Профессиональный алгоритм относительно формирования навыков и умений диагностики ботулизма

 

№ п/п	Задание	Последовательность выполнения	Замечания, предупреждения относительно самоконтроля
	Овладеть методикой клинического обследования больного ботулизмом	1. Жалобы     2. Анамнез болезни     3. Анамнез жизни   4. Эпиданамнез	Выделить жалобы, которые характеризуют синдромы: - диспепсический; - офтальмоплегический; - фагоплегический; - фоноларингоплегический   Обратить внимание на начало, срок, последовательность возникновения симптомов, их динамику - диплопия; - дисфагия; - дизартрия; - нарушение саливации; - нарушение дыхания. Выявить перенесенные болезни. Выявить данные, касающиеся фактора передачи: употребление больным консервированных продуктов, колбасы, копченой, соленой рыбы
	Провести курацию больного	Провести объективное обследование     1. Общий осмотр     2. Пищеварительная система     3. Нервная система   4. Сердечно- сосудистая система     5. Дыхательная система	Выраженность, динамика симптомов обусловлены тяжестью течения заболевания. Обратить внимание на - косоглазие; - птоз; - анизокорию; - нистагм; - хриплый голос, дизартрию. Обратить внимание на - слизистую оболочку полости рта; - боли в животе; - рвоту; - метеоризм; - запоры.   - двоение в глазах; - “сетка”, “туман” перед глазами; - мидриаз; - стробизм; - нарушение глотания; - нарушение речи.   - приглушенные тоны; - тахикардия; - расширение границ относительной тупости сердца; - систолический шум на верхушке.   - угнетение кашлевого рефлекса; - ограничение функции межреберных мышц; - нарушения ритма дыхания (апноэ); - учащение дыхания.
	Назначить лабораторные и дополнитель-ные исследования	1. Общий анализ крови   2. Общий анализ мочи 3. Серологическое исследование крови, рвотных масс, промывных вод желудка, испражнений. 4. КОС крови	Обратить внимание на - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; - увеличение СОЭ.   Наличие ботулотоксина.

 

Ситуационные задачи

Задача 1

В инфекционную больницу доставлен больной в тяжелом состоянии. Заболел внезапно: появилась боль в эпигастральной области, тяжесть в желудке, мышечная слабость. Температура нормальная. Через 5-6 часов присоединились умеренный птоз век, мидриаз, нистагм, стробизм, осиплость голоса. Со стороны внутренних органов: расширение границ сердца, глухость сердечных тонов, брадикардия. Из эпиданамнеза установлено, что 18 часов назад ел копченую колбасу, икру, маринованные грибы. Еще два человека, которые ели эти же продукты, находятся в больнице в тяжелом состоянии с подобными симптомами.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назовите возбудителя.

3. Какой иммунитет формируется после перенесенного заболевания?

4. Назовите основные синдромы заболевания.

5. План обследования.

6. С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику.

7. Какие осложнения следует ожидать?

8. План лечения.

 

Задача 2

В инфекционное отделение доставлен больной Г., 32 лет, через день после употребления маринованных грибов. Заболел внезапно: рвота, тошнота, понос. Позже на фоне исчезновения тошноты и рвоты появились жалобы на вздутие живота, запор, сухость во рту, «туман» перед глазами, двоение предметов, нарушение глотания. Объективно: сознание сохранено, температура нормальная, АД 160\100мм.рт.ст. Определяется приглушенность сердечных тонов, умеренная тахикардия. В легких изменений нет. ЧД 22 в мин. Имеет место птоз, анизокория, мидриаз, нистагм, осиплость голоса. Живот вздут, печень и селезенка не увеличены. Кал без патологических включений. В крови умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорено СОЭ.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назовите факторы передачи.

3. Длительность инкубационного периода.

4. Какие материалы необходимо собрать для специфической диагностики?

5. Назначить специфическую диагностику заболевания.

6. План лечения.

7. Мероприятия в очаге.

8. Профилактика.

 

Задача 3

В больницу машиной "скорой помощи" была доставлена больная Н., 22 лет. Общее состояние тяжелое, больная адинамична. Верхние веки опущены, больная не может без помощи рук открыть глаза. Кожа бледная, с цианотичным оттенком, тонус скелетных мышц снижен, тоны сердца приглушены, экстрасистолия, ЧСС 130 в мин, ЧД 40 в мин., дыхание поверхностное. Накануне употребляла в пищу консервированные огурцы. У других членов семьи наблюдается клиника пищевого отравления, расстройства зрения.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. План обследования

3. Лечение.

 

Задача 4

Больной К., 38 лет, госпитализирован в больницу с жалобами на головную боль, головокружение, общую слабость, "сетку", "туман" перед глазами, двоение предметов, ухудшение зрения. В дальнейшем появилось затрудненное глотание, сухость во рту. Накануне больной употреблял в пищу консервированные грибы. Объективно: птоз, мидриаз, анизокория, голос гнусавый, хриплый, речь невыразительная. При аускультации в легких выслушивается жесткое дыхание, ЧД 28 в мин. Тоны сердца приглушены, расширение границ относительной тупости сердца влево, ЧСС 95 в мин., АД 140/95 мм рт. ст.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. План обследования

3. Лечение.

 

Задача 5

Больная К., 42 лет, через 10 часов после употребления в пищу маринованных грибов ощутила тяжесть в эпигастрии, тошноту, “сетку” перед глазами, двоение предметов. Отмечается осиплость голоса, сухость во рту.

1. Обосновать диагноз.

2. Тактика в отношении больного.

3. Чем подтвердить диагноз.

Эталоны ответов:

Задача 1

1. Пищевой ботулизм, офтальмоплегический и фоноларингоплегический синдромы, тяжелой степени.

2. Clostridium botulinum.

3. Типоспецифический, антитоксический и антибактериальный иммунитет.

4. Офтальмоплегический, фагоплегический, фоноларингоплегический.

5. Клинический анализ крови и мочи. Биологическая проба (реакция нейтрализации на белых мышах). Бактериологическое исследование рвотных масс, промывных вод, остатков пищи, кала. Биохимический анализ крови.

6. С отравлением метиловым спиртом, беладонной, грибами, солями цинка, свинца, меди.

7. Аспирационная пневмония, миокардит, миозит.

8. Промывание желудка и кишечника 5% содовым раствором с последующим введением энтеросорбента. Режим постельний. Диета №4. Противоботулинистическая сыворотка типов А, В, Е (4-6 поливалентных доз). Дезинтоксикационная терапия. Левомицетин. Антихолинестеразные препараты. Симптоматическая терапия.

Задача 2

1. Ботулизм, офтальмоплигический, фагоплигический, фонолярингоплигический синдромы, средней степени тяжести.

2. Маринованные грибы.

3. 24 часа.

4. Рвотные массы, промывные воды желудка, кровь, испражнения, остатки пищи (маринованные грибы).

5. Реакция нейтрализации на белых мышах для определения ботулотоксина. Бактериологическое исследование: посев исследуемого материала на бульон Хоттингера или среду Китта-Тароцци.

6.1. Тщательное промывания желудка и кишечника 5 % р-м гидрокарбоната натрия, после чего дают энтеросорбент (ентеродез 5г растворить в ½ стакана кипяченой воды).

6.2. До определения типа возбудителя вводят смесь сывороток (25000 МЕ): А и Е по 10000 МЕ и типа В по 5000 МЕ по методу Безредка 3 дозы в сутки.

6.3. Для влияния на вегетативные формы левомицетин (по 0,5 4 раза в сутки)

6.4. Дезинтоксикационная терапия: реополиглюкин, 5 % р-р глюкозы, солевые растворы в/в капельно.

6.5. При расстройствах дыхания перевести в реанимационное отделение и провести ИВЛ.

6.6. Для коррекции нарушений нервной системы – АТФ, витамины группы В.

7. Соблюдение санитарно-гигиенических требований к технологии приготовления консервированных продуктов. Их стерилизуют в автоклавах, т.к разрушение спор происходит только при температуре 120 ⁰С, бомбажные банки бракуют. Знание правил домашнего консервирования. Термическая обработка продуктов перед употреблением.

8. Лицам, которые вместе с больными употребляли подозрительные продукты, с профилактической целью вводят противоботулинические сыворотки типов А,В, Е(по 2000 МЕ типа А и Е, 1000 МЕ типа В). Медицинское наблюдение ведут в течение 12 суток. Остатки пищи, которые употреблялись, и подозрительные продукты подлежат бактериологическому исследованию.

Задача 3

1. Ботулизм, офтальмоплегический, миастенический синдром, тяжелое течение.

2. Клинический анализ крови, мочи. Идентификация ботулотоксина в крови больного (биопроба на белых мышах).

3. Промывание желудка и кишечника р-м соды. Противоботулинические сыворотки А, Е по 10 тыс. ЕД и В – 5 тыс. ЕД в/в с интервалом 12 часов. Дезинтоксикационная терапия, левомицетин 0,5 4 раза в сутки в течение 5 дней, оксигенотерапия (гипербарическая оксигенация), симптоматическая терапия.

Задача 4

1. Пищевой ботулизм, офтальмоплегический, фонолярингоплегический и фагоплегический синдромы, тяжелой степени.

2. Реакция нейтрализации на белых мышах (биологическая проба).

3. Промывание желудка, кишечника р-м соды. Противоботулинические сыворотки А, В, Е по 10 тыс. ЕД А и Е, 5 тыс. типа В в/в через 12 часов. Дезинтоксикационная терапия. Левомицетин (0,5 4 раза в сутки в течение 5 дней). Симптоматическая терапия. Оксигенотерапия.

 

Задача 5

1. Ботулизм, учитывая данные эпидемиологического анамнеза (употребление грибов домашнего приготовления), короткий инкубационный период, острое начало болезни, тяжесть в эпигастрии, тошнота, «сетка» перед глазами, осиплость голоса, сухость во рту.

2. Госпитализация в инфекционное отделение.

3. Биологическая проба (реакция нейтрализации с кровью больного). Бактериологическое исследование рвотных масс, промывных вод желудка и кишечника, остатков пищи.

Рекомендуемая литература

Основная:

• Возианова Ж.И. Инфекционные и паразитарные болезни. – К.: Здоров’я, 2001. - С. 433 - 457

• Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Лобзина Ю.В. - СПб: Фолиант, 2003. - 1040 с.

• Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. - Ростов н/Д.: Феникс, 2001. – 953 с.

Дополнительная:

• Гавришева Н.А., Антонова Т.В. Инфекционный процесс. Клинические и патофизиологические аспекты. - СПб.: Специальная литература, 1999. – 255 с.

• Клинико-лабораторная диагностика инфекционных болезней: Руководство для врачей. - СПб.: Фолиант, 2001. – 384 с.