

¨ Встречается часто, кровянистые выделения, как правило, - контактные, незначительные, не сопровождаются болями.

¨ Исключить рак шейки матки - осмотр на зеркалах, кольпоскопия, цитология мазков;

¨ Лечение при бер-ти- консервативное – ванночки с дез. р-ми, мазевые тампоны, нормализация микрофлоры влагалища.

¨ Есл кровоточивость сохраняется – биопсия, гистологическое исследование;

¨ Эрозии специфической природы: спец. Лечение.

Полип шейки матки

¨ Одиночные и множественные, различных размеров, с ножкой, располагаются у края наружного зева или глубоко в цервикальном канале;

¨ Кровянистые выделения контактные;

¨ Осмотр на зеркалах, госпитализация в г.о. при кровоточащем полипе

¨ Лечение хирургическое – полипэктомия, гистологическое исследование;

¨ Выскабливание не производится,

¨ Рецидивирующие полипы – травматизация, м.б. распад или некроз ткани, малигнизация.

Рак шейки матки

¨ Обнаруженный в 1-й половине беременности, требует госпитализации в онкологическ. диспансер;

¨ Производится радикальная операция – расширенная экстерпация матки;

¨ Травмы половых путей, разрывы варикозных узлов влагалища или вульвы устанавливаются при осмотре;

¨ Целостность восстанавливают ушиванием поврежденных тканей;

¨ Кровотечение м.б. обильным, иногда приходится перевязывать вены;

Шеечная беременносить

¨ Плодное яйцо прикрепляется в канале ш/матки, прерывание ведет к сильному кровотечению из сосудов шейки, поврежденных ворсинами хориона;

¨ Причины: неполноценность слизистой оболочки матки

¨ Кровотечение появляется в I триместре беременности, обильное, которому предшествуют периодические скудные кровянистые выделения;

¨ Диагностика: сомнительные, вероятные признаки, результаты влагалищного исследования.

¨ PV: влагалищная часть ш/матки укорачивается, ш\м приобретает бочкообразную форму, наружный зев располагается эксцентрично, стенки истончены и растянуты, цианотичны.

¨ Укороченная влагалищная часть ш/м переходит в плодовместилище – мягоке образование по величине соответствующее сроку беременности.

¨ Над плодовместилищем и несколько сбоку от него пальпируется тело матки – более плотное, чем ш/м, меньше ее по размерам;

¨ Кровянистые выделения появляются с 6-7 недели, яркие, пульсирующей струйкой из цервикального канала.

¨ Лечение - экстерпация матки.

Пузырный занос

- заболе-е при котором происходит перерождение ворсин хориона и превращение их в гроздьевидные образования, состоящие из прозрачных пузырьков разной величины, с прозрачной жидкостью,

- В ранние сроки, захватывает все ворсины, эмбрион чаще погибает, рассасывается

- в поздние сроки наблюдается частичный пузырный занос, если захватывает меньше трети плаценты нормальное развитие плода может не нарушаться,

¨ Этиология вирусная, не уточнена полностью;

¨ Кровотечение появляется к 8-12 неделе, умеренного хар-ра, рецидивирующее, не сопровождается болевым симптомом. Могут отходить пузырьки, что облегчает диагноз,

¨ Части плода не определяются, с/биение не выслушивается, не движения плода;

¨ Диагностика- УЗИ, определение ХГЧ;

¨ Госпитализация в г.о., вакуум – аспирация в ранние сроки, при отсутствии кровотечения в поздние сроки – применение утеротоников;

¨ Осложнения – хорионэпителиома, химиотерапия, Д-учет: ан. мочи на ХГЧ, Ренгенография органов грудной клетки

Самопроизвольный выкидыш

¨ Прерывание беременности до 22 недель;

¨ Ранние до 12 недель, поздние до 22 недель,

¨ В течение СВ различают стадии: угрожающий, начавшийся выкидыш, аборт в ходу, неполный, полный аборт;

Причины СВ

¨ СС заб-я, острые и хронические инфекции,

¨ Эндокринные нарушения, инфантилизм;

¨ Патология плодного яйца;

¨ Одни факторы ведет к прерыванию беремме – и, вызывая гибель плодного яйца или его изменения,

¨ Другие вызывают рефлекторные сокращения матки, а гибель плодного яйца наступает уже в результате отслойки плаценты;

¨ СВ характеризуется схваткообразными болями внизу живота и кровянистыми выделениями различной интенсивности;

¨ Кровотечение м.б. обильным и приводит к резкой анемизации пациентки;

УГРОЖАЮЩИЙ АБОРТ: тянущие боли внизу живота, в крестце, кровянистых выделений нет, матка соответствует сроку беременности, ш/м сформирована, канал закрыт. Бер-ть сохранить.

Начавшийся аборт

¨ Боли сваткообразного характера, появляются кровянистые выделения, вызванные частичной отслойкой плодного яйца от стенок матки,

¨ Матка соответствует сроку беременности, ш/м укорочена, наружный зев приоткрыт

АБОРТ В ХОДУ: выкидыш прогрессирует, схватки усиливаются, кровотечение обильное, может достигать угрожающей степени, нарушается гемодинамика.

*Матка уменьшена, ш/м укорочена, свободно пропускает палец.

НЕПОЛНЫЙ АБОРТ – плодное яйцо частично изгоняется из полости матки, схваткообразные боли внизу живота и кровотечение различной интенсивности.

*Канал ш/м раскрыт, матка мягкой консистенции, величина ее меньше, чем срок беременности

*В матке остатки плодовых оболочек, плаценты или ее частей

Полный аборт

¨ Наблюдается в поздние сроки бер-ти;

¨ Плодное яйцо полностью изгоняется из полости матки;

¨ Матка сокращается, кровотечение прекращается, ш/м формируется, закрывается цервикальный канал;

¨ Показана ревизия полости матки, т.к. м.б. задержка мелких кусочков плодных оболочек, кровотечение, септические осложнения, развитие хорионэпителиомы.

Предлежание плаценты - ПП

- прикрепление ее какой-либо части или полностью в области нижнего сегмента матки,

- Возникает чаще у повторнородящих – 75%,

- Кровотечения во время беременности у 34%, во время родов – у 66% женщин;

- Материнская смертность при интенсивных кровотечениях – 3%;

Причины ПП

1. Патологические изменения в слизистой матки: хр. воспаление эндометрия, рубцы на стенке матки, миома, аномалии развития, инфантилизм, многократные роды, инфекционные осложнения в послеродовом периоде;
2. Особенности состояния самого плодного яйца: вследствие нарушения нидационной функции трофобласта яйцо опускается в нижние отделы матки, где и прививается.

Классификация ПП

¨ Различают полное (центральное) и неполное (боковое, краевое) предлежание и низкое прикрепление плаценты;

¨ Полное предлежание – внутренний маточный зев полностью перекрыт тканью плаценты, абсолютное показание для кесарева сечения;

¨ Неполное предлежание плаценты – внутренний зев не полностью перекрыт плацентой, при влагалищном исследовании за внутренним зевом определяют плацентарную ткань и околоплодные оболочки.

Низкое прикрепление плаценты

- это такая клиническая ситуация, при которой нижний край плаценты располагается на расстоянии менее 7 см от внутреннего зева, но не захватывает его край и при влагалищном исследовании пальпации не доступен.

Клиника

¨ Кровотечение - основной с - м. Вследствие формирования и растяжения нижнего сегмента плацента к растяжению не способна, поэтому она отслаивается от стенки матки, и возникает кровотечение. Степень анемии высокая.

¨ Чаще в сроке 28 – 32 нед, всегда наружное, появляется внезапно без видимой причины, не сопровождается болью,

¨ Часто начинается в покое, ночью, так же внезапно может прекратиться,

¨ Обязательно повторяется, характер кровотечения нельзя предусмотреть

¨ Спонтанное кровотечение из половых путей преимущественно в II половине беременности или в I периоде родов; повторяющиеся;

¨ Усиление кровотечения при появлении или усилении родовой деятельности;

¨ Слабость, недомогание,

¨ Острая анемия развивается очень быстро;

¨ Развивается гипоксия плода, снижение или исчезновение движений плода;

¨ Предрасполагающие факторы: рубец на матке, ОАГА, миома матки.

Диагностика ПП

¨ Анамнез: хар-р возникновения кровотечения,

¨ Наружное ак. исследование: высокое стояние предлежащей части, неустойчивое положение плода,

¨ При осмотре на зеркалах- исключить патологию ш/м;

¨ Вагинальное исследование очень осторожно, определяют «тестоватость», пастозность в сводах

¨ УЗИ, точная локализация плаценты.

Неотложная помощь

¨ Госпитализация в акушерский стационар, госпитализация в горизонтальном положении, с приподнятой головной частью туловища;

¨ Плазмозамещающие р-ры: полиглюкин 400мл или желатиноль 400мл и предпочтительно инфукол (рефортан, HAES) 500мл;

¨ Уменьшение сократительной активности матки: магния сульфат 25%-10мл, папаверин 2%-2мл;

¨ Профилактика гипоксии плода;

¨ Дицинон 2 – 4 мл в/в:

ПОНРП

- Это отделение нормально имплантированной плаценты от стенки матки ранее III периода родов, т.е. во время беременности, в I или II периодах родов;

- Встречается до 1,5% случаев:

- У многорожавших эта патология возникает в 2 раза чаще.

Причины ПОНРП

¨ Гестозы – ведущая причина, особенно сочетании с экстрагениталными заболеваниями;

¨ Пиелонефрит, др. заболевания почек;

¨ Артериальная гипертензия;

¨ Сахарный диабет и др;

¨ ОАГА: рубец на матке, воспаление, инфантилизм,

¨ Быстрое опорожнение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде;

¨ Травмы живота: падение, удар в живот, грубое исследование, резкое сотрясение туловища;

Патогенез

¨ Мех-зм ПОНРП обусловлен разрывом сосудов, возникает кровотечение, образуется ретроплацентарная гематома,

¨ Под воздействием тканевого тромбопластина, который освобождается из травмированных тк. децид. оболочки, кровь свертывается, тромбирование сосудов, остановка кровотечения при небольшой отслойке;

При обширной ПОНРП кровотечение обильное, образуется ретроплацентарная гематома и при целом плодном пузыре повышает внутриматочное давление, Стенки матки растягиваются.

¨ Все слои матки пропитываются кровью,

¨ Наружное кровотечение отсутствует, а внутреннее будет значительным,

¨ Стенка матки пропитывается кровью, теряется сократительная способность матки – маточно-плацентарная апоплексия, «матка Кувелера»

Клиника ПОНРП

Зависит от площади отслоения плаценты, величины и скорости кровотечения, реакции организма женщины на кровопотерю.

Ведущие с-мы ПОНРП: боль в области отслойки плаценты, гипертонус матки, анемия у матери, гипоксия плода;

¨ Боль возникает вследствие растяжения серозного покрова матки в месте отслойки. По характеру боль м.б. слабой или очень интенсивной, сначала локальной, затем распространяется по всему животу,

¨ При незначительной отслойке или отслойке по краю бывают незначительными или отсутствуют.

¨ При острой и обширной отслойке возникают острые распирающие постоянные боли в животе.

¨ Живот увеличивается в объеме.

¨ Гипертонус матки – матка напряженная, болезненная (общая и локальная), не расслабляется вне схватки;

¨ Появляются признаки анемии и нарушения гемодинамики (кратковременная потеря сознания, головокружение, гиповолемия, коагулопатия.

¨ Признаки внутреннего кровотечения, иногда появляется наружное кровотечение;

¨ Сердцебиение плода нарушается или отсутствует

¨ Изменение консистенции и конфигурации матки – матка твердая, поверхность ее болезненная, выражено выпячивание матки в области отслойки плаценты, и эта поверхность имеет эластическую консистенцию;

¨ Мелкие части плода из-за гипертонуса матки не пальпируются,

¨ Прогрессируют нарушения в системе гемостаза: при развитии синдрома ДВС, кровь, вытекающая из половых путей, образует рыхлые сгустки или не свертывается,

¨ Появляются кровоизлияния в местах инъекций, петехии на коже груди, лица, живота, гематурия.

Диагностика

¨ На основании анамнеза (гестозы, ЭГП,), указывающего на наличие причин и типичной клинической картины (признаки внутреннего кровотечения, боль в животе, гипертонус матки, нарушение сердечной деятельности плода);

¨ PV определяются кровянистые выделения из матки, но не всегда. Плодный пузырь постоянно напряжен.

¨ УЗИ – показывает площадь отслойки, ее прогрессирование и величину гематомы

Неотложная помощь

¨ В/в введение плазмозамещающих р – ров: полиглюкин 400мл или желатиноль 400мл, инфукол (рефортан) 500мл;

¨ В/в 5% - 5мл р-ра аскорбиновой к-ты;

¨ Срочная госпитализация на носилках в род.дом,

¨ При выраженном болевом с-ме трамал,

¨ Дицинон – 2-4 мл в/в